中文版干擾治療計劃與危重患者規(guī)范性身體約束評分量表在身體約束中的效果研究

劉超 劉紅旭 崔淑節(jié)

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科CCU，北京 100010)

為確?；颊甙踩⒈ＷC治療順利進(jìn)行及預(yù)防非計劃性拔管，身體約束在國內(nèi)外重癥監(jiān)護(hù)病房被普遍應(yīng)用[1-2]。身體約束的有效性缺乏臨床科學(xué)研究，但與其相關(guān)的不良影響(生理、心理、社會、法律、倫理等方面)的證據(jù)卻在不斷增加，護(hù)理人員在實施身體約束的過程中也存在著倫理道德困境，因此，身體約束的縮減行動已逐漸被國內(nèi)外醫(yī)護(hù)人員重視[3-4]。我國目前尚未出臺重癥監(jiān)護(hù)病房與身體約束相關(guān)的指南或規(guī)范，但一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗，制定相應(yīng)評估方法，實施身體約束縮減行動的干預(yù)策略。目前國內(nèi)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用中文版干擾治療計劃(Treatment interference protocol,TIP)[5]及危重患者規(guī)范性身體約束評分量表[6]等方法進(jìn)行身體約束評估，以達(dá)到縮減身體約束的目的。中文版TIP是江智霞[5]等研究者通過對英文版TIP進(jìn)行翻譯、回譯和文化調(diào)試，其內(nèi)容效度指數(shù)為0.97、評定者間信度Kappa值為0.90；危重患者規(guī)范性身體約束評分量表由余明迪等研究者研制，其Cronbach′s α系數(shù)為0.89、評定者間信度Kappa值為0.95，兩種評估方法均具有良好的信效度。本研究選取這兩種評估方法對危重癥患者進(jìn)行身體約束，評估其臨床效果，為危重癥患者身體約束提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年1月-2019年6月收入重癥監(jiān)護(hù)病房的患者為研究對象，按入院時間分為常規(guī)評估組(簡稱常規(guī)組)、使用中文版TIP評估組(簡稱TIP組)及使用危重患者規(guī)范性身體約束評分量表評估組(簡稱量表組)實施身體約束。為便于組間數(shù)據(jù)比較，根據(jù)臨床工作經(jīng)驗、專家意見、查閱相關(guān)文獻(xiàn)[7]及江智霞[5]、余明迪等[6]研究結(jié)果，3組患者采用一致的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥18歲；患者或其家屬對身體約束知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：本人或家屬拒絕使用任何約束；存在皮膚或四肢嚴(yán)重?fù)p傷無法約束者；深昏迷及肌力為Ⅱ級以下者。將2018年1-6月收治的患者設(shè)為常規(guī)組，該期患者共324例，其中深昏迷及肌力為Ⅱ級以下者14例，最后入組297例。將2018年7-12月收治的患者設(shè)為TIP組，該期患者共338例，其中深昏迷及肌力為Ⅱ級以下者17例，最后入組306例。將2019年1-6月收治的患者設(shè)為量表組，該期患者共341例，其中深昏迷及肌力為Ⅱ級以下者16例，最后入組298例。本研究中3組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評分、疾病構(gòu)成、機(jī)械通氣時間及入住監(jiān)護(hù)病房時間等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較 例(%)

1.2方法

1.2.1常規(guī)組評估方法 醫(yī)護(hù)人員采用基于經(jīng)驗性評估的常規(guī)約束流程，從自身專業(yè)角度出發(fā)，依靠臨床經(jīng)驗和相關(guān)知識，綜合考慮患者臨床表現(xiàn)和各種環(huán)境因素后，獲得患者或其家屬知情同意后使用約束,對認(rèn)為需要實施約束的患者進(jìn)行身體約束。約束時，使用棉墊包裹腳踝或手腕，約束帶在棉墊外打雙套結(jié)，松緊度以能伸入 1～2 指為宜[8]。填寫身體約束記錄表，記錄身體約束評估結(jié)果、約束帶類型、約束部位、約束部位皮膚情況、約束部位活動度、有無并發(fā)癥、約束開始及停止時間等，每2 h動態(tài)觀察/評估約束部位皮膚情況；每4 h評估1次確定是否繼續(xù)約束。

