吳麗引 盧肇駿 牟艷嫣 鄭衛(wèi)軍 段涵敏 陳如程

肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae，MP）是引起兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體之一，MP 感染主要表現(xiàn)為咳嗽、咽痛、發(fā)熱等呼吸系統(tǒng)癥狀，常發(fā)生于兒童[1]。近年來，兒童肺炎支原體肺炎（mycoplasmapneumoniae pneumonia，MPP）感染率呈逐漸增高趨勢，重癥MPP 病例也隨之增多[2]。MP 感染可導(dǎo)致患兒的免疫功能出現(xiàn)異常，嚴(yán)重者可危及生命[3]。MPP 在西醫(yī)中有明確的診斷方法，歸屬中醫(yī)“肺炎喘嗽”“外感熱病”范疇[4]。中醫(yī)在MPP 的早期干預(yù)、治療及改善預(yù)后等方面有著獨(dú)特作用[5]。MPP 的西醫(yī)診療與中醫(yī)個(gè)體化辨證施治相結(jié)合，或?qū)⒖赡転镸PP的合理診療提供新的臨床思維[6]。連花清瘟顆粒是以絡(luò)病理論為指導(dǎo)研制的呼吸系統(tǒng)傳染病代表性治療藥物[7]，以“宣泄肺熱、清瘟解毒”為治療方法，常用于治療熱毒襲肺證[8]，目前已有研究證實(shí)其對(duì)肺炎的患者有確切的療效[9]，然而由于研究樣本量小，結(jié)局指標(biāo)不統(tǒng)一，試驗(yàn)設(shè)計(jì)不規(guī)范等原因，連花清瘟對(duì)小兒MPP 的臨床療效尚存在爭議。本文即通過搜集文獻(xiàn)利用Meta 分析的方法，對(duì)連花清瘟治療小兒MPP的研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過檢索PubMed、Embase、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的文獻(xiàn)，中文檢索關(guān)鍵詞限定為“連花清瘟”“肺炎支原體肺炎”“小兒肺炎”；英文檢索關(guān)鍵詞限定為“Lianhua Qingwen”“Mycoplasma pneumoniae pneumonia”“Pediatric pneumonia”。檢索時(shí)限均為從建庫時(shí)間起至2020 年3 月。采用主題結(jié)合自由詞檢索，或單用主題詞或自由詞進(jìn)行檢索以確保檢索文獻(xiàn)的完整性，檢索過程中無語言限制。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型確定為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，不限定盲法；（2）研究對(duì)象符合小兒MPP診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第8 版[10]或中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組制定的《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(shí)（2015 年版）》[11]以及其他相關(guān)指南；（3）干預(yù)措施：對(duì)照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，常規(guī)治療以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為抗感染首選，包括了祛痰、平喘、退熱等支持治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組的西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用連花清瘟顆粒輔助治療；（4）文獻(xiàn)的研究指標(biāo)中包含結(jié)局指標(biāo)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）無對(duì)照組的試驗(yàn)；（2）個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、會(huì)議摘要、病理報(bào)告等研究；（3）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（4）無法獲取全文的研究。

1.4 結(jié)局指標(biāo) 結(jié)局指標(biāo)分為主要結(jié)局指標(biāo)和次要結(jié)局指標(biāo)。主要結(jié)局指標(biāo)：臨床總有效率，具體參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[12]診斷標(biāo)準(zhǔn)（痊愈：臨床癥狀、體征、輔助檢查3 項(xiàng)均恢復(fù)正常；顯效：病情明顯恢復(fù)，但上述3 項(xiàng)中有1 項(xiàng)未恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不明顯；無效：用藥3 天后病情未改善或加重）?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。次要結(jié)局指標(biāo)：發(fā)熱時(shí)間（天），咳嗽時(shí)間（天），啰音消失時(shí)間（天），住院時(shí)間（天），血清炎性因子和細(xì)胞免疫指標(biāo)。

