翟正佳（綜述），馬群瑩（審校）

1.中山大學附屬第三醫(yī)院脊柱外科，廣東 廣州 510630；2.西藏民族大學醫(yī)學院，陜西 咸陽 712082

腰椎退行性疾?。╨umbar degenerative diseases，LDD）是困擾我國中老年人的一種常見疾病，主要引起腰腿痛并伴有神經(jīng)損害，嚴重影響患者的工作能力和生活質(zhì)量。20 世紀90年代末的椎間盤鏡（microendoscopic discectomy，MED）技術(shù)打開了微創(chuàng)脊柱外科的大門，而目前的脊柱內(nèi)鏡下腰椎椎體間融合技術(shù)對于解決腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、合并腰椎不穩(wěn)以及Ⅱ度以內(nèi)腰椎滑脫均有顯著療效。作為一項新技術(shù)，現(xiàn)有文獻對其手術(shù)適應證、手術(shù)技術(shù)、臨床療效總結(jié)較少。本文圍繞內(nèi)鏡下融合的歷史、現(xiàn)狀和前景作一介紹。

1 歷史回顧

傳統(tǒng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）最早由Blume 和Rojas 于20 世紀80年代早期提出，在90年代后期Harms 和Jeszensky 的推廣下被廣泛應用。該技術(shù)由Cloward 于20 世紀40年代提出的經(jīng)后路腰椎椎體間融合技術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）演變而來。由于PLIF術(shù)中會牽拉硬膜和雙側(cè)神經(jīng)根，可能會損傷神經(jīng)功能。而TLIF 是經(jīng)椎間孔從單側(cè)顯露椎間隙，其對神經(jīng)結(jié)構(gòu)的牽拉更小。但TLIF 仍為開放性手術(shù)，需廣泛剝離椎旁肌，對軟組織損傷大、手術(shù)失血多，且破壞了一側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，使得術(shù)后脊柱穩(wěn)定性依賴椎弓根螺釘［1］。隨著與TLIF 技術(shù)配套的各種特殊器械的不斷完善，2002年Khoo和Foley開始應用管狀通道技術(shù)實施微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）。MIS-TLIF 技術(shù)改良了上述技術(shù)的缺點，從多裂肌與最長肌間隙進入，通過管狀通道把肌肉組織均勻撐開，有效減少了肌肉損傷，但手術(shù)仍需一個30 mm的切口。由于術(shù)中透視時間更長，暴露的輻射也隨之增加，并且無法避免廣泛剝離椎旁肌，容易出現(xiàn)術(shù)后背部僵硬，慢性下腰痛等并發(fā)癥，同時無法糾正冠狀位失衡，也無法恢復脊柱前凸［2-7］。

盡管上述手術(shù)方式都不同程度地減少了手術(shù)創(chuàng)傷并加快患者的恢復時間，但他們都具有其各自的局限性。隨著各種相關(guān)設備與器械的不斷發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡下的腰椎融合技術(shù)應運而生。該技術(shù)包括經(jīng)椎間孔、經(jīng)后路入路兩種手術(shù)入路，內(nèi)鏡下經(jīng)后路椎板間入路根據(jù)使用器械的不同還可分為單通道系統(tǒng)（full-endoscopic posterior lumbar interbody fusion，F(xiàn)E-PLIF）和單邊雙通道系統(tǒng)（unilateral biportal endoscopic lumbar interbody fusion，UBE fusion）。該入路通過脊柱后方椎板間的天然間隙，穿過黃韌帶，直接到達椎管內(nèi)病灶。最早由韓國學者Heo等［8］于2017年報道，術(shù)者獨創(chuàng)的雙通道內(nèi)鏡，將一個通道用于提供手術(shù)視野，另一個通道用于器械操作，對69例患有腰椎椎管狹窄癥的患者進行了經(jīng)椎板間入路減壓、腰椎融合和經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定的組合手術(shù)。

