李丹

（廣東省中醫(yī)院芳村分院 腦病科，廣東 廣州 510000 ）

0 引言

腦出血患者發(fā)病后神經(jīng)系統(tǒng)損傷較大，吞咽困難是此類(lèi)患者較為常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥；同時(shí)，吞咽困難也是導(dǎo)致腦出血患者預(yù)后惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-3]。吞咽困難容易引起吸入性肺炎和窒息等問(wèn)題，增加營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，降低患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[4,5]。在腦出血患者的術(shù)后恢復(fù)期，要科學(xué)、全面地評(píng)估患者的吞咽功能，及早診斷吞咽困難，并采取針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，減少并發(fā)癥的不良影響[6]。在對(duì)腦出血患者術(shù)后并發(fā)癥篩查和評(píng)估的基礎(chǔ)上，采用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理模式對(duì)于改善患者的吞咽困難、幫助患者術(shù)后恢復(fù)方面的研究相對(duì)較少。本文以腦出血后出現(xiàn)吞咽困難的患者為研究對(duì)象，回顧性分析評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理模式與常規(guī)護(hù)理方法的實(shí)施效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中，共納入96 例研究對(duì)象，均為2018 年6 月至2020 年6 月到我院就診的、腦出血后發(fā)生吞咽困難的患者。對(duì)所有患者的相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析。其中，采用了常規(guī)護(hù)理模式的患者（對(duì)照組）和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理干預(yù)的患者（實(shí)驗(yàn)組）均為48 例。實(shí)驗(yàn)組患者的平均（58.3±12.6）歲，男性27例，女性21 例；對(duì)照組患者的平均（63.6±14.2）歲，其中男性23 例，女性25 例。本研究患者全部經(jīng)手術(shù)治療的腦出血患者，并在術(shù)后存在不同程度的吞咽功能障礙。對(duì)對(duì)照組以及實(shí)驗(yàn)組患者的性別、年齡等一般資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，兩組患者常規(guī)資料之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組患者為常規(guī)護(hù)理模式，包括常規(guī)口腔護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、感染護(hù)理等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組患者在對(duì)照組護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理干預(yù)。評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括吞咽功能評(píng)估、口腔清潔度評(píng)價(jià)與痰黏度評(píng)估、再出血評(píng)估等。具體情況如下：

1.2.2.1 吞咽功能的評(píng)估[7,8]

對(duì)清醒患者的吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，確定是否可以進(jìn)食或進(jìn)食種類(lèi)，指導(dǎo)患者或家屬進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)，并根據(jù)結(jié)果確定吞咽功能障礙的程度。吞咽超過(guò)5 秒鐘的可疑或異常的吞咽功能障礙患者，應(yīng)從食物的種類(lèi)、飲食工具和飲食速度等方面調(diào)節(jié)進(jìn)食方式。如果發(fā)生嗆咳，立即停止進(jìn)食，以免窒息。

1.2.2.2 口腔清潔度與痰液粘度評(píng)估

腦出血患者因意識(shí)障礙或病情嚴(yán)重而行氣管插管，往往不能口腔進(jìn)食，易引起口腔感染或呼吸道感染，加重病情。因此，需要評(píng)估患者的口腔清潔度或pH 值?？谇磺鍧嵍日?0 分，輕度缺陷10-15 分，中度缺陷16-20 分，重度缺陷為大于20 分。分?jǐn)?shù)越高，口腔清潔度越差，需要的口腔護(hù)理頻率越高。同時(shí)結(jié)合pH 值，采用適當(dāng)?shù)目谇蛔o(hù)理液，保持口腔清潔。評(píng)估患者在咳痰時(shí)的痰粘度。對(duì)于痰液嚴(yán)重粘稠者，持續(xù)濕化以稀釋痰液，以保證痰液能被吸除，促進(jìn)感染的改善。鼓勵(lì)患者自行咳痰，定期霧化吸入治療氣管炎癥，稀釋局部痰液，消除呼吸道炎癥。

1.2.2.3 再出血的評(píng)估[9]

在患者治療過(guò)程中，及時(shí)消除影響再出血的危險(xiǎn)因素，應(yīng)實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施，具體如下：(1)保持患者糞便暢通。定期按摩腹部，促進(jìn)排便，提高排便意識(shí)。(2)治療過(guò)程中，避免感冒、呼吸道感染、鼻飼時(shí)回流或吸入導(dǎo)致放入吸入性肺炎、咳嗽等。(3)保持氣道通暢，觀察機(jī)械通氣各項(xiàng)參數(shù)，及時(shí)吸出氣管插管分泌物。(4)避免情緒激動(dòng)，減少診療的刺激。

1.3 觀察方法和指標(biāo)

