孔令偉，牛希華，徐林剛

(1鄭州華領(lǐng)醫(yī)療美容醫(yī)院整形外科，河南 鄭州，450003；2鄭州市第一人民醫(yī)院整形科，河南 鄭州，450003)

先天性上瞼下垂是指先天發(fā)育因素引起上瞼緣低于正常范圍，影響患者的面部外觀[1]；還可產(chǎn)生形覺剝奪性的弱視[2]，甚至是實用性斜視[3]，徹底矯正難度較大，繼而對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響[4]。因此需采取有效治療方式。目前，臨床主要治療方式是以手術(shù)為主[5]，例如額肌瓣懸吊術(shù)[6]、上瞼提肌術(shù)[7]等，均可起到一定治療效果，但療效各異，故需尋找更為有效治療術(shù)式[8]。基于上述因素，本研究選取我院接受的先天性上瞼下垂患者112例作為研究對象，旨在對比分析經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣懸吊術(shù)與上瞼提肌縮短徙前矯正術(shù)的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2018年3月～2020年1月期間接收的先天性上瞼下垂患者112例作為研究對象，其中接受經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣懸吊術(shù)治療的57例患者作為懸吊組，接受上瞼提肌縮短徙前矯正術(shù)治療的55例患者作為提肌組。其中懸吊組：男性28例，女性29例，年齡18～28歲，平均（22.75±2.19）歲，病情程度為22例中度、33例重度；提肌組：男性25例，女性30例，年齡18～28歲，平均（23.06±2.25）歲，病情程度為23例中度、32例重度。兩組病情程度、年齡、性別等一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入：通過瞼裂高度測量（15 mm左右）、提上瞼肌功能檢測、病史、臨床表現(xiàn)（上眼瞼下垂、眼瞼松弛和增厚）診斷為先天性上瞼下垂；符合手術(shù)指征，并同意采用手術(shù)治療者；具有臨床資料完整者；均為單眼發(fā)病者；知情本研究，并簽署書面同意協(xié)議書者。（2）排除：麻醉禁忌證者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；合并先天性免疫異常者；伴有全身感染性疾病者；凝血系統(tǒng)異常者；伴有嚴(yán)重精神疾病或者認(rèn)知障礙者；有眼瞼手術(shù)史者。

1.3 方 法

1.3.1 提肌組

接受上瞼提肌縮短徙前矯正術(shù)治療，具體步驟為：采用平臥位，設(shè)計切口線，局麻，待麻醉起效后，參照術(shù)前設(shè)計手術(shù)切口線，將皮膚與皮下組織切開，將0.2～0.3 cm寬瞼板前眼輪匝肌切除，將瞼板暴露，朝上牽引眼輪匝肌，并實施分離，將上瞼提肌與腱膜位置露出，于腱膜上、內(nèi)外位置分別實施小垂直狀切口，將具有深淺兩面實施仔細(xì)分離，結(jié)合患者下垂程度明確縮短量，將肌肉剪除，后予以嚴(yán)密縫合。

1.3.2 懸吊組

接受經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣懸吊術(shù)治療。具體步驟為：依據(jù)對側(cè)眼利用重瞼成形術(shù)對具體切口線進行設(shè)計；采用平臥位，全麻，待麻醉起效后，依據(jù)設(shè)計切口線將上瞼位置皮膚以及眼瞼輪匝肌切開，將眼輪匝肌實施分離，經(jīng)眶隔將眼輪匝肌與額肌相交處眶上緣向上實施分離，使其交匯位置上緣露出，有效剝離額肌筋膜瓣；貫通眶隔膜中下處，呈滑車狀，注意切口需與眶緣中央位置平行，去除眶脂肪，經(jīng)眶隔膜下隧道利用褥式縫合方式于瞼板處將額肌筋膜瓣進行固定，注意上瞼緣處于角膜上緣后，且間斷式縫合皮膚，使其形成重瞼。

1.3.3 術(shù)后干預(yù)

術(shù)后常規(guī)使用抗生素以及止血劑等；且術(shù)后3～5 d將下瞼臨時縫線拆除，術(shù)后7 d將皮膚縫線拆除。

1.4 療效評估標(biāo)準(zhǔn)

