張 戀 徐 艷 王石磊 鄭夢雪 王 鑫 翟志芳 游 弋 王 娟

1陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，重慶,400038；2重慶市中醫(yī)院皮膚美容科，重慶，402760

臨床資料患者，男，62歲。因左下肢紅斑結(jié)節(jié)10年余，加重1年來我院就診?；颊?0年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左小腿一蠶豆大紅色結(jié)節(jié)，邊緣少許脫屑，不伴瘙癢、疼痛等癥狀而未診治，后左踝周圍逐漸出現(xiàn)相似結(jié)節(jié)并逐漸增多融合成片，瘙癢明顯。院外曾行皮膚組織病理檢查示:表皮膿瘍內(nèi)及多核巨細(xì)胞內(nèi)找到單個(gè)或成堆的圓形厚壁孢子。診斷為“著色芽生菌病”。給予伊曲康唑膠囊口服400 mg日1次，3個(gè)月后減為300 mg日1次，服用藥物3年余，但皮疹和癥狀并無緩解，且皮損加重并蔓延至左小腿伴劇烈癢痛?；颊邅砦以褐匦氯〔牟⑿衅つw病理檢查和真菌培養(yǎng)。

圖1 左上肢(1a)及左下肢(1b)可見綠豆至蠶豆大紅色結(jié)節(jié)，其上有少許鱗屑及痂皮，左上肢皮損呈線狀分布，左下肢皮損泛發(fā)，部分融合，呈疣狀增生

體格檢查：各項(xiàng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科情況：左上肢和左下肢可見線狀分布的蠶豆大紅色結(jié)節(jié)，上有結(jié)痂和鱗屑，部分融合，呈疣狀增生(圖1)。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：血尿常規(guī)無明顯異常。取下肢皮損行皮膚組織病理檢查和真菌培養(yǎng)提示：表皮角化過度伴角化不全，表面有痂形成，棘層增生肥厚。真皮全層及皮下見大片狀致密的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤，伴毛細(xì)血管增生擴(kuò)張，可見散在棕色孢子樣結(jié)構(gòu)(圖2)。PAS染色見圓形、厚壁硬殼小體(圖3)。皮損組織的真菌培養(yǎng)及分子生物學(xué)鑒定：斜面弱沙煲培養(yǎng)基25℃培養(yǎng)20天，見菌落生長，呈灰黑色(圖4a、4b)，

圖2 真皮全層及皮下見大片狀致密的淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞浸潤，伴毛細(xì)血管增生擴(kuò)張，可見散在棕色孢子樣結(jié)構(gòu)(HE，2a：×40，2b：×200) 圖3 PAS染色見圓形、厚壁硬殼小體(×400)

圖4 4a：組織真菌培養(yǎng)斜面弱沙堡培養(yǎng)基25℃ 20 d，菌落呈黑色；4b:菌落大體形態(tài)(×25)；4c：棉蘭染色大量藍(lán)青色菌絲,末端有菌絲產(chǎn)孢(×200)

圖5 基因測序結(jié)果顯示與裴氏著色芽生菌吻合達(dá)99%

玻片法小培養(yǎng)棉蘭染色可見藍(lán)青色菌絲，有分生孢子(圖4c)。將待測原代菌種轉(zhuǎn)種培養(yǎng)2周后，提取菌落的DNA，然后用真菌通用引物ITS1和ITS4進(jìn)行PCR基因擴(kuò)增，將所得產(chǎn)物用測序試劑盒測序(華大基因測序)，對(duì)所得產(chǎn)物保守區(qū)和Genbank對(duì)比鑒定，與Fonsecaeapedrosoi部分序列堿基一致性達(dá)99%，最終測序鑒定為Fonsecaeapedrosoi(圖5)。

診斷及治療：結(jié)合臨床典型的表現(xiàn)、皮膚組織病理特點(diǎn)、真菌培養(yǎng)以及分子生物學(xué)鑒定結(jié)果，診斷為裴氏著色霉所致著色芽生菌病?？紤]該患者病程較長且是復(fù)發(fā)，給予口服鹽酸特比萘芬片250 mg日2次加伊曲康唑膠囊100 mg日2次治療?；颊呋禺?dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