1.5 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取 由兩名研究者根據(jù)事先設(shè)定的文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行篩選和資料提取。初篩為閱讀所獲得文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；第二輪篩選則根據(jù)文獻(xiàn)全文內(nèi)容篩去不符合要求的文獻(xiàn)。在文獻(xiàn)納入過程中如遇分歧無法解決，由第三位研究者決定是否納入該文章。提取資料包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、干預(yù)措施、樣本量、性別、年齡、結(jié)局指標(biāo)等。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 通過Review Manage 按照Cochrane Handbook 5.1.0 中RCT 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文章進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)主要包括以下七個(gè)方面：分配方案的產(chǎn)生是否遵循隨機(jī)原則；是否分配隱藏；是否對(duì)研究對(duì)象、試驗(yàn)人員實(shí)施盲法；是否對(duì)研究結(jié)果評(píng)價(jià)者實(shí)施盲法；數(shù)據(jù)結(jié)果是否完整；有無對(duì)結(jié)果進(jìn)行選擇性報(bào)告；其他偏倚。兩名評(píng)價(jià)員根據(jù)如上評(píng)價(jià)指標(biāo)，針對(duì)每一項(xiàng)研究結(jié)果，根據(jù)上述7 條標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)作出低偏倚風(fēng)險(xiǎn)（≤2 個(gè)高偏倚），中偏倚風(fēng)險(xiǎn)（≤4個(gè)高偏倚）及高偏倚風(fēng)險(xiǎn)（＞5 個(gè)高偏倚）的評(píng)價(jià)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過R 3.6.1 軟件進(jìn)行Meta 分析。若分析指標(biāo)為分類變量，則采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95%CI 表示；若分析指標(biāo)為連續(xù)性變量，采用加權(quán)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（MD）及其95%CI 表示，以P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)對(duì)各效應(yīng)合并結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若異質(zhì)性較?。≒≥0.1，I2≤50%）則認(rèn)為尚不存在異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；反之則認(rèn)為存在異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。當(dāng)合并異質(zhì)性較大時(shí)，通過不同療程，不同發(fā)表年份進(jìn)行亞組分析，并采用逐一剔除法進(jìn)行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索 根據(jù)關(guān)鍵詞檢索結(jié)果如下：萬方數(shù)據(jù)庫7 篇、中國知網(wǎng)8 篇、維普中文生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫3 篇、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫7 篇、PubMed 0篇、Embase 0 篇，共獲得文章25 篇，通過查重刪除重復(fù)文獻(xiàn)17 篇，納入初篩8 篇，刪除閱讀標(biāo)題和摘要明顯不符合要求的文獻(xiàn)1 篇，經(jīng)過細(xì)篩最終納入文獻(xiàn)7 篇[8，13-18]。

2.2 納入文獻(xiàn)基本信息 在納入的7 篇文章中，共包括837 例患者，其中試驗(yàn)組422 例，對(duì)照組415例，最大樣本量為160，最小樣本量為73。納入文獻(xiàn)基本信息，見表1。

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià) 7 項(xiàng)研究中，4 項(xiàng)采用了隨機(jī)數(shù)字表法[13，16-18]，1 項(xiàng)提及盲法[14]，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果顯示納入研究的文獻(xiàn)中有1 篇[8]為中等偏倚風(fēng)險(xiǎn)，剩下6 篇[13-18]均為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，見表2。

2.4 臨床總有效率 共有6 篇文章報(bào)告了臨床總有效率[8，13-14，16-18]，包括了713 名患者。組間存在一定異質(zhì)性（I2=56%，P=0.05），遂采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組臨床總有效率高于對(duì)照組（RR=1.10，95%CI[1.02，1.18]，P=0.011），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1。

表1 納入文獻(xiàn)基本信息

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.5 退熱時(shí)間 共有5 篇文章[8，13，15-17]報(bào)告了退熱時(shí)間，包括了604 例患者。組間異質(zhì)性較大（I2=91%，P＜0.01），遂采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組退熱時(shí)間短于對(duì)照組（MD=-1.73，95%CI[-2.09，-1.37]，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖2。

2.6 咳嗽持續(xù)時(shí)間 共有5 篇文章[8，13，15-17]報(bào)告了咳嗽持續(xù)時(shí)間，包括了604 例患者。組間異質(zhì)性較大（I2=89%，P＜0.01），遂采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組咳嗽持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組（MD=-2.93，95%CI[-3.56，-2.26]，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖3。

2.7 啰音消失時(shí)間 共有4 篇文章[13，15-17]報(bào)告了啰音消失時(shí)間，包括了447 例患者。組間異質(zhì)性較大（I2=87%，P＜0.01），遂采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組啰音消失時(shí)間短于對(duì)照組（MD=-2.82，95%CI[-3.51，-2.14]，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖4。

2.8 住院時(shí)間 共有4 篇文章[13，15-17]報(bào)告了住院時(shí)間，包括了447 例患者。組間異質(zhì)性較大（I2=38%，P=0.18），遂采用固定模型合并統(tǒng)計(jì)量。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組住院時(shí)間短于對(duì)照組（MD=-2.92，95%CI[-3.19，-2.66]，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖5。

圖1 臨床總有效率Meta 分析

圖2 退熱時(shí)間Meta 分析

圖3 咳嗽持續(xù)時(shí)間Meta 分析

圖4 啰音消失時(shí)間Meta 分析

圖5 住院時(shí)間Meta 分析

2.9 治療后感染指標(biāo)及炎癥介質(zhì)水平 共有3 篇文章[8，15，17]報(bào)告了治療后白介素-6（IL-6）水平，包括了87 例患者，各研究間不存在異質(zhì)性（I2=0%，P=0.68），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后IL-6 水平低于對(duì)照組（MD=-7.12，95%CI[-9.02，-5.23]，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；3 篇文章[8，15-16]報(bào)告了治療后腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，包括了398 例患者，各研究間存在異質(zhì)性（I2=71%，P=0.03），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后TNF-α 水平低于對(duì)照組（MD=-10.61，95%CI[-14.02，-7.20]，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；五篇文章[8，13-15，17]報(bào)告了治療后CD3+水平，包括了567 例患者，各研究間存在異質(zhì)性（I2=96%，P＜0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后CD3+水平高于對(duì)照組（MD=6.94，95%CI [1.82，12.07]，P=0.008），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；5 篇文章[8，13-15，17]報(bào)告了治療后CD4+/CD8+水平，包括了567 例患者，各研究間存在異質(zhì)性（I2=97%，P＜0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后CD4+/CD8+水平高于對(duì)照組（MD=0.43，95%CI[0.12，0.73]，P=0.007），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；有5 篇文章[8，15-18]報(bào)告了治療后CRP 水平，包括了661 例患者，各研究間存在異質(zhì)性（I2=96%，P＜0.001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量，結(jié)果顯示試驗(yàn)組治療后CRP 水平低于對(duì)照組（MD=-6.67，95%CI[-9.57，-3.78]，P＜0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖6。

2.10 結(jié)局指標(biāo)敏感性分析 分別剔除樣本量最大的文章[18]、樣本量最小的文章或試驗(yàn)組藥品生產(chǎn)廠家不同的文章對(duì)合并結(jié)局進(jìn)行敏感性分析[14]，分析結(jié)果顯示各結(jié)局相對(duì)穩(wěn)定，不會(huì)因?yàn)樘蕹骋惶囟ㄑ芯慷l(fā)生變化，進(jìn)而證明Meta 分析結(jié)果可靠。（臨床總有效率敏感性分析見圖7）。

2.11 納入文獻(xiàn)異質(zhì)性分析 本次Meta 分析顯示，納入研究的文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性且在敏感性分析中無法判斷異質(zhì)性的來源。各指標(biāo)樣本量偏?。╪ 均＜10）是造成異質(zhì)性的主要原因，結(jié)合試驗(yàn)設(shè)計(jì)判斷，某些評(píng)價(jià)指標(biāo)偏向于主觀或試驗(yàn)過程中輔助治療手段例如霧化、吸氧的不統(tǒng)一使用等均是造成異質(zhì)性存在的原因，另外試驗(yàn)組患者對(duì)中藥的接受程度不一同樣會(huì)影響試驗(yàn)效果。本研究在異質(zhì)性較大的指標(biāo)中均采用了隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)值，然而所得結(jié)果趨向于參考，需要更多高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)局。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為“肺炎喘嗽”范疇，多屬痰熱閉肺證，治療以清、消、溫、和法為主，常有清熱化痰、宣肺平喘、清肺通絡(luò)和清肺止痙活血法治法[4]。連花清瘟是基于中醫(yī)對(duì)“瘟疫”的防治理論而研制的中藥復(fù)方制劑，由銀翹散與麻杏石甘湯化裁而成[19]，主要有連翹、金銀花、麻黃（炙）、苦杏仁（炒）、石膏、板藍(lán)根、綿馬貫眾、魚腥草、廣藿香、大黃、紅景天、薄荷腦、甘草等13 味藥組成[20]，其對(duì)呼吸系統(tǒng)傳染病具有明顯的抑菌、退熱抗炎、止咳化痰、免疫調(diào)節(jié)等防御作用[21]。

本研究結(jié)果顯示，連花清瘟顆粒輔助西藥治療小兒MPP 可以提高治療的有效性（RR=1.10，95%CI[1.02，1.18]，P=0.011），即試驗(yàn)組較對(duì)照組的肺炎治愈率高10%，可供臨床參考。7 篇納入的文獻(xiàn)中，共有6 篇提及了治療的臨床總有效率，其中1 篇文章報(bào)道試驗(yàn)組對(duì)照組治療有效率相同[14]，5 篇報(bào)道試驗(yàn)組有效率高于對(duì)照組[8，13，16-18]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與Meta 分析定量合并數(shù)據(jù)所得結(jié)果相一致，進(jìn)一步提示連花清瘟顆粒作為輔助用藥能提高小兒MPP的臨床治愈率。同時(shí)本研究提示連花清瘟顆粒能通過縮短退熱時(shí)間、咳嗽時(shí)間、啰音持續(xù)時(shí)間、改善血清炎性因子和細(xì)胞免疫學(xué)指標(biāo)，加快小兒肺炎患者的康復(fù)速度來縮短患兒住院時(shí)間，即連花清瘟顆?；蚩勺鳛榕R床治療小兒MPP 的輔助手段，通過結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療來縮短病程進(jìn)而改善預(yù)后、提高生活質(zhì)量。研究樣本量不足可導(dǎo)致部分次要結(jié)局指標(biāo)的異質(zhì)性較高，而臨床輔助手段使用不一致、結(jié)局指標(biāo)單位（天）不精確、指標(biāo)測量精準(zhǔn)性有差異等原因均有可能導(dǎo)致異質(zhì)性的存在。

圖6 治療后感染指標(biāo)及炎癥介質(zhì)水平

圖7 臨床總有效率敏感性分析

本研究提示中西醫(yī)結(jié)合治療小兒MPP 較單純西醫(yī)治療有一定的優(yōu)勢。同時(shí)該研究進(jìn)一步提示，圍繞中西醫(yī)結(jié)合治療手段展開更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)具有臨床價(jià)值，中醫(yī)的臨床治療效果應(yīng)得到科學(xué)、全面的研究和探討。

本研究仍存在以下不足：（1）納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，大多數(shù)文章的隨機(jī)方法并未提及，且基本沒有嚴(yán)格實(shí)施盲法；（2）納入研究的部分指標(biāo)具有一定的主觀意愿，判定標(biāo)準(zhǔn)存在差異；（3）納入的研究均在中國進(jìn)行，影響了結(jié)果的外推性。