磷霉素對(duì)泌尿系感染常見致病菌的敏感性分析*

劉云寧，湯建華，劉金祿，張 偉，李小鳳**

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 1 藥學(xué)部；2 微生物科，張家口 075000

泌尿系感染（urinary tract infections，UTIs）是臨床常見的感染性疾病，隨著抗菌藥物不合理應(yīng)用增多，尤其是喹諾酮類藥物的濫用，使得泌尿系感染致病菌耐藥性逐漸增加。磷霉素作為廣譜殺菌藥，具有獨(dú)特的抗菌機(jī)制，對(duì)G-桿菌和G+球菌均有較強(qiáng)抗菌活性[1]。美國感染疾病協(xié)會(huì)和歐洲臨床微生物和感染疾病協(xié)會(huì)均推薦磷霉素作為治療急性非復(fù)雜性尿路感染的一線藥物[2]。本文通過研究泌尿系感染常見致病菌對(duì)磷霉素等不同抗菌藥物的敏感性，為臨床合理選擇藥物提供依據(jù)，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

對(duì)2018 年某三甲醫(yī)院泌尿系感染患者清潔中段尿標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，共分離致病菌724 株；均為非重復(fù)菌株。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922、糞腸球菌ATCC29212，購自國家衛(wèi)健委臨床檢驗(yàn)中心。

1.2 儀器和試劑

美國BD-Phoenix 100 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定系統(tǒng)及其配套的鑒定、藥敏板條（批號(hào)8003838）。血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、M-H 平板（均天津金章科技公司）。磷霉素藥敏紙片（批號(hào)CT0183B，英國Oxoid 公司）。

1.3 藥敏試驗(yàn)

細(xì)菌分離培養(yǎng)嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第四版）進(jìn)行。采用美國BD-Phoenix 100 僅對(duì)菌落計(jì)數(shù)≥104CFU·mL-1的菌株進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn)。磷霉素的藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法（K-B 法），其中磷霉素對(duì)腸桿菌科細(xì)菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照CLSI 2018 磷霉素對(duì)大腸埃希菌的判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用WHONET 5.6 軟件進(jìn)行耐藥資料分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行耐藥率的比較。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布

在本尿標(biāo)本中共分離出724 株致病菌，以大腸埃希菌為主，有378 株，占52.2%；女性患者遠(yuǎn)多于男性，分別為507 例（70.0%）和217 例（30.0%）；女性的大腸埃希菌感染占59.4%，明顯高于男性的35.5%；但男性分離的腸球菌占28.5%，高于女性的12.6%。見表1。

2.2 分離病原菌對(duì)常用抗菌藥物的敏感性

在尿標(biāo)本中分離的大腸埃希菌對(duì)磷霉素、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率較高，均超過90.0%；肺炎克雷伯菌對(duì)磷霉素、美羅培南、亞胺培南、阿米卡星的敏感率較高（87.0%～89.1%），但哌拉西林/他唑巴坦的敏感率較低（69.6%），見表2。糞腸球菌對(duì)磷霉素、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸的敏感率均超過90%；屎腸球菌僅對(duì)萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺的敏感率超過90%，見表3。

表1 尿標(biāo)本中病原菌的分布及構(gòu)成比

2.3 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）和非產(chǎn)ESBLs 腸桿科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感性

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs 的檢出率分別為55.0%和56.5%。產(chǎn)ESBLs 的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、磷霉素除外的其他抗菌藥物敏感率均低于非產(chǎn)ESBLs 菌株（P<0.05）。見表4。

2.4 碳青霉烯耐藥腸桿菌對(duì)磷霉素的敏感性

碳青霉烯耐藥腸桿菌科細(xì)菌共8 株，其中大腸埃希菌（CRECO）2 株、肺炎克雷伯菌（CRKP）6 株。對(duì)磷霉素敏感的菌株數(shù)共5 株（大腸埃希菌1 株，肺炎克雷伯菌4 株），敏感率為62.5%。

3 討論

磷霉素屬于環(huán)氧化物類抗生素，其可抑制細(xì)菌早期細(xì)胞壁蛋白/肽聚糖和磷酸烯醇丙酮酸酶觸發(fā)的肽聚糖的合成，因此對(duì)G+菌和G-菌均具有良好的抗菌活性[4]。磷霉素主要以原型經(jīng)尿排泄，單次給藥的尿藥濃度＞10 mg·L-1，且可以維持48～72 h，在國外已經(jīng)廣泛用于治療非復(fù)雜性尿路感染，并覆蓋泌尿系感染的常見致病菌[5]。我國2015 版《尿路感染診斷與治療中國專家共識(shí)》也推薦磷霉素氨丁三醇用于輕中度復(fù)雜尿路感染患者的初始經(jīng)驗(yàn)治療和反復(fù)發(fā)作性尿路感染的預(yù)防用藥。

