白雅萍 林媛媛 金婷 陳媛

(廈門大學附屬心血管病醫(yī)院，福建 廈門 361004)

無陪護醫(yī)院管理是全面落實優(yōu)質(zhì)護理服務的體現(xiàn)，已成為研究熱點。原衛(wèi)生部提出要切實落實基礎護理職責，改善護理服務，扭轉(zhuǎn)由患者家屬或家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面[1]。Hoffman等[2]調(diào)查顯示,患者家屬或自聘護工不但面臨更高的經(jīng)濟脆弱性，還存在嚴重的情緒困擾和不健康行為，給患者及家屬帶來嚴重不良后果和負擔。近年來，國家、省衛(wèi)生相關部門提出積極探索建立“無陪護”病區(qū)試點，為患者提供全程、全面、連續(xù)、延續(xù)的護理服務，這為無陪護醫(yī)院的實施指明了方向[3-4]。無陪護醫(yī)院管理是指以取消患者自帶陪護為前提，或者根據(jù)患者的具體情況和需求留陪，但陪而不護，由護士和經(jīng)過規(guī)范化培訓的護理員取代家屬承擔患者住院期間安全、專業(yè)、全程的生活照護。研究[5-6]表明，“無陪護”能降低病房空氣細菌數(shù)，改善病區(qū)環(huán)境，減輕家屬照顧患者的壓力，從而促進患者康復，值得推廣。而目前我國無陪護醫(yī)院管理尚處于初級階段，研究主要集中在無陪護的橫斷面調(diào)查[7]，科室集中在重癥病房、新生兒科，針對全院實行無陪護管理的相關報道較少?！八幕辟|(zhì)控模式[8]對醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進具有促進作用，“六化”管理模式參考了“四化”質(zhì)控模式的基礎，指在醫(yī)院管理過程中，實施住院流程程序化、飲食供餐治療化、探視管理制度化、護理員培訓體系化、護士參與管理最大化、軟硬件配備齊全化。因此，我院以“六化”管理模式為基礎，在2年實踐過程中，逐步建立并完善了無陪護醫(yī)院管理，在降低醫(yī)院感染率、降低平均住院日方面都取得了一定成效，現(xiàn)將我院推動無陪護醫(yī)院管理進行總結并對相關工作提出思考。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性調(diào)查方法，收集2016年10月-2019年9月我院心血管病?？漆t(yī)院的所有住院感染患者病歷資料，選取無陪護實施前2016年10月-2017年9月作為第1階段共8 830例，實施時2017年10月-2018年9月作為第2階段共9 296例，實施后2018年10月-2019年9月作為第3階段共11 193例。納入標準：院內(nèi)感染患者；排除標準：院外發(fā)生的感染。除感染部位、是否泌尿道插管、是否使用激素外，3個階段的感染患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3個階段患者一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1組建專家小組，調(diào)查需求 醫(yī)院成立“無陪護醫(yī)院管理”專家小組，由各部門主任及相關專家組成。在學習、參觀、考察的基礎上，派小組成員入駐國內(nèi)外開展無陪護管理模式的醫(yī)院進行調(diào)研，確立無陪護醫(yī)院的構建。由合作企業(yè)安排醫(yī)療護理員對患者實施生活照護。臨床護士多次召開聽證會，廣泛收集患者和家屬關于無陪護項目的需求，預估可能出現(xiàn)的問題并給予應對措施，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。

1.2.2“六化”管理模式干預 無陪護醫(yī)院管理初期以重癥病房為試點科室，逐步覆蓋到普通病房。分別從住院流程、飲食供餐、探視管理、護理員培訓、護士參與管理、軟硬件配備方面進行梳理，由醫(yī)務部、護理部、保障部等多個部門聯(lián)動，采用“六化”管理模式干預，共同推進無陪護醫(yī)院開展。

1.2.2.1住院流程程序化 無陪護住院流程從患者入院、住院、出院各環(huán)節(jié)進行重塑。門診部、住院或病房收費處、病房護士、住院醫(yī)生的具體做法如下。(1)門診部：準備無陪護宣教手冊至各診室，門診患者如需住院，醫(yī)生在開具住院通知單前發(fā)放無陪護宣教手冊并進行無陪護宣教；住院處或病房收費處：為患者辦理入院手續(xù)并簽署《泰心康護陪護收費協(xié)議書》，辦理住院和陪護預交金手續(xù)。病房護士：患者簽署《住院須知(含無陪護管理規(guī)定)》，預留家屬電話，告知食堂訂餐、送餐時間及探視時間，提供患者或家屬需準備的生活日用品清單，指導家屬到“無陪護咨詢臺”旁，有住宿推薦信息供其選擇，介紹病區(qū)環(huán)境，指導更換患服，患者出院前一天進行出院宣教，通知家屬辦理出院手續(xù)需攜帶的物品及辦理時間。住院醫(yī)生：簽署知情同意書，告知患者是無陪護病房及無陪護管理規(guī)范，除特殊情況外，需在患者出院前一天開具“擬明日出院”醫(yī)囑與出院帶藥，出院前1 d與家屬交代出院注意事項。