顯效：瞼裂對稱，雙眼高差＜1 mm，上瞼緣遮擋角膜上緣＜2 mm，雙重瞼明顯自然；有效：瞼裂基本恢復(fù)對稱，雙眼高差1～2 mm，上瞼緣遮擋角膜邊緣2～3 mm，瞼裂閉合不全＜1 mm；無效：上瞼緣處于角膜邊緣之上或者引起暴露性角膜炎，以及健眼和患眼高差≥3 mm，且瞼裂不對稱?？傆行蕿轱@效與有效之和。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組臨床療效。（2）比較兩組術(shù)后1個月、3個月、6個月的上瞼回縮量。（3）比較兩組并發(fā)癥狀況。包括復(fù)視、感染、暴露性角膜炎、瞼閉合不全等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料（上瞼回縮量）以()表示，行t檢驗，計數(shù)資料（臨床療效、并發(fā)癥）以n(%)表示，行χ2檢驗，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

與提肌組76.36%相對比，懸吊組總有效率92.98%明顯升高（P＜0.05），具體見表1。

2.2 上瞼回縮量

術(shù)后1個月、3個月、6個月懸吊組上瞼回縮量少于提肌組（P＜0.05），具體見表2。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.3 并發(fā)癥狀況

懸吊組并發(fā)癥發(fā)生率為3.51%，較提肌組18.18%少（P＜0.05），具體見表3。

3 討論

先天性上瞼下垂屬于臨床常見病之一[9]，其病因相對較為復(fù)雜，主要因上瞼肌肉發(fā)育相對較為薄弱[10]，或其支配神經(jīng)發(fā)生先天性發(fā)育不全，引起上眼瞼完全或者部分呈下垂樣，遮擋瞳孔[11]，輕度可影響美觀，嚴(yán)重可對患者視覺產(chǎn)生影響，繼而對生理與心理產(chǎn)生沉重負(fù)擔(dān)[12]。因此采用積極有效治療方案極具意義。臨床常用治療術(shù)式為上瞼提肌縮短徙前矯正術(shù)，其可維持肌肉原有行走和運動方向，和眼生理要求相符，具有顯著治療效果[13]，其是利用徙前與縮短上瞼提肌等方法增強上瞼提肌力量，繼而起到改善臨床癥狀的效果，但只針對輕度與中度患者，對于下垂嚴(yán)重者無法達到理想效果[14]，且術(shù)后極易產(chǎn)生復(fù)視、嚴(yán)重瞼閉合不全、結(jié)膜脫垂、矯正不足等多種并發(fā)癥，影響預(yù)后[15]。故需優(yōu)化治療方案以增強臨床治療效果與手術(shù)安全性。

