高瑩

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛是影響產(chǎn)婦術(shù)后早期恢復(fù)的重要因素，完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛管理尤為重要[1]。硬膜外鎮(zhèn)痛通過低濃度局麻藥能夠引起交感神經(jīng)阻滯，從而發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果。氫嗎啡酮作為新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，具有與嗎啡不同的化學(xué)結(jié)構(gòu)，擁有著5～10倍嗎啡的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度，在剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外注射氫嗎啡酮有著確切的鎮(zhèn)痛效果，但單次注射鎮(zhèn)痛效應(yīng)維持時(shí)間具有劑量依賴性，盡管增大劑量能夠有效延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，但隨之也會增加術(shù)后瘙癢等不良反應(yīng)[2-3]。右美托咪定是一種α2腎上腺受體激動劑，可抑制交感神經(jīng)活動，硬膜外注射能夠增強(qiáng)局麻藥的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[4]。本研究擬觀察右美托咪定聯(lián)合氫嗎啡酮硬膜外注射對剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月-2020年8月在本院行擇期剖宮產(chǎn)的100例孕婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎妊娠；（2）足月；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）屬于Ⅰ～Ⅱ級；（4）無鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝腎功能不全；（2）有嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥；（3）有藥物濫用或依賴史；（4）有慢性疼痛病史；（5）伴嚴(yán)重精神疾病；（6）對本研究用藥過敏。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表簡單隨機(jī)分組為對照組（n=50）和觀察組（n=50），兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。本研究通過倫理審查，孕婦及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

產(chǎn)婦入室后，常規(guī)吸氧，監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）和脈搏血氧飽和度（SpO2），建立外周靜脈通路，予以復(fù)方乳酸鈉10 ml/（kg·h）輸注。取左側(cè)臥位，于L3～4椎間隙進(jìn)行垂直正中穿刺，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113463，規(guī)格：10 ml∶75 mg）15 mg，拔除腰麻針，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，將導(dǎo)管固定后，讓產(chǎn)婦平臥并將使手術(shù)床左傾15°～30°。麻醉平面調(diào)整在 T6～8水平，根據(jù)手術(shù)情況追加1.5%利多卡因（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021071）4～6 ml，并通過調(diào)整輸液速度或使用血管活性藥物來維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

術(shù)后鎮(zhèn)痛：胎兒娩出后，觀察組依次予以右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110085）1 μg/kg、氫嗎啡酮（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20120100）0.4 mg硬膜外注射；對照組依次予以生理鹽水（與右美托咪定等體積）、氫嗎啡酮0.4 mg硬膜外注射。兩組術(shù)后均使用PCIA予以補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛配方為布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143106）0.15 mg/kg+格拉司瓊（太極集團(tuán)四川太極制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030161）9 mg，均采用生理鹽水稀釋到100 ml，背景劑量2 ml/次，PCA劑量為1 ml/次，鎮(zhèn)痛持續(xù)至術(shù)后48 h，維持疼痛視覺模擬（VAS）評分≤3分。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）Ramsay鎮(zhèn)靜評分：記錄兩組術(shù)后4、8、16、24、48 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分，煩躁不安1分，安靜合作2分，嗜睡但能夠聽從命令3分，睡眠狀態(tài)但可喚醒4分，對呼喚反應(yīng)遲鈍5分，深睡狀態(tài)、喚之不醒6分。（2）鎮(zhèn)痛情況：記錄兩組首次使用PCIA時(shí)間、PCIA給藥總量及鎮(zhèn)痛滿意度評分[不滿意1分，一般2分，滿意3分，很滿意4分]。（3）觀察統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)（寒戰(zhàn)、嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析軟件采用SPSS 22.0。計(jì)量資料（年齡、Ramsay鎮(zhèn)靜評分等）均服從正態(tài)分布，以（±s）表示，行t檢驗(yàn)（組間對比），對重復(fù)測量數(shù)據(jù)（Ramsay鎮(zhèn)靜評分）采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

相比對照組，觀察組術(shù)后4 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分較高，其他時(shí)間點(diǎn)的Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較[分，（±s）]

表2 兩組Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較[分，（±s）]

注：F組別=20.314，P組別=0.000；F時(shí)點(diǎn)=50.214，P時(shí)點(diǎn)=0.000；F交互=36.774，P交互=0.000。

組別 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后16 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h觀察組（n=50） 3.58±0.52 2.94±0.51 2.61±0.53 2.51±0.36 2.57±0.51對照組（n=50） 3.21±0.47 3.12±0.59 2.71±0.65 2.64±0.51 2.62±0.65 t值 3.733 1.632 0.843 1.473 0.428 P值 0.000 0.106 0.401 0.144 0.670