1.2.2TIP組評估方法 采用中文版 TIP實施身體約束評估。中文版 TIP根據(jù)植入性管道和治療設(shè)備移除后對患者造成傷害的嚴(yán)重程度分為3個等級：一級指標(biāo)4個(包括疾病或治療引起的意識喪失、疾病或治療引起的肌無力、清醒且配合、有醫(yī)務(wù)人員或其他重要人員持續(xù)不間斷監(jiān)護(hù))。二級指標(biāo)10個，是指移除后不會對患者造成生命威脅但會有一定傷害的管道或治療設(shè)備(包括外周靜脈置管、鼻飼管、尿管、心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線、氧氣面罩/導(dǎo)管、單純引流、單一敷料、脈搏血氧儀、VSD引流管、直腸造瘺袋/肛管)。三級指標(biāo)14個，是指威脅生命的設(shè)備或治療(包括顱內(nèi)壓監(jiān)測儀/腦室引流管、胸腔導(dǎo)管、T管、動脈置管、氣管插管/切開導(dǎo)管、機(jī)械通氣、中心靜脈置管、主動脈球囊反搏、肺動脈導(dǎo)管、臨時起搏器、三腔兩囊管、恥骨上導(dǎo)尿管、靜脈滴注血管活性藥物、經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺管)。在TIP評估中患者如果存在一級指標(biāo)則不進(jìn)行約束；患者存在二級指標(biāo)，而無一級指標(biāo)存在時，應(yīng)先使用約束替代措施(包括妥善固定導(dǎo)管、加強與患者溝通交流、增加家屬訪視頻率及提供舒適護(hù)理措施等)，當(dāng)約束替代措施無效時才使用身體約束；患者存在三級指標(biāo)而一級指標(biāo)不存在時，使用身體約束。身體約束具體方法見常規(guī)組。

1.2.3量表組評估方法 采用危重患者規(guī)范性身體約束評分量表實施身體約束評估。評分量表由3個維度8個評估條目組成(包括鎮(zhèn)靜-躁動程度、溝通理解能力、疼痛、攻擊行為、活動能力、藥物數(shù)量、管道高危程度、管道數(shù)量)，每個條目賦值0～3分，量表總分為0～24分。對患者進(jìn)行評估后，將各個分值相加并計算總分，總分<14分，不予約束；14～19分，首先考慮約束替代措施，無效后使用身體約束；得分>19分，使用約束工具約束并加強監(jiān)護(hù)。身體約束具體方法與常規(guī)組相同。

1.3觀察指標(biāo) 記錄3組患者約束使用率、約束時長、非計劃拔管率及約束并發(fā)癥發(fā)生率。記錄TIP組及量表組每次評估所需時間，通過調(diào)查問卷形式調(diào)查醫(yī)護(hù)人員對兩種評估方式的滿意度評分(包括評估條目內(nèi)容、臨床操作流程、評估可重復(fù)性)，其中評估條目內(nèi)容40分、臨床操作流程40分、評估可重復(fù)性20分，總分為100分。

2 結(jié)果

2.13組患者身體約束使用率、約束時間、非計劃拔管率及約束并發(fā)癥比較，見表2。

表2 3組患者身體約束使用率、約束時間、非計劃拔管率及約束并發(fā)癥比較 例(%)

2.2TIP組及量表組評估時間及滿意度評分比較 見表3。

表3 TIP組及量表組評估時間及滿意度評分比較

3 討論

3.1使用中文版TIP及危重患者規(guī)范性身體約束評分量表能減少約束使用 為保證患者安全、提高治療依從性，身體約束廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房。但近幾年國外相關(guān)研究[9-10]表明，身體約束對降低不良事件發(fā)生的作用不大，反而對患者產(chǎn)生生理、心理方面的消極影響，增加患者的病死率和住院費用。因此目前提倡盡量不使用身體約束，將身體約束的規(guī)范使用納入到優(yōu)質(zhì)護(hù)理的評價中，使身體約束更加合理化，提高護(hù)理質(zhì)量[11-12]。在重癥監(jiān)護(hù)病房患者身體約束縮減行動的臨床工作中，身體約束評估顯得尤為重要。近些年，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸取國外經(jīng)驗制定了中文版干擾治療計劃及危重患者規(guī)范性身體約束評分量表應(yīng)用于危重癥患者身體約束評估，取得較好效果，身體約束率及約束時間明顯降低。本研究結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果類似[13-14]，與常規(guī)組相比，TIP組及量表組均能有效降低身體約束使用率及約束時間，且不增加非預(yù)期拔管率，進(jìn)一步證實中文版TIP及危重患者規(guī)范性身體約束評分量表在臨床使用有效性，可以考慮在臨床上推廣應(yīng)用。