表2 尿路感染中腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物敏感率

表3 尿路感染中腸球菌對(duì)抗菌藥物敏感率

本研究顯示，在尿液標(biāo)本中分離的病原菌株以大腸埃希菌最常見，其次為屎腸球菌、糞腸球菌和肺炎克雷伯菌，四者共占76.0%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)磷霉素的敏感率分別為94.7%、89.1%。糞腸球菌、屎腸球菌對(duì)磷霉素的敏感率分別為94.8%、73.5%；與國內(nèi)外報(bào)道基本一致[6，7]。

表4 產(chǎn)ESBLs 和非產(chǎn)ESBLs 的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的敏感率

本研究顯示，大腸埃希菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢吡肟、氨曲南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明的敏感率分別為55.3%、14.8%、48.7%、50.8%、58.5%、27.3%、31.1%、39.9%；肺炎克雷伯菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢吡肟、氨曲南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明的敏感率分別為56.5%、30.4%、39.1%、52.2%、54.3%、32.6%、44.4%、52.2%。提示應(yīng)用頭孢菌素類藥和氟喹諾酮類藥在經(jīng)驗(yàn)性治療泌尿系感染的不足。

產(chǎn)ESBLs 是腸桿菌科最常見的耐藥機(jī)制，主要產(chǎn)生于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。一項(xiàng)研究顯示[8]，在尿標(biāo)本中產(chǎn)ESBLs 腸桿菌科分離率為55.4%。2018 年CHINET 數(shù)據(jù)顯示，我國大腸埃希菌對(duì)三代頭孢菌素及氟喹諾酮類藥的耐藥率為55%～60%[9]。本研究產(chǎn)ESBLs 的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌檢出率分別為55.0%和56.5%，均高于2018 年全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（CARSS）的數(shù)據(jù)（52.6%和32.4%），可能與標(biāo)本來源的局限性有關(guān)。產(chǎn)ESBLs 的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)除碳青霉烯類、氨基糖苷類、磷霉素外的抗菌藥物的敏感率明顯低于非產(chǎn)ESBLs菌株。由于碳青霉烯類藥的廣泛使用，導(dǎo)致我國耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）的檢出率逐年升高，隨著對(duì)其臨床應(yīng)用的管控以及氨基糖苷類的腎毒性，限制了該類藥物在泌尿系感染中的應(yīng)用。本研究中共檢出耐碳青霉烯腸桿科細(xì)菌8 株，其中CRKP 6 株、CRECO 2 株，磷霉素的敏感率為62.5%（5 株）。磷霉素對(duì)產(chǎn)ESBLs 和非產(chǎn)ESBLs 菌株均有很高的敏感率，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此磷霉素可作為治療耐藥菌株導(dǎo)致的泌尿系感染的治療藥物。

腸球菌的耐藥機(jī)制復(fù)雜，對(duì)頭孢菌素等多種抗菌藥物呈天然耐藥，同時(shí)對(duì)糖肽類藥可產(chǎn)生獲得性耐藥[10]，是導(dǎo)致泌尿系感染的重要病原菌之一。本研究顯示，糞腸球菌對(duì)磷霉素、氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺具有較高的敏感性，均超過90%；而對(duì)紅霉素、四環(huán)素的敏感性分別為10.3%和15.5%。屎腸球菌對(duì)萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺具有較高的敏感性，均超過90%，對(duì)磷霉素的敏感性為73.5%；而對(duì)氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、呋喃妥因、紅霉素的敏感性均低于5%。數(shù)據(jù)顯示，屎腸球菌的耐藥率明顯高于糞腸球菌，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[11]。磷霉素在腸球菌中有較高敏感性，顯示其在經(jīng)驗(yàn)性治療泌尿系感染中的優(yōu)勢(shì)。

總之，泌尿系感染病原菌以腸桿科細(xì)菌和腸球菌為主，且產(chǎn)ESBLs 腸桿科細(xì)菌檢出率較高，耐碳青霉烯類耐藥菌株亦有檢出。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)氟喹諾酮類藥、頭孢菌素耐藥率高，腸球菌固有耐藥性使得可選擇治療的藥物相對(duì)較少，而磷霉素對(duì)尿標(biāo)本分離的常見致病菌均具有良好的抗菌活性，可作為泌尿系感染的經(jīng)驗(yàn)治療用藥。