在我國醫(yī)療水平快速發(fā)展的狀況下，經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣懸吊術(shù)逐漸在先天性上瞼下垂治療中取得有效應(yīng)用[16]。額肌瓣懸吊術(shù)治療重度上瞼下垂有良好治療效果，其手術(shù)成功關(guān)鍵在于制定額肌瓣是否符合標(biāo)準(zhǔn)，尤其是針對額肌功能良好但上瞼提肌功能較差或者消失重度上瞼下垂者[17]，額肌瓣懸吊術(shù)可利用額肌提拉上瞼來起到矯正效果，但傳統(tǒng)多采用矩形額肌瓣予以矯正，可破壞原有組織，且在一定程度上影響額肌擴張性與收縮性，從而影響預(yù)后[18]。因此需優(yōu)化手術(shù)方案?；诖?，本研究對比經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣懸吊術(shù)與上瞼提肌縮短徙前矯正術(shù)治療效果，具體結(jié)果如下：懸吊組總有效率92.98%高于提肌組76.36%，術(shù)后1個月、3個月、6個月上瞼回縮量少于提肌組，并發(fā)癥發(fā)生率為3.51%少于提肌組18.18%（P＜0.05）。上瞼組織能上提除上瞼提肌以外的上瞼筋膜組織內(nèi)的全部組織，而眶隔筋膜組織下端附著在瞼板組織上，使其形成蒂且處在下方組織瓣，能同樣能實現(xiàn)上提眼瞼效果，而上提眼瞼效果和上瞼提肌瓣作用接近，并能避免對上瞼提肌造成損傷，減輕創(chuàng)傷，且操作相對較為簡單。與上瞼提肌縮短徙前矯正術(shù)相對比，經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣懸吊術(shù)具體優(yōu)勢如下：（1）通過額肌來提拉上瞼，達到實現(xiàn)矯正目的，適用范圍較廣，除針對額肌功能良好但上瞼提肌功能喪失的重度上瞼下垂之外，對于創(chuàng)傷性的上瞼下垂同樣具有良好治療效果，加上額肌瓣具備神經(jīng)支配與供血系統(tǒng)，有利于保持額肌收縮功能，以免產(chǎn)生抬頭眉、皺額等狀況，最大限度確保面部的美觀度，有助于提高自信心與生活質(zhì)量；（2）利用移懸吊法，不用借助其他任何連接物，直接使用額肌力量，能有效避免因懸吊力減弱等狀況發(fā)生，從而起到持久治療效果的目的，此外，其提供的較強懸吊力，能有效預(yù)防靜脈懸吊所致無法閉眼等并發(fā)癥發(fā)生，進一步增強安全性，同時確保術(shù)后美觀度；（3）術(shù)中切口較少，一般狀況下僅需一個切口，從而減少術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生率，有效確保手術(shù)安全性；（4）手術(shù)操作的直觀性相對較高，上瞼提肌與額肌瓣作用力相符，可降低皮下或者肌下隧道發(fā)生粘連的幾率，進而避免上瞼臃腫發(fā)生概率；（5）術(shù)中保留附著腱膜結(jié)構(gòu)，具有較高完整性，可提高上瞼弧度自然性，使術(shù)后形成重瞼美觀性更強[19]；（6）額肌剝離后，縫合固定上瞼板與額肌瓣，進而提高原位活動，進一步降低術(shù)后睜眼時發(fā)生皺額以及抬眉等現(xiàn)象幾率，進一步增強術(shù)后美觀度[20]。由此可知，與上瞼提肌縮短徙前矯正術(shù)對比，經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣懸吊術(shù)治療能增強臨床治療效果，降低上瞼回縮量，確保手術(shù)安全性，臨床應(yīng)用價值更高。

表2 兩組術(shù)后1個月、3個月、6個月上瞼回縮量比較(，mm)

表2 兩組術(shù)后1個月、3個月、6個月上瞼回縮量比較(，mm)

筆者結(jié)合以往經(jīng)驗與本研究中問題對經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣懸吊術(shù)在臨床中應(yīng)用注意事項進行總結(jié)，具體如下：（1）手術(shù)過程中，采用確保瞼板受體均衡性，以免引起“三角眼”，進而對面部美觀度產(chǎn)生嚴(yán)重影響；（2）一般狀況下眶隔組織質(zhì)已基本滿足懸吊要求，不易產(chǎn)生撕裂、破碎現(xiàn)象，經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣懸吊術(shù)中懸吊上瞼效果較為可靠牢固，但在本研究仍產(chǎn)生2例并發(fā)癥，分析其原因可能與過早用力閉眼和手術(shù)矯正不全等相關(guān)，因此應(yīng)叮囑患者術(shù)后不宜過早進行用力抬眉和閉眼活動，以免防懸吊組織撕脫，影響預(yù)后；（3）本研究中采用三點褥式縫合，有助于整個瞼板著力分布，進而獲取相對更佳眼瞼弧度，但需注意在縫合時，應(yīng)最大限度提高額肌與眼瞼接觸面，進而為術(shù)后的愈合提供相對更好條件；（4）制作隧道并經(jīng)眶隔上提眼瞼時，維持肌肉原有行走和運動方向以確保牽引上提的方向與生理結(jié)構(gòu)以及自然運動相符，從而確保術(shù)后重瞼形成較為自然；（5）可采用階段性方式進行糾正以增強矯正高度準(zhǔn)確性，避免矯枉過正，從而保證雙側(cè)的對稱性，提高美觀度。

表3 兩組并發(fā)癥狀況比較[n(%)]

綜上所述，與上瞼提肌縮短徙前矯正術(shù)治療對比，先天性上瞼下垂患者采用經(jīng)眶隔后隧道額肌瓣懸吊術(shù)治療，可增強臨床治療效果，減少術(shù)后上瞼回縮量，并保障手術(shù)安全性，在臨床中具有較高應(yīng)用價值，可推廣。