3.2中文版TIP與危重患者規(guī)范性身體約束評分量表評估方法比較結(jié)果 目前，國內(nèi)應(yīng)用于危重癥患者身體約束評估方法較少，評估方法之間對比研究更幾乎沒有。本研究中就中文版TIP與危重患者規(guī)范性身體約束評分量表兩種評估方法對比結(jié)果顯示，TIP組患者身體約束率及約束時間明顯低于量表組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析原因，在TIP評估等級1中第4條目為“有醫(yī)務(wù)人員或其他重要人員持續(xù)不間斷監(jiān)護(hù)”，將醫(yī)護(hù)人員及其他監(jiān)護(hù)人員作用納入評估系統(tǒng)中。在醫(yī)護(hù)人員或監(jiān)護(hù)人員充足時間段，可以根據(jù)患者實際情況，在加強監(jiān)護(hù)條件下適當(dāng)放寬約束標(biāo)準(zhǔn)，減少約束使用率、縮短約束時間，而危重患者規(guī)范性身體約束評分量表中醫(yī)護(hù)人員及監(jiān)護(hù)人員作用未得到有效的體現(xiàn)。并且對于一些危重患者規(guī)范性身體約束評分量表評估結(jié)果與臨床工作中有一定差異。社會老齡化加劇，高齡、老年癡呆、腦血管疾病后遺癥、長期臥床患者增加，這類患者進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣，量表評估條目中經(jīng)常為鎮(zhèn)靜-躁動評分(2～3)、溝通理解能力(3分)、疼痛(3分，手術(shù)、氣管插管、吸痰操作等導(dǎo)致)、攻擊行為(0～2)、活動能力(3分)、藥物數(shù)量(3分，泵入血管活性藥物、降糖、抗心律失常藥物等藥物)、管道高危程度(3分，氣管插管等)、管道數(shù)目(3分，尿管、胃管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管、引流管等)，在評分中總數(shù)最低為20分，根據(jù)評估結(jié)果需進(jìn)行身體約束。但實際臨床工作中，該類患者長期臥床，或者關(guān)節(jié)僵硬，或者肌肉萎縮，或者肢體癱瘓，肢體不能自主活動或活動范圍小，對護(hù)理及管路安全危險性小，并不需要進(jìn)行身體約束，與評估結(jié)果存在矛盾[15]。還有其他患者也存在類似問題，比如頸髓損傷、神經(jīng)肌肉接頭病變的患者。

在臨床工作中，兩種評估方法在評估表設(shè)計、信效度檢驗過程中病例入選標(biāo)準(zhǔn)基本一樣，但排除標(biāo)準(zhǔn)差異較大。在危重患者規(guī)范性身體約束評分量表研制中將深昏迷及肌力為Ⅱ級以下的這類患者排除入組，而TIP中基本涵蓋了所有患者。在兩組患者入組病例數(shù)也能顯示這一點。TIP組、量表組在6個月的研究期間入住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者總數(shù)基本一樣，分別為338人和341人，但兩組患者入組率相差較明顯，TIP組可以入組人數(shù)為323人，為95.6%(323/338)，而量表組為87.4%(298/341)。并且對于TIP評估而言，深昏迷及肌力為Ⅱ級以下的該類患者存在等級1指標(biāo)，均不需使用身體約束。因此，在實際臨床計算患者約束使用率時TIP組分子減小、分母增大，所得結(jié)果身體約束使用率會進(jìn)一步下降，兩者差異將更顯著。

3.3中文版TIP評估方法臨床應(yīng)用簡便 TIP組與量表組評估時間對比顯示，TIP組明顯低于量表組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因：為TIP評估條件簡單明了，能根據(jù)患者意識、肌力、配合情況及監(jiān)護(hù)情況迅速進(jìn)行評估判斷；而危重患者規(guī)范性身體約束評分量表評估條目較多，尤其是疼痛、攻擊行為需根據(jù)疼痛評分(Critical care pain obsen vation tool，CPOT)[16]及Broset攻擊行為量表[17]進(jìn)行評估，需要耗費較多評估時間。以評估內(nèi)容、操作流程及結(jié)果可重復(fù)性，醫(yī)護(hù)人員對兩種評估方法滿意度比較，TIP組明顯高于量表組。根據(jù)研究結(jié)果顯示，實際臨床工作中危重患者規(guī)范性身體約束評分量表不足主要有：(1)患者覆蓋率不全面。(2)條目較多、費時，且評估結(jié)果有時與臨床患者表現(xiàn)存在一定差異。(3)可重復(fù)性偏差：因評估條目多、主觀影響因素較多，評估結(jié)果可重復(fù)性不如TIP。

綜上所述，中文版TIP與危重患者規(guī)范性身體約束評分量表兩種評估方法均能有效降低危重癥患者身體約束率及約束時間。在臨床工作中，本研究結(jié)果顯示中文版TIP評估方法操作簡單、臨床效果更顯著，可進(jìn)行應(yīng)用推廣，但由于研究樣本小，在今后工作中需繼續(xù)探索。