胡春宇 李 楊 王園園 李珊山 田亞萍

1吉林大學(xué)第一醫(yī)院皮膚性病科，吉林長(zhǎng)春，130021；2白城中心醫(yī)院皮膚科，吉林白城，137000

臨床資料患者,女,64歲。頸部丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)漸增大8年。8年前患乳腺癌已手術(shù)切除，當(dāng)時(shí)頸部發(fā)現(xiàn)一綠豆大紅丘疹，診斷為“毛囊炎”，治療未愈，漸增大，6年前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“孢子絲菌病”,間斷口服伊曲康唑未好轉(zhuǎn)，近1年皮疹明顯增大，疑診為乳腺癌伴皮膚轉(zhuǎn)移，遂轉(zhuǎn)診至我院。既往史：乳腺癌切除術(shù)后8年，現(xiàn)口服“來曲唑”治療。飲食、二便正常,否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史,否認(rèn)家族中有類似患者。體格檢查：一般情況可，心肺、腹部檢查無(wú)異常,全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，發(fā)病以來，無(wú)發(fā)熱、盜汗、午后潮熱等癥狀。皮膚科檢查：右頸部6 cm×4 cm紫紅色隆起斑塊,浸潤(rùn)明顯,境界清楚,周圍可見蠶豆大散在分布的衛(wèi)星狀暗紅色結(jié)節(jié), 玻片壓診呈果醬色(圖1)。

皮損組織病理示:真皮內(nèi)見結(jié)核樣及結(jié)核性肉芽腫，結(jié)節(jié)中央可見干酪樣壞死，抗酸染色陽(yáng)性，PAS染色陰性(圖2)。

圖1 1a：治療前，右頸前隆起紫紅結(jié)節(jié)、斑塊；1b：治療后，結(jié)節(jié)斑塊明顯消退

實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查: 結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)(+++)。血、尿常規(guī)、肝、腎功能及免疫學(xué)檢查、胸部X線片和腹部B超結(jié)果均未見異常。皮損真菌培養(yǎng)(-)，梅毒血清反應(yīng)(-)。

診斷：1.皮膚結(jié)核;2.乳腺癌。

圖2 2a：真皮內(nèi)見結(jié)核樣及結(jié)核性肉芽腫(HE，×40);2b：結(jié)節(jié)中央可見干酪樣壞死(HE,×200);2c:抗酸染色可見抗酸桿菌(×400)

治療：口服異煙肼0.3 g/d,利福平0.45 g/d，4個(gè)月后皮損明顯消退,結(jié)節(jié)變平，服藥期間，未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，目前仍在隨訪觀察中。

討論皮膚結(jié)核可由結(jié)核桿菌直接侵犯皮膚，也可由內(nèi)臟結(jié)核病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌經(jīng)血液及淋巴系統(tǒng)傳播,或經(jīng)腔道排泄至皮膚而引起，臨床表現(xiàn)為慢性結(jié)節(jié)、浸潤(rùn)性斑塊、潰瘍、瘢痕性損害等，組織病理典型表現(xiàn)為伴干酪樣壞死的結(jié)核性肉芽腫。皮膚結(jié)核少見，約占肺外結(jié)核的1.5%。皮膚結(jié)核合并乳腺腫瘤同時(shí)發(fā)生臨床罕見,惡性腫瘤的免疫抑制狀態(tài)及腫瘤相關(guān)治療可增加患者結(jié)核感染、惡化的風(fēng)險(xiǎn)[1]。文獻(xiàn)報(bào)道皮膚結(jié)核誤診率可達(dá)60%，延遲診斷占90%，其中最重要的原因就是臨床表現(xiàn)多樣，缺乏簡(jiǎn)便快捷、敏感性高的確診方法[2，3]，診斷常需要結(jié)合結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)、抗酸染色涂片鏡檢、組織分離培養(yǎng)、PCR檢測(cè)、γ干擾素釋放試驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)室檢查[3，4]。本病例為牧民，地處偏遠(yuǎn)地區(qū)，診斷乳腺癌時(shí)皮膚結(jié)核損害已經(jīng)出現(xiàn)，患者誤認(rèn)為“毛囊炎”，未引起重視，在長(zhǎng)期抗癌治療中，該皮疹持續(xù)增大，因此疑診為乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移、孢子絲菌病。通過病理檢查，未發(fā)現(xiàn)乳腺癌組織學(xué)特征，排除了乳腺癌皮膚轉(zhuǎn)移。與孢子絲菌病的鑒別要結(jié)合病理學(xué)和真菌檢查結(jié)果[5]，孢子絲菌病皮損表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、斑塊，可形成淋巴管播散的串珠樣改變，病理表現(xiàn)為真皮非特異性炎性肉芽腫，PAS染色可見紅色的圓形、雪茄形孢子和星狀體；真菌培養(yǎng)早期可見乳白色酵母樣菌落，逐漸形成咖啡色或黑色絲狀菌落，該患者病理檢查未發(fā)現(xiàn)真菌感染特征，PAS檢查和真菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，因而排除了真菌感染性疾病。另外，本病還應(yīng)與結(jié)節(jié)病相鑒別，結(jié)節(jié)病是一種可累及皮膚和其他系統(tǒng)的無(wú)干酪樣壞死的上皮樣細(xì)胞肉芽腫性疾病，皮損為多形性，多表現(xiàn)為丘疹、斑塊、皮下結(jié)節(jié)，病理表現(xiàn)為真皮全層或皮下組織的上皮樣細(xì)胞肉芽腫，境界清楚，結(jié)節(jié)由上皮樣細(xì)胞和多核巨細(xì)胞組成，中央無(wú)干酪樣壞死，少量或無(wú)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)[6]，該患者的病理特點(diǎn)不支持結(jié)節(jié)病。

本例患者沒有結(jié)核病史，病因可能是結(jié)核桿菌直接侵入皮膚所致，由于臨床少見、表現(xiàn)復(fù)雜，提示醫(yī)生應(yīng)重視皮膚組織病理學(xué)、病原學(xué)的檢查，以早期確診。治療上，我們遵循“早期、足量、規(guī)范、聯(lián)合及全程應(yīng)用抗結(jié)核藥”的原則，聯(lián)合使用異煙肼、利福平兩種藥物，用藥4個(gè)月皮損明顯改善，目前仍在隨訪中。