2.2 兩組鎮(zhèn)痛情況比較

相比對照組，觀察組首次使用PCIA時(shí)間晚，PCIA給藥總量少，鎮(zhèn)痛滿意度評分高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組鎮(zhèn)痛情況比較（±s）

表3 兩組鎮(zhèn)痛情況比較（±s）

鎮(zhèn)痛滿意度評分（分）觀察組（n=50） 16.78±5.12 32.68±6.67 3.56±0.51對照組（n=50） 14.25±4.23 39.87±6.12 3.31±0.42 t值 2.694 5.616 2.677 P值 0.009 0.000 0.009組別 首次使用PCIA時(shí)間（h）PCIA給藥總量（ml）

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

相比對照組，觀察組術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率均明顯低（P＜0.05），兩組寒戰(zhàn)、嗜睡發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛極不利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)，可引起一系列不良反應(yīng)[5]。特別是術(shù)后早期宮縮痛是誘發(fā)慢性疼痛的危險(xiǎn)因素，如果未能及時(shí)有效處理可能引起術(shù)后長期的慢性疼痛[6]。氫嗎啡酮是一種半合成μ阿片受體激動劑，在剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中效果確切。研究發(fā)現(xiàn)，氫嗎啡酮經(jīng)硬膜外注射后，由硬脊膜抵達(dá)腦脊液或者被椎管內(nèi)靜脈叢吸收進(jìn)入體循環(huán)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[7]。文獻(xiàn)[8]報(bào)道，0.2～0.5 mg氫嗎啡酮硬膜外注射應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。還有研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)后氫嗎啡酮0.6 mg硬膜外注射后，首次進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的時(shí)間為13 h[9]。本研究顯示，對照組硬膜外予以氫嗎啡酮0.4 mg給藥后，首次使用PCIA時(shí)間為（14.25±4.23）h，與以上報(bào)道結(jié)果接近。

右美托咪定是一種α2腎上腺受體激動劑，可同時(shí)對中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生作用，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，且對呼吸基本無不良影響，可應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉[10]。本研究顯示，相比對照組，觀察組術(shù)后4 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分較高，可見右美托咪定能夠發(fā)揮較好的術(shù)后鎮(zhèn)靜作用。本研究顯示，相比對照組，觀察組首次使用PCIA時(shí)間晚，PCIA給藥總量少，鎮(zhèn)痛滿意度評分高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示右美托咪定聯(lián)合氫嗎啡酮硬膜外注射能夠提高剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。分析原因可能在于：首先，右美托咪定穿透硬脊膜彌散進(jìn)入腦脊液，并與脊髓后角的α2腎上腺素能受體進(jìn)行結(jié)合，抑制P物質(zhì)等感覺神經(jīng)遞質(zhì)釋放，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用并對阿片類藥物的鎮(zhèn)痛產(chǎn)生增強(qiáng)效應(yīng)；其次，右美托咪定有著較高脂溶性，可被硬膜外的脂肪組織所吸收而進(jìn)入血液，并對腦干的α2腎上腺素能受體產(chǎn)生作用，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，與此同時(shí)引起機(jī)體對疼痛刺激的興奮性降低；再次，右美托咪定還能夠通過作用于血管的α2腎上腺素能受體，促進(jìn)局部血管出現(xiàn)收縮，進(jìn)而減慢藥物吸收速度，延長藥物作用時(shí)間[11-12]。胡冬華等[13]研究也顯示，右美托咪定聯(lián)合氫嗎啡酮能夠增強(qiáng)剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果，維持循環(huán)穩(wěn)定，并提高產(chǎn)婦舒適度，這也支持本研究結(jié)果。

惡心嘔吐是術(shù)后鎮(zhèn)痛常見的不良反應(yīng)，是影響患者鎮(zhèn)痛舒適度的重要因素[14]。另外，阿片類藥物經(jīng)椎管注入鎮(zhèn)痛易引起中樞性瘙癢，并且與藥物劑量大小存在明顯相關(guān)性，這是手術(shù)患者抵觸該鎮(zhèn)痛方案的重要原因。本研究顯示，觀察組術(shù)后惡心嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率均明顯低（P＜0.05），提示右美托咪定聯(lián)合氫嗎啡酮硬膜外注射能夠減少術(shù)后不良反應(yīng)，原因可能是聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案提高了鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后阿片類藥物用量，從而減少不良反應(yīng)。

綜上，右美托咪定聯(lián)合氫嗎啡酮硬膜外注射用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛，能夠增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應(yīng)，提高鎮(zhèn)痛滿意度評分。