2 手術(shù)適應證

經(jīng)椎間孔入路首選用于極外側(cè)型、中央型及復發(fā)性的椎間盤突出。對于腋部及游離型椎間盤突出，以及髂嵴較高、橫突較大及椎間孔狹窄的L5～S1節(jié)段椎間盤突出的患者更宜采用后路［9］。總結(jié)現(xiàn)有文獻經(jīng)后路腰椎椎體間融合術(shù)的手術(shù)適應證為：（1）椎間盤源性腰痛，腰痛VAS評分大于5分；（2）以椎間盤突出、上關(guān)節(jié)突增生以及黃韌帶肥厚為主要病理因素的單節(jié)段腰椎管狹窄癥；（3）單節(jié)段退變性腰椎滑脫癥（≤2 度，Meyerding分級）；（4）伴有節(jié)段不穩(wěn)的單節(jié)段腰椎退行性疾?。唬?）其他原因造成需要減壓融合或單純穩(wěn)定融合的單節(jié)段腰椎疾?。?0-11］。

對于L4～L5節(jié)段椎間盤突出的患者，需關(guān)注其椎板窗和椎間隙的關(guān)系，如果患者椎板窗平對椎間隙水平，且椎板窗空間滿足通道需要，選擇經(jīng)后路更為合適。如果患者椎板窗低于椎間隙水平，即下關(guān)節(jié)突內(nèi)聚明顯，則經(jīng)椎間孔入路效率更高［12］。

3 手術(shù)方式及學習曲線

FE-PLIF 的手術(shù)簡要步驟為首先在C 臂透視下X 線定位在上位椎體下關(guān)節(jié)突下三分之一部；鏡下辨別關(guān)節(jié)突和關(guān)節(jié)囊，鑿除部分下關(guān)節(jié)突，顯露并分離上關(guān)節(jié)突和黃韌帶；切除部分上關(guān)節(jié)突，顯露椎間盤及神經(jīng)根；逐步去除小關(guān)節(jié)和同側(cè)后方椎板，傾斜工作套管，行對側(cè)解壓；切除椎間盤；旋轉(zhuǎn)舌形套管保護神經(jīng)根；盲視下可撐開絞刀置入，撐開并處理上下終板；椎間隙填塞植骨；最后置入融合器、經(jīng)皮釘［13］。

UBE fusion 的手術(shù)簡要步驟同樣在C 臂透視下X 線定位在上位椎體下關(guān)節(jié)突下三分之一部；然后通過剝離器加射頻剝離、止血、造腔，顯露下關(guān)節(jié)突尖部；鑿除部分下關(guān)節(jié)突；分離上關(guān)節(jié)突及黃韌帶；咬除部分上關(guān)節(jié)突，顯露椎間盤及神經(jīng)根；切除椎間盤；神經(jīng)拉鉤牽拉保護神經(jīng)根；絞刀及刮勺置入處理上下終板；椎間隙填塞植骨；最后置入融合器、經(jīng)皮釘［14］。

術(shù)者通過關(guān)節(jié)突及椎板的有限磨除，即可達到椎間盤切除及融合固定的手術(shù)目的。為了使手術(shù)過程更加流暢，首先設計好切口位置，定位準確，避免切口位置不理想導致調(diào)整通道時難度加大；術(shù)中需處理椎間盤避免影響后續(xù)植骨以及融合器植入；在處理L5/S1 節(jié)段時避免終板損傷；更換通道時注意保護神經(jīng)；遇到滑脫病例最好先經(jīng)皮置釘復位。手術(shù)的難點在于術(shù)者需經(jīng)歷從開放到鏡下的操作轉(zhuǎn)換，強化骨性解剖尤其是關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、側(cè)隱窩、峽部的概念；并且熟練掌握神經(jīng)分叉的走行和位置，以及鏡下神經(jīng)牽拉、剝離的手法。該手術(shù)學習曲線較短，易于開展。何二興團隊按照學習曲線結(jié)果將50例患者分為學習曲線組和成熟組，總結(jié)出基于手術(shù)時間的學習曲線為15例［15］。Kim 等［16］在總結(jié)了57例手術(shù)后認為在完成34例手術(shù)后，其余病例手術(shù)時間減少，并發(fā)癥也相應降低。

4 臨床療效

總結(jié)現(xiàn)有文獻報道，脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)后路椎板間入路腰椎椎體間融合術(shù)近期臨床效果良好。何二興等15］對50例患有腰椎退行性疾病的患者進行了FE-PLIF 手術(shù)，術(shù)后僅有3例患者出現(xiàn)了并發(fā)癥，主要為植骨碎片脫落至椎管引起的下肢疼痛加重以及椎弓根螺釘置入不當，予翻修處理癥狀均得到改善。所有患者術(shù)后3個月及末次隨訪的VAS評分與JOA評分較術(shù)前有明顯改善，術(shