句容市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度一體化整合績效研究

張珺茹，沈玉玲，吳海波

（江西中醫(yī)藥大學(xué) 經(jīng)濟與管理學(xué)院，江西 南昌330004）

為貫徹國家改革要求，建立更為科學(xué)合理的醫(yī)保政策，地處蘇南腹地的縣級句容市自2018年起開始著手整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度，實施新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。制度整合至今，取得了不小成效，但同時也存在諸多問題。為此，深入剖析影響制度整合效果的原因，并針對問題提出優(yōu)化建議，可謂勢在必行。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度一體化整合現(xiàn)狀

隸屬江蘇省鎮(zhèn)江市的句容市，分別自2003、2007年開始實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）政策。但兩種制度自實施起就堅持分設(shè)管理，新農(nóng)合歸句容市衛(wèi)計委管理，居民醫(yī)保歸人社局管理。由于句容市城鄉(xiāng)發(fā)展不平衡，且二元化經(jīng)濟結(jié)構(gòu)突出，因此，兩種制度的分設(shè)，導(dǎo)致在籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平等方面存在明顯差異，不公平現(xiàn)象突出[1]。

為解決兩種制度分設(shè)帶來的種種問題，該市于2017年7月起著手兩種制度的整合工作，將新農(nóng)合的人員、信息、數(shù)據(jù)等由市衛(wèi)計委全部劃轉(zhuǎn)至市人社局，統(tǒng)一了對兩種制度的管理、經(jīng)辦和運行。新農(nóng)合與居民醫(yī)保的整合，打破了原有的分散格局，為構(gòu)建統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度奠定了基礎(chǔ)[2]。

（一）設(shè)立統(tǒng)一的起付線和封頂線

句容市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險新政在起付線上做出了較大改變。不同于以往簡單設(shè)置500元-1500元不等的起付線，而是針對不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)制定了統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)，即市級及以上的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以500元為起付線。

與此同時，封頂線也設(shè)立了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。新政規(guī)定：在一個基金年度內(nèi)，各參保人員參加門診和住院的醫(yī)療費用累計最高限額由原先的20萬元提升至23萬無；在大病保險年度內(nèi)，自費住院的部分享受50%的大病保險，二次報銷范圍由2萬元-5萬元擴大為1.5萬元-5萬元；城鄉(xiāng)居民大病保險的封頂線則由15萬元調(diào)整至20 萬。除此之外，不單獨設(shè)置城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療門診報銷封頂線[3]。

（二）實行支付方式改革

一直以來，在兩種制度分設(shè)的背景下，句容市主要采取的是總額預(yù)付制下的按服務(wù)項目付費。這種支付方式可以有效防止誘導(dǎo)需求[4]，但費用控制難度較大，若監(jiān)管不到位，易出現(xiàn)過度醫(yī)療和資源浪費等問題。為此，句容市從地方實際情況出發(fā)，充分發(fā)揮各支付方式的優(yōu)勢作用，于2018年起正式推出醫(yī)保支付方式改革。例如，為有效降低成本，門診醫(yī)療費用采取按人頭支付的方式。在住院醫(yī)療費用方面，對住院時間較長，治療方案較穩(wěn)定的病種，采用按床日付費，提高醫(yī)院治療效率；對并發(fā)癥較少的病種，采用按病種付費的方式，加大對醫(yī)療機構(gòu)的約束力。通過有效的支付方式改革，降低了參保人員的就醫(yī)負擔(dān)，減輕了看病難、看病貴的壓力，同時有效控制了醫(yī)療費用的不合理增長。

（三）提高報銷比例

1.普通疾病住院報銷比例

兩種制度整合后，句容市根據(jù)不同的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立了相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通疾病住院醫(yī)療費用的起付標(biāo)準(zhǔn)與報銷比例。具體數(shù)據(jù)參考表1。

2.特殊疾病報銷比例

除表1所示的普通疾病治療報銷外，特殊疾病治療的報銷比例也明顯提升。自2019年1月起，特殊藥品的報銷比例由原來的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷40%提升至50%[5]。同時，城鄉(xiāng)居民參保者在定點醫(yī)院使用常見靶向藥時，可根據(jù)適應(yīng)癥申請納入特藥管理，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷比例高達40%。上述改革的實施，有效緩解了靶向藥費用昂貴，城鄉(xiāng)居民難以負擔(dān)的老大難問題。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度一體化整合效果分析

（一）制度的公平性顯著提升

至2019年底，句容市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)為42.2 萬人次，參保率已達100%。全市范圍內(nèi)10817 名城鄉(xiāng)低保、五保等特困群體、重點優(yōu)撫對象全部列為參保對象，基本實現(xiàn)應(yīng)保盡保的目標(biāo)。與此同時，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資水平也在逐年提高。截至2019年底，句容市個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為280元/人·年（包括在校學(xué)生），政府補助780元/人·年，分別較2018年提高了80元和60元[6]。

除此之外，衛(wèi)生資源配置的公平性也得到了顯著提升。全市城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、衛(wèi)生人員等數(shù)量均呈現(xiàn)逐年增長的發(fā)展態(tài)勢。同時，句容市還充分考慮農(nóng)村居民的醫(yī)療需求，實現(xiàn)了100%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，100%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，盡可能滿足農(nóng)村居民的就醫(yī)服務(wù)需求。

（二）醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性明顯改善

自2018年起句容市開展實施醫(yī)療保險支付方式改革，目的是根據(jù)不同疾病，采取不同的支付方式，避免醫(yī)療費用的不合理增長，防止出現(xiàn)醫(yī)?；鹬С鲞h大于收入的情況，保證醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性。調(diào)查表明，截至2015年底，句容市城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖霝?6095.98萬元，支出26957.51萬元，當(dāng)年累計結(jié)余為負值。截至2019年底，該市基金收入為45828萬元，支出43528萬元，累計結(jié)余2300萬元（本數(shù)據(jù)來源于現(xiàn)場調(diào)研，特此說明）。上述數(shù)據(jù)表明，兩種制度的整合已初顯成效。

（三）居民滿意度顯著提高

據(jù)現(xiàn)場訪談得知，城鄉(xiāng)居民對整合后的制度滿意度明顯提高，但仍存在部分需要改進的地方。本文以城鄉(xiāng)居民對兩種制度整合效果的滿意度作為研究對象，設(shè)計調(diào)查問卷，并從多角度對問卷所得數(shù)據(jù)進行分析，找出影響滿意度的主要因素[8]，并分析其存在的原因，提出針對性的解決方法，優(yōu)化制度整合的效果。

1.調(diào)查問卷設(shè)計

本調(diào)查問卷主要針對城鄉(xiāng)居民對整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的滿意度進行調(diào)查。在句容市市區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機選取城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，結(jié)合問卷與訪談兩種形式進行調(diào)查。問卷共分為兩部分，第一部分是關(guān)于調(diào)查對象的基本情況，第二部分是充分參考專家意見，并嚴格按照李克特五級量表要求設(shè)置問題。非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意分別用1分、2分、3分、4分、5分來表示。

表2 調(diào)查樣本對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的滿意度

2.描述性統(tǒng)計分析

（1）調(diào)查樣本的基本情況

①調(diào)查樣本的基本情況

調(diào)查問卷共發(fā)出190份，其中有效問卷185份，有效率97.4%。在被調(diào)查對象中，擁有城鎮(zhèn)戶口的居民共85人，占比45.95%；農(nóng)村戶口的居民100人，占比54.05%。接受調(diào)查的185人中，男性102人，占比55.14%；女性83人，占比44.86%，男性與女性的人數(shù)占比較均衡，可以有效避免性別的主觀因素影響。其次，月收入大于3500元的城鄉(xiāng)居民占比51.35%，擁有良好經(jīng)濟基礎(chǔ)的居民更有能力承擔(dān)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的費用以及醫(yī)療費用支出。同時，文化程度在初中及以上的人占比77.84%，為問卷調(diào)查打下了良好的文化基礎(chǔ)。文化基礎(chǔ)越好的人，越容易理解問卷內(nèi)容并保證問卷填寫質(zhì)量。另外不難看出，身體狀況對滿意度的高低存在影響，身體健康的人數(shù)為72人，占比38.92%，滿意度較高；而體弱或重病的人數(shù)為60人，占比32.44%，滿意度相對偏低。因此，身體狀況也是需要考慮的一個重要因素，具體數(shù)據(jù)參考表3。

表3 調(diào)查樣本的基本情況

戶籍年齡月收入文化程度身體狀況農(nóng)業(yè)戶口非農(nóng)業(yè)戶口20歲及以下21-30歲31-40歲41-50歲51-60歲60歲及以上3500元以下3500-5000元5000-10000元10000元及以上小學(xué)初中高中本科碩士及以上健康一般體弱重病100 85 1 22 56 57 19 30 90 78 15 2 41 72 48 16 8 72 53 47 13 54.05 45.95 0.54 11.89 30.27 30.81 10.27 16.22 48.65 42.16 8.11 1.08 22.16 38.92 25.95 8.65 4.32 38.92 28.65 25.41 7.03問題 選項 頻數(shù)（人） 百分比（%）

②調(diào)查樣本對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的了解情況

通過調(diào)查問卷可知，調(diào)查對象對整合后的制度的了解度較高，96.76%的調(diào)查對象有一定了解，其中35.13%的調(diào)查對象比較了解，可以保證調(diào)查問卷的填寫質(zhì)量。大多數(shù)調(diào)查對象主要通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機構(gòu)人員告知、電視媒體等方式了解醫(yī)保政策。具體數(shù)據(jù)參考表4。

表4 調(diào)查樣本對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的了解情況

（2）李克特五級量表中各指標(biāo)滿意度的方差分析

本文通過方差分析研究城鄉(xiāng)居民對于繳費標(biāo)準(zhǔn)等8項指標(biāo)的差異性。從下表可以看出：不同戶籍樣本對于繳費標(biāo)準(zhǔn)等8個指標(biāo)均呈現(xiàn)出顯著（P<0.05）。

從表6可知，農(nóng)業(yè)戶口的被調(diào)查者滿意度均值普遍較低。農(nóng)業(yè)戶口的被調(diào)查者對可報銷藥品、診療項目范圍以及醫(yī)療設(shè)備條件的滿意度最低，均值分別為2.23和2.25。相同的，非農(nóng)業(yè)戶口的被調(diào)查者對可報銷藥品、診療項目范圍以及醫(yī)療設(shè)備條件的滿意度同樣最低。具體數(shù)據(jù)可知，可報銷藥品、診療項目范圍和醫(yī)療設(shè)備條件是影響城鄉(xiāng)居民滿意度的主要因素。具體數(shù)據(jù)參考表5。

看胖子不解，老道把另一根頭發(fā)貼到王祥的玉器上，同樣打火機點著火，在發(fā)絲附近晃動，發(fā)絲毫發(fā)無傷，胖子再用手摸玉器，只覺得沁涼舒適，絲毫不像是被火燒過。

表5 調(diào)查樣本滿意度方差分析表

（3）逐步回歸分析

本調(diào)查問卷旨在研究句容市居民對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的滿意度情況，因此采用逐步多元回歸分析法對問卷中“繳費標(biāo)準(zhǔn)”等8個指標(biāo)進行分析，研究各指標(biāo)對城鄉(xiāng)居民滿意度的影響程度。

表6 城鄉(xiāng)居民總體滿意度的回歸分析表

將繳費標(biāo)準(zhǔn)等8個指標(biāo)作為自變量，而將對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的滿意度作為因變量進行逐步回歸分析，經(jīng)過回歸模型檢測，最終余下繳費標(biāo)準(zhǔn)、封頂線、報銷比例、醫(yī)療設(shè)備條件、經(jīng)辦機構(gòu)辦事效率5項指標(biāo)。決定系數(shù)R2=0.748。模型通過F檢驗（F=106.373，P<0.05），說明模型有效。最終得出模型公式為：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的滿意程度=-0.108+0.152*繳費標(biāo)準(zhǔn)+0.232*封頂線+0.270*報銷比例+0.180*醫(yī)療設(shè)備條件+0.233*經(jīng)辦機構(gòu)辦事效率。

具體分析可知：在p值均小于0.01的前提下，封頂線、報銷比例、醫(yī)療設(shè)備條件以及經(jīng)辦機構(gòu)辦事效率的回歸系數(shù)值分別為0.232、0.270、0.180、0.233。意味著封頂線、報銷比例、醫(yī)療設(shè)備條件、經(jīng)辦機構(gòu)辦事效率會對滿意度產(chǎn)生顯著的正向影響關(guān)系。除此之外，繳費標(biāo)準(zhǔn)的回歸系數(shù)值為0.152，但P=0.052>0.05，則表明繳費標(biāo)準(zhǔn)會對滿意度產(chǎn)生負向影響關(guān)系。

上述分析表明，封頂線、報銷比例、醫(yī)療設(shè)備條件、經(jīng)辦機構(gòu)辦事效率會對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的滿意度產(chǎn)生顯著的正向影響關(guān)系。除此之外，可能由于樣本量較少以及調(diào)查對象主觀因素影響，導(dǎo)致繳費標(biāo)準(zhǔn)對滿意度呈負向影響關(guān)系。本文著重討論正向影響因素。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度一體化整合存在的缺陷及原因

（一）統(tǒng)籌層次較低

句容市作為縣級市，當(dāng)前仍采取縣級統(tǒng)籌的模式，還未提升至鎮(zhèn)江市級統(tǒng)籌。而句容市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人數(shù)較多，加之因外來務(wù)工人口多等因素所造成的人口流動量大和費用發(fā)生復(fù)雜，若仍維持縣級統(tǒng)籌，繁冗的經(jīng)辦流程和復(fù)雜的制約因素會加大基金監(jiān)管風(fēng)險，不利于醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行和可持續(xù)發(fā)展。

（二）基金監(jiān)管不力

（三）衛(wèi)生資源配置不均

根據(jù)問卷調(diào)查數(shù)據(jù)可知，農(nóng)村居民對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平的滿意度較城鎮(zhèn)居民更低。因為農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生院、衛(wèi)生中心的醫(yī)療設(shè)備配置不齊全、不先進，很多農(nóng)村居民遇到需要使用高精密儀器檢查的疾病時，就只能前往市區(qū)二、三級大型醫(yī)院接受治療。同時，高素質(zhì)的衛(wèi)生工作人員也有向城市大中型醫(yī)院聚集的趨勢，鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生人員的數(shù)量較少，因此農(nóng)村居民對醫(yī)療機構(gòu)的滿意度逐漸下降，并且開始出現(xiàn)農(nóng)村居民小病不愿意到附近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，而更愿意前往路程較遠但衛(wèi)生資源豐富的大型醫(yī)院，加劇了大、中型醫(yī)院的就醫(yī)負擔(dān)。在此背景下，政府必然會將更多的資金投入縣級以上大、中型醫(yī)院建設(shè)，這就會形成一種惡性循環(huán)，在影響農(nóng)村居民就醫(yī)的同時，也阻礙了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展。

（四）政府宣傳形式單一

通過訪談發(fā)現(xiàn)，很多居民尤其是農(nóng)村居民，只知道自己已參保以及每年需繳納的參保費用，但對于參保后可以享受的待遇以及國家每年出臺的相關(guān)政策等都不了解。在問卷調(diào)查過程中，有居民反映不知道具體哪些藥品、診療項目可報銷，常錯以為已報銷項目未報銷或報銷很少，影響居民對報銷比例的滿意度。

另外，實地調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)醫(yī)保工作人員現(xiàn)階段的服務(wù)屬于“被動幫助型”，而非“主動告知型”。雖然他們會對每一位前來咨詢的居民都認真幫助、耐心解答，但不免會忽略了其他不主動咨詢的居民，這就會導(dǎo)致部分居民對自己參保的制度知之甚少。

四、優(yōu)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度一體化整合績效的對策建議

（一）提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次

由縣級統(tǒng)籌逐步向市級統(tǒng)籌過渡。逐步提高統(tǒng)籌層次是保障社會公平的重要前提，切實開展市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)全市規(guī)范化管理，促進醫(yī)療資源共享，合理配置衛(wèi)生資源。將市級統(tǒng)籌模式落到實處，才能提高社會公平性，進一步降低醫(yī)?；疬\行風(fēng)險，推動醫(yī)保制度平穩(wěn)發(fā)展。

（二）完善基金監(jiān)管模式

打造“集約型”基金監(jiān)管模式。完善網(wǎng)絡(luò)信息化平臺建設(shè)，結(jié)合市級統(tǒng)籌，建立全市醫(yī)?；饠?shù)據(jù)庫，進行醫(yī)?；饠?shù)據(jù)化管理。合理歸納分類、檢查、稽核、存檔等流程，隨時聯(lián)網(wǎng)調(diào)檔查閱，減少工作人員壓力，提高基金監(jiān)管工作效率。另外，完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)的法律體系，利用法律手段禁止出現(xiàn)不合法使用醫(yī)?；鸬男袨?，避免醫(yī)?；鸫罅苛魇?。

（三）合理配置衛(wèi)生資源

加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建設(shè)。政府根據(jù)實際情況，酌情增加對基層醫(yī)療機構(gòu)在人、財、物上的投入，大力培養(yǎng)基層留得住、用得上的衛(wèi)生人才。同時，政府財政出資為基層醫(yī)療機構(gòu)購進高質(zhì)量的醫(yī)療儀器設(shè)備，并配備可以使用高精密儀器的衛(wèi)生人員，滿足農(nóng)村居民對部分疾病診療的需求。充分考慮衛(wèi)生資源配置的合理性，盡可能滿足人們不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

（四）豐富政策宣傳方式

明確各部門在醫(yī)保制度宣傳方面的具體職責(zé)，各司其職，協(xié)同發(fā)力，做好宣傳。據(jù)問卷調(diào)查顯示，農(nóng)村居民對政策的了解程度普遍低于城鎮(zhèn)居民，因此可以結(jié)合全市各鄉(xiāng)村實際情況定期開展醫(yī)保政策宣講會。同時，相關(guān)工作人員變“被動”為“主動”，積極聯(lián)系群眾，針對行動不便或文化水平較低的居民可上門提供政策宣傳服務(wù)，保證每位居民都能了解與自身切實利益相關(guān)的醫(yī)保政策。除此之外，可以結(jié)合網(wǎng)絡(luò)平臺，設(shè)計一款包含繳費比例、報銷比例、可報銷藥品范圍等有關(guān)國家醫(yī)保政策信息的手機軟件，讓城鄉(xiāng)居民可以實時了解醫(yī)保動向。通過多樣的宣傳方式，加深居民對制度的了解，提升其滿意度，讓整合后的制度真正保障居民的切實利益，進一步優(yōu)化城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度一體化的整合效果。