1.3.1 觀察方法

本研究的所有患者的吞咽能力，使用Gugging 吞咽功能評(píng)估法進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)范圍0-20 分；20 分代表患者無(wú)吞咽障礙，15～19 分代表輕度吞咽障礙，10～14 分代表中度吞咽障礙，0～9 分代表患者重度吞咽障礙。分析實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組患者經(jīng)相應(yīng)措施護(hù)理前后，吞咽功能評(píng)分以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3.2 觀察指標(biāo)

觀察和分析兩種護(hù)理干預(yù)前后，患者吞咽的功能評(píng)分變化。觀察和分析兩組患者采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)后，營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染、再出血等并發(fā)癥的發(fā)生率。觀察和分析兩組患者干預(yù)后口腔清潔度及痰液粘度變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

借助SPSS 20.0 軟件處理和分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間率的差異性比較使用χ2檢驗(yàn)。兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)比較均數(shù)的差異。P＜0.05 時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理前后吞咽功能的評(píng)分比較

96 例研究對(duì)象中，護(hù)理干預(yù)前，實(shí)驗(yàn)組患者吞咽功能評(píng)分（8.42±1.27 分）與對(duì)照組患者（8.13±1.43）之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組患者評(píng)分（17.38±1.92）分顯著高于對(duì)照組患者（13.52±1.52 分），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)于實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組而言，干預(yù)之后，護(hù)理后吞咽功能評(píng)分均顯著升高（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

2.2 護(hù)理干預(yù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較

如表2 所示，48 例實(shí)驗(yàn)組患者中，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良4 例，吸入性肺炎2 例，再出血2 例，窒息死亡0 例，總體并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%；48 例對(duì)照組患者中，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良11 例，吸入性肺炎9 例，再出血7 例，窒息死亡1 例，總體并發(fā)癥發(fā)生率為58.3%。統(tǒng)計(jì)分析對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)后的并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎和再出血等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者護(hù)理后口腔清潔度、痰液粘度比較

實(shí)驗(yàn)組患者中，口腔清潔度為輕、中、重度缺陷的分別為29、11 和8 例，實(shí)驗(yàn)組口腔清潔度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)組患者中，痰液粘度為輕、中、重度粘稠的分別為25、12 和11 例，實(shí)驗(yàn)組患者的痰液粘稠度顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。具體見(jiàn)表3。

表1 護(hù)理前后吞咽功能評(píng)分( ±s)

表1 護(hù)理前后吞咽功能評(píng)分( ±s)

分組 例數(shù) 護(hù)理前吞咽功能評(píng)分 護(hù)理后吞咽功能評(píng)分 t P實(shí)驗(yàn)組 48 8.42±1.27 17.38±1.92 3.02 0.003對(duì)照組 48 8.13±1.43 13.52±1.52 2.61 0.008 t 0.73 2.32 P 0.461 0.022

表2 護(hù)理干預(yù)后并發(fā)癥情況（例(%)）

表3 患者護(hù)理干預(yù)后口腔清潔度和痰液粘度情況（例(%)）

3 討論

吞咽困難是腦出血患者術(shù)后常見(jiàn)的后遺癥，使患者無(wú)法進(jìn)食，容易引起營(yíng)養(yǎng)不良、肺炎等，影響患者的健康，不利于疾病的康復(fù)，并進(jìn)一步降低病人的生活質(zhì)量[10-13]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)后患者的吞咽功能，并根據(jù)吞咽困難的癥狀進(jìn)行護(hù)理，有助于減少并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。同時(shí)，對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行早期篩查，對(duì)吞咽障礙進(jìn)行預(yù)防和監(jiān)測(cè)，采用護(hù)理方法預(yù)防感染，對(duì)于提高患者的生活質(zhì)量、減少并發(fā)癥，亦有重要作用[14,15]。

本研究以腦出血手術(shù)后存在有吞咽障礙的患者為切入點(diǎn)，探討了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理措施干預(yù)的效果。結(jié)果顯示，患者經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理干預(yù)后，其吞咽功能改善情況比對(duì)照組更優(yōu)，兩組之間存在差異性，能夠證實(shí)基于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的護(hù)理干預(yù)取得的效果。更進(jìn)一步，我們觀察到風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理干預(yù)組患者營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎和再出血等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，且口腔清潔度和痰液粘稠均優(yōu)于對(duì)照組。該結(jié)果與以往研究的結(jié)論相互驗(yàn)證[8,11]。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的護(hù)理干預(yù)對(duì)改善吞咽困難患者的癥狀具有重要作用，有助于改善患者的預(yù)后，能夠提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)腦出血術(shù)后吞咽困難的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)該護(hù)理模式有效改善了患者的吞咽功能障礙，降低肺部感染的發(fā)生率，改善病人的生活質(zhì)量，對(duì)患者預(yù)后有積極影響，值得臨床推廣。