1.2.2.2飲食供餐治療化 飲食情況是住院患者滿意度的重要組成部分之一。在我國，大多數(shù)醫(yī)院未能針對患者病情提供治療飲食，為了進一步提高患者滿意度，順利落實無陪護醫(yī)院管理，我院為患者提供治療飲食。其總體目標是保證患者能夠及時用餐、用餐安全滿意、得到規(guī)范的治療飲食。規(guī)范化治療飲食主要由醫(yī)務部、護理部和營養(yǎng)科共同負責。醫(yī)生根據(jù)患者病情開具飲食醫(yī)囑，營養(yǎng)師從信息系統(tǒng)查閱供餐明細，計算相應卡路里，將患者所需的飲食含量情況表發(fā)送給食堂，由食堂工作人員根據(jù)表格內(nèi)容進行配餐。在人員、餐車配置方面，每個病房安排1～2名配餐員，ICU、CCU和急診科各配1名配餐員，配餐員分別在07∶00、11∶00、17∶00開始送餐，在送餐前先到護士站領取患者飲食醫(yī)囑，送餐結束后及時收餐盒，同時做滿意度調(diào)查，并登記患者的飲食需求和喜好。在餐飲類別上，主要包括普通飲食和治療飲食，普通飲食提供A/B餐供選擇，內(nèi)含一葷半葷兩素+湯，每餐備足饅頭或米飯，保證患者有足夠的食物；治療飲食包括糖尿病飲食、低鹽低脂飲食、低嘌呤飲食及術后飲食等。

1.2.2.3探視管理制度化 為確保醫(yī)院正常的醫(yī)療秩序，給廣大患者營造安全、舒適的就醫(yī)環(huán)境，避免或最大程度地控制院內(nèi)感染發(fā)生，小組規(guī)范了全院探視制度。病區(qū)全面實行無陪護管理，統(tǒng)一病區(qū)探視時間為15∶00-20∶00，非探視時間謝絕家屬進入病區(qū)。每個病區(qū)入口設有門禁系統(tǒng)，需持有開通科室權限的工牌卡才能進入，同時設有安保人員，外來人員因特殊情況需進入病區(qū)，安保人員需同醫(yī)護人員確認后才能放行。

1.2.2.4醫(yī)療護理員培訓體系化 加強醫(yī)療護理員的培訓和管理是加快發(fā)展護理服務業(yè)、增加護理服務供給的關鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)《中華人民共和國職業(yè)分類大典(2015年版)》[9]，醫(yī)療護理員是醫(yī)療輔助服務人員之一，主要從事輔助護理等工作。醫(yī)療護理員經(jīng)培訓、考核合格后發(fā)放醫(yī)療護理員崗位培訓合格證書。在培訓考核方面，由合作企業(yè)和醫(yī)院共同對醫(yī)療護理員進行理論和操作技能考核培訓。在管理方面，參考護理人員層級管理體系，積極探索建立醫(yī)療護理員分級管理機制，拓寬職業(yè)發(fā)展路徑。

1.2.2.5護士參與管理最大化 護士在無陪護管理中主要起到主導的作用，通過協(xié)調(diào)各部門相關事宜，促進無陪護工作的持續(xù)質(zhì)量改進。在護理員培訓方面，由具有帶教資質(zhì)的護士對護理員進行培訓，提高其生活照護能力。在陪檢方面，護士負責落實護理員的交接制度，通過評估患者病情，指導護理員選擇合適的陪檢工具進行陪檢服務，如輪椅、平車等。在患者的安全管理上，護士指導護理員實行分片區(qū)管理，記錄片區(qū)內(nèi)高危患者的信息，共同加強巡視和監(jiān)督，確保患者安全。在質(zhì)量監(jiān)督方面，護理部每月對醫(yī)療護理員的工作質(zhì)量、護理員滿意度、陪檢情況等方面進行質(zhì)控，通過護士長反饋、全方位護士評價、患者滿意度評價等多方面，全方位評估醫(yī)療護理員的工作質(zhì)量，利用qq、微信群、電話、郵箱等方式收集各個科室對醫(yī)療護理員工作的建議，及時溝通解決存在的問題。

1.2.2.6軟硬件配備齊全化 為了無陪護工作地順利開展，我院引進泰心康護護理員團隊，餐飲公司，并設置休息區(qū)、家屬1次、2次等候區(qū)、病區(qū)會談室及視頻探視儀、智能呼叫系統(tǒng)等。針對手術/介入?yún)f(xié)談患者，家屬可在1次等候區(qū)等待，術中或術后如果醫(yī)生需要跟家屬溝通則通過呼叫系統(tǒng)進入2次等候區(qū)進行協(xié)談，協(xié)談室設有視頻設備，避免醫(yī)療糾紛。針對重癥監(jiān)護患者，采用視頻探視儀與家屬進行交流，家屬每日可通過視頻探視1次，每人設置5 min視頻時間，避免交叉感染。