討論

著色芽生菌病最早是由巴西的臨床醫(yī)師魯?shù)婪虬l(fā)現(xiàn)并報(bào)道了6例下肢出現(xiàn)疣狀病變的患者，并從這些患者中分離出黑色呈鵝絨毛狀的培養(yǎng)物，這些培養(yǎng)物的微生物特性非常類似于著色芽生菌。后來的研究證實(shí)著色芽生菌病是由暗色孢科真菌侵入皮下及皮下組織引起的一種慢性肉芽腫性病變的真菌類疾病，是一種最常見的植入性真菌感染性疾病之一[1]。本病主要分布在熱帶和亞熱帶地區(qū)，著色芽生菌生長于潮濕腐爛的土壤、雜草中，該病常常因?yàn)槠つw破損后進(jìn)入人體而引發(fā)感染，因此本病多發(fā)于農(nóng)民和工人的四肢等暴露部位[2,3]。著色芽生菌病在臨床表現(xiàn)常為多樣性，該病常開始出現(xiàn)于皮膚外傷部位，皮損逐漸增大形成疣狀結(jié)節(jié)、不規(guī)則斑塊。本病的診斷主要依靠組織病理學(xué)檢查和真菌培養(yǎng)鑒定與分子生物學(xué)鑒定，組織病理學(xué)檢查可見典型的棕黑色厚壁樣孢子(硬殼小體，PAS染色)；真菌培養(yǎng)可見分隔樣菌絲樣結(jié)構(gòu)；分子生物學(xué)檢查可以證實(shí)本病真菌為裴氏著色霉。該患者家住中國南方屬于溫?zé)釒夂?，符合該病流行的區(qū)域；且該患者為成年男性，工人，病程有10余年，結(jié)合典型的皮損，因此最終確診為裴氏著色霉所致著色芽生菌病。該病常常被誤診為其他感染性疾病或非感染性疾病，所以它需要和疣狀皮膚結(jié)核、非典型分枝桿菌感染、鱗狀細(xì)胞癌、孢子絲菌病等皮膚病相鑒別。本病的皮損可表現(xiàn)為乳頭瘤樣型、銀屑病樣型、足菌腫樣型及皮膚結(jié)核樣型等，因此該病在臨床上可與疣狀皮膚結(jié)核非常相似，容易誤診，可通過皮膚組織病理和組織培養(yǎng)進(jìn)行鑒別，后者典型臨床表現(xiàn)可見“三擴(kuò)征”，組織病理表現(xiàn)為結(jié)核樣肉芽腫，結(jié)核菌素試驗(yàn)常呈弱陽性，組織病理培養(yǎng)部分可有結(jié)核分枝桿菌；在臨床上皮膚的非結(jié)核性分枝桿菌感染可與本病相類似，而且在組織病理上均呈肉芽腫樣改變，因此兩者很難進(jìn)行區(qū)分，部分抗酸染色可見分枝桿菌，最終主要依靠組織培養(yǎng)或基因鑒定予以鑒別；在一些特殊臨床病例中，該病可以引起一系列臨床并發(fā)癥而導(dǎo)致患者勞動(dòng)力的喪失。如若不能早期診斷治療，抗真菌治療效果也會(huì)欠佳且預(yù)后不好[4,5]。

本病目前常用的治療方法有外科手術(shù)治療、物理治療、化學(xué)治療以及聯(lián)合治療法。單純的外科手術(shù)只常用于治療皮損面積較小且是較早期的患者，Pavlidakey等[6]運(yùn)用Mohs手術(shù)成功治愈一例皮損僅發(fā)生于手背的患者。物理治療包括激光治療、冷凍治療、光動(dòng)力治療以及熱治療等，大多數(shù)暗色真菌在高于40℃環(huán)境中不能生長，但是人體一般能經(jīng)受住43℃溫度而不發(fā)生損傷，Hira等[7]運(yùn)用局部熱療法，連續(xù)治療4個(gè)月，患者皮損大部分消退。對(duì)于患病時(shí)間較久、面積較大的患者常常選用化學(xué)療法，該法中抗真菌藥物伊曲康唑抗菌譜廣肝臟毒副作用小而且安全等優(yōu)點(diǎn)常被作為一線藥物使用，本患者開始在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就口服伊曲康唑3年，但皮損未見明顯緩解，患者本次采用口服特比萘芬片250 mg日2次加伊曲康唑膠囊100 mg日2次的兩種藥物的聯(lián)合療法。Gupta等[8]用特比萘芬聯(lián)合伊曲康唑治療了4例患者均取得了較好療效。因此聯(lián)合療法是下一步該患者治療的重點(diǎn)，國內(nèi)蘭文雷等[9]在2015年也曾報(bào)道了用光動(dòng)力聯(lián)合伊曲康唑成功治愈1例患者；很多國內(nèi)學(xué)者均報(bào)道了局部熱療與抗真菌藥物聯(lián)合運(yùn)用對(duì)于治療本病有較好療效；王福軍等[10]在2009年報(bào)道用伊曲康唑聯(lián)合局部熱療的方法成功治愈1例患者，2002年于長平等[11]也曾報(bào)道了用伊曲康唑聯(lián)合局部熱療法成功治愈了12例患者。局部熱療可以抑制真菌生長和增強(qiáng)藥物滲透與抗真菌藥起到協(xié)同作用，加強(qiáng)了療效。此患者皮損持續(xù)10余年皮損未消退，皮損面積大且多發(fā)，下一步考慮運(yùn)用局部熱療加口服特比萘芬片250 mg日2次及伊曲康唑膠囊100 mg日2次的兩種藥物治療以期待更好療效和縮短病程。