（昆明醫(yī)科大學(xué)，云南昆明市，650500） 馮春麗 周建于 段文越 黎華麗

（武警云南總隊(duì)醫(yī)院，云南昆明市，650111） 趙燕香

男性泌尿生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤是前列腺癌，占全球癌癥發(fā)病第5位。前列腺癌重要的腫瘤標(biāo)記物是PSA，作為單一檢測指標(biāo)，與直腸指診、TRUS（經(jīng)直腸超聲）比較，具有更高的前列腺癌陽性診斷預(yù)測率[1]。新輔助內(nèi)分泌治療可將部分高?；蚓植客砥诓豢墒中g(shù)患者轉(zhuǎn)化為可手術(shù)狀態(tài)，可降低前列腺癌患者的切緣陽性率，其總生存期與可手術(shù)者相當(dāng)，且療程6～8個月較3個月降低切緣陽性率更為顯著[2]。本文選取昆明市某三甲醫(yī)院2017-2018年的患者數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析，探索3個月的新輔助內(nèi)分泌治療對前列腺癌患者的獲益。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集到2017年至2018年該三甲醫(yī)院行根治術(shù)且具有完整數(shù)據(jù)的前列腺癌患者共89例，患者年齡54～81歲，所有患者術(shù)前均行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺12點(diǎn)系統(tǒng)穿刺確診前列腺癌，并獲得明確的Gleason評分。

1.2 分組

研究對象根據(jù)治療方法不同分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，在患者基線條件相似的情況下，納入實(shí)驗(yàn)組的具體標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)前均行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺12點(diǎn)系統(tǒng)穿刺確診前列腺癌，并獲得明確的Gleason評分；（2）采取了3個月新輔助的治療方案，具體治療方案均為CAB，即最大雄激素阻斷治療；（3）有具體的新輔助內(nèi)分泌治療前后的PSA數(shù)據(jù)。實(shí)驗(yàn)組Gleason評分7分的14例，8分的2例，9分的6例。新輔助內(nèi)分泌治療前列腺特異性抗原（PSA）13.53～100ng/ml，平均 35.92ng/ml。MRI等影像學(xué)檢查及產(chǎn)次病檢結(jié)果報告：新輔助內(nèi)分泌治療前3例侵犯膀胱頸，7例侵犯精囊，2例侵犯尿道殘端。經(jīng)MRI等影像學(xué)檢查及穿刺病檢結(jié)果嚴(yán)格評估，T1期（影像學(xué)未捫及，穿刺證實(shí)腫瘤）有5例，T2期（腫瘤在前列腺內(nèi)）有8例，T3期（腫瘤侵犯到前列腺包膜外或精囊）有5例，T4期（腫瘤侵犯到精囊外的其他相鄰組織結(jié)構(gòu)）有4例。術(shù)前骨掃描結(jié)果顯示無骨轉(zhuǎn)移患者有12例。根據(jù)臨床分析得到有4例局限性的前列腺癌患者（T1-2N0M0），有7例局部晚期的前列腺癌患者（T3-4N0M0），有11例晚期的前列腺癌患者（M+）。實(shí)驗(yàn)組的22例患者均獲隨訪，12例患者術(shù)后3個月內(nèi)晝夜控尿良好，10例患者術(shù)后3個月反饋尿控不好，運(yùn)動漏尿，其中1例有輕微尿痛。

納入對照組的具體標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)前均行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)前列腺12點(diǎn)系統(tǒng)穿刺確診前列腺癌，并獲得明確的Gleason評分；（2）未采取新輔助治療；（3）有具體的根治術(shù)前后的PSA數(shù)據(jù)。對照組Gleason評分7分的12例，8分的10例，9分的18例。術(shù)前前列腺特異性抗原（PSA）10.72～100ng/ml，平均35.65ng/ml。根據(jù)臨床分析得到有8例局限性的前列腺癌患者（T1-2N0M0），有13例局部晚期的前列腺癌患者（T3-4N0M0），有19例晚期的前列腺癌患者（M+）。

對照組的40例患者均獲隨訪，37例患者術(shù)后三個月內(nèi)晝夜控尿良好，3例患者術(shù)后3個月反饋尿控不滿意，運(yùn)動漏尿。

1.3 材料

醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑，商品名：諾雷得，活性成分：醋酸戈舍瑞林，每支含醋酸戈舍瑞林（相當(dāng)于3.6ml戈舍瑞林），每28d注射一次。

比卡魯胺片，商品名：康士得，活性成分：比卡魯胺，每片含比卡魯胺50毫克。每天一片。

1.4 治療方法

1.4.1 新輔助內(nèi)分泌治療

22例患者均行三個月的新輔助內(nèi)分泌治療（最大限度雄激素阻斷治療），具體治療方案：抗雄激素藥物比卡魯胺50mg，口服，每日一次，聯(lián)合LHRH（促黃體激素釋放激素）類似物戈舍瑞林3.6mg，腹前壁皮下注射，每28d一次。

1.4.2 前列腺癌根治術(shù)治療

新輔助內(nèi)分泌治療后，行前列腺癌根治術(shù)，根治術(shù)后慣例送病理科做組織檢查以判斷是否切緣陽性。臨床局限性前列腺癌最有效的治療方法之一是前列腺癌根治性切除術(shù)。并且手術(shù)標(biāo)本病例的檢測能指導(dǎo)更加精確的病例分期。與觀察等待相比，根治性前列腺切除術(shù)能顯著減少局部進(jìn)展和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高腫瘤特性性生存率和總體生存率。對于身體狀況良好，沒有明顯的手術(shù)禁忌并且預(yù)期壽命不短于10年的患者，可以考慮行根治術(shù)治療。