1.3評價指標 比較3個階段住院患者感染發(fā)生情況、醫(yī)療糾紛發(fā)生情況、全院平均住院日變化情況。

2 結果

3個階段患者感染發(fā)生情況、醫(yī)療糾紛發(fā)生情況及平均住院時間比較 見表2。

表2 兩個階段患者感染、醫(yī)療糾紛發(fā)生情況及平均住院時間比較 例

3 討論

3.1無陪護醫(yī)院管理有助于降低醫(yī)院感染率和患者平均住院日 在降低感染率方面，與吳云等[10]的研究結果一致。從表1可以看出，感染部位主要以降低消化系統(tǒng)感染和全身感染為主，可能是由于無陪護管理，加強患者飲食管理，減少外賣或不良飲食引起的消化系統(tǒng)感染，同時減少病區(qū)人員走動，最大限度減少病原菌的帶入和滯留，從而預防和降低醫(yī)院感染的發(fā)生。激素使用的明顯降低可能是由于無陪護醫(yī)院對醫(yī)療技術及服務的要求更高，引進高層次醫(yī)學人才，手術技術嫻熟，患者術后并發(fā)癥降低，同時醫(yī)院還規(guī)范了激素類藥物的使用，從而降低了醫(yī)院感染率。在醫(yī)療糾紛發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學意義，可能是由于患者來自三級醫(yī)院，護理服務水平和護理服務質(zhì)量較高，因而在此方面未能體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢。在降低平均住院時間方面，與徐平等[11]的研究結果一致。可能是由于專業(yè)照護人員能及早發(fā)現(xiàn)問題并解決，有利于患者的康復，避免家屬或陪護人員缺乏專業(yè)知識和護理方法給患者造成痛苦。這也提示在未來研究中，培養(yǎng)專業(yè)照護人員掌握?？萍膊±碚撝R和操作技能，具備疾病風險預見和應急處理能力至關重要。

3.2無陪護醫(yī)院管理的實施難點 調(diào)查結果[7]顯示，大部分醫(yī)護人員和患者支持無陪護護理服務，是落實優(yōu)質(zhì)護理服務的重要舉措，其中開展無陪護護理服務的主要制約因素有家屬不理解、不配合及護士人力不足等。一方面，傳統(tǒng)觀念中一人生病，全家都要到醫(yī)院看望，而家屬過多會影響正常醫(yī)療秩序，也容易引起交叉感染發(fā)生。因此，實施無陪護管理的關鍵是要轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)觀念，醫(yī)院可以采用發(fā)放無陪護宣傳手冊、舉辦公益講座等方式，加強家屬對無陪護觀念的理解。另一方面，針對護士人力不足的問題，醫(yī)院可以引進經(jīng)過規(guī)范化培訓的醫(yī)療護理員，讓他們從事輔助護理工作，不僅可以解決護士人力不足的現(xiàn)狀，而且可以讓護士充分發(fā)揮專業(yè)特長，有更多的時間護理患者，提高整體護理服務質(zhì)量。然而，目前政府尚未有專項財政補助用于無陪護支出，建議醫(yī)療衛(wèi)生相關部門增加對無陪護項目的財政投入，將其納入醫(yī)保報銷范圍。同時，在醫(yī)療護理員的培訓管理方面，建議采用案例教學法、床邊教學法等多種現(xiàn)代化教學方式，理論結合實際，進一步規(guī)范醫(yī)療護理員的管理。

3.3無陪護醫(yī)院管理的未來展望 隨著人民生活水平的不斷提高，患者及家屬對醫(yī)院的期望值加大，因此創(chuàng)新護理服務方式是順應時代潮流，提升護理服務質(zhì)量的必然。Jennings N等[12]也指出，護理服務壓力的增加導致了服務創(chuàng)新方式的采用。因此，要全面落實無陪護醫(yī)院管理，對醫(yī)務人員提出了更高要求，要求醫(yī)務人員更有責任心和擔當，為給患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務，護理人員需要更加耐心、細心。住院期間除了提供生活照護和醫(yī)療服務，還要盡可能滿足親情化、人性化的需求?？傊嫱菩嗅t(yī)院無陪護管理需循序漸進，不可操之過急，在文化觀念與基礎護理上給予正確指引和正強化激勵，切實提高醫(yī)院整體護理服務質(zhì)量，從被動服務轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃臃?，從主動服務上升為感動服務?/p>

綜上所述，“六化”管理模式在無陪護醫(yī)院管理中的應用有助于降低醫(yī)院感染率和患者平均住院時間，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、全程的護理服務。特別是在新冠肺炎疫情防控中，減少陪護甚至無陪護在醫(yī)院感染防控中發(fā)揮重大作用，因此，無陪護是未來高水平醫(yī)院建設的發(fā)展必然趨勢，值得進一步探索和推廣。