1.5 研究終點(diǎn)

主要終點(diǎn)：組間切緣陽性的比較、術(shù)后PSA值的比較，不同時段PSA值的比較；次要終點(diǎn)：分期后切緣陽性的比較。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，實(shí)驗(yàn)組和對照組比較采用卡方和t檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)分析方法進(jìn)行分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 患者一般情況比較

實(shí)驗(yàn)組與對照組的年齡，PSA兩項(xiàng)指標(biāo)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

以上采用t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，年齡和診斷PSA在兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＞0.05)。

3.2 切緣陽性、各個時段PSA及術(shù)后3個月PSA的比較

實(shí)驗(yàn)組與對照組的切緣陽性表現(xiàn)出明顯的差異（P＜0.05），實(shí)驗(yàn)組與對照組術(shù)后三個月的PSA值表現(xiàn)出顯著的差異（P＜0.05）。見表2。實(shí)驗(yàn)組新輔助內(nèi)分泌治療前，新輔助內(nèi)分泌治療后，手術(shù)后的PSA值有顯著變化（P＜0.05），見表3。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組基線特征

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組切緣陽性及術(shù)后三個月PSA的比較

表3 實(shí)驗(yàn)組新輔助內(nèi)分泌治療前，新輔助內(nèi)分泌治療后，手術(shù)后的PSA值比較

以上采用卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示，切緣是否陽性在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（P＜0.05），術(shù)后三個月的PSA值在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

以上采用配對t檢驗(yàn)結(jié)果顯示，不同時間點(diǎn)間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3 分期以后的切緣陽性率比較

實(shí)驗(yàn)組的22例病例均行前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理標(biāo)本發(fā)現(xiàn)有12例切緣陽性，總體切緣陽性率為54.54%。4例局限期的患者有1例切緣陽性，局限期切緣陽性率為25%；7例局晚期的患者有4例切緣陽性，局晚期患者切緣陽性率為57.14%；11例晚期的患者有7例切緣陽性，晚期患者切緣陽性率為63.64%。

2017年-2018年在該三甲醫(yī)院行前列腺癌根治術(shù)的89例患者當(dāng)中有54例患者有切緣陽性，總體切緣陽性率為60.67%；42例局限期患者中有23例切緣陽性，切緣陽性率為54.76%；21例局晚期患者當(dāng)中有10例切緣陽性，切緣陽性率為47.62%；26例晚期患者中有21例切緣陽性，切緣陽性率為80.77%。（如圖1所示）

圖1 實(shí)驗(yàn)組及所有患者的切緣陽性率對比

4 討論

近幾年許多研究表明，采取新輔助內(nèi)分泌治療不僅可使前列腺體積減小，臨床分期降低，切緣情況獲得改善，使不少患者獲得手術(shù)治愈的機(jī)會。雖然新輔助內(nèi)分泌治療已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，但由于缺乏明確的證據(jù)證明新輔助內(nèi)分泌治療對前列腺癌患者的存活有益，在臨床上仍存在爭議。

本研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組與對照組術(shù)后三個月的PSA值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析其原因可能是實(shí)驗(yàn)組在術(shù)前對患者進(jìn)行了新輔助治療縮小病灶利于手術(shù)的進(jìn)行，新輔助治療對患者術(shù)后PSA的控制獲益更大。這與米悅[3]等和高強(qiáng)等[4]研究結(jié)果相符，在新輔助內(nèi)分泌治療后能夠降低前列腺的體積，能夠降低PSA的數(shù)值。但對于患者的最終生存獲益仍需要前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步闡明。

實(shí)驗(yàn)組中新輔助內(nèi)分泌治療前后的PSA值變化是有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的，對于不能進(jìn)行手術(shù)的患者而言能夠降低PSA的數(shù)值，患者的病情就可能得到緩解；同時伍宏亮等[5]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)不能手術(shù)治療的患者通過新輔助內(nèi)分泌治療縮小病灶后，為以往觀念上不能進(jìn)行手術(shù)的病人創(chuàng)造了手術(shù)的機(jī)會，增加患者的獲益。

通過實(shí)驗(yàn)組與對照組的比較發(fā)現(xiàn)，三個月新輔助內(nèi)分泌治療對患者術(shù)后切緣陽性有所改善。用了三個月新輔助內(nèi)分泌治療的局限期患者比未用新輔助治療的患者切緣陽性率顯著降低；降低了32.89%；對于晚期患者也有明顯的改善，切緣陽性率降低了16.36%；對于所有分期的患者總體的切緣陽性率是有降低的，降低了6.65%。三個月的新輔助內(nèi)分泌治療且行根治術(shù)的治療方案無論對于局限期、局晚期還是晚期的患者切緣陽性均有獲益。對于局限期的患者尤為明顯。這與齊浩[6]的臨床研究結(jié)果相符，而劉緒忠等[7]的臨床研究結(jié)果不符，其原因可能是劉緒忠等人的研究對象均為臨床T4期前列腺癌的患者，而本研究針對的是所有臨床分期的患者，同時切緣陽性率還與手術(shù)實(shí)施者的操作水平有著密不可分的關(guān)系，并且本研究結(jié)果顯示對于局限期的患者行三個月的新輔助內(nèi)分泌治療對于切緣陽性有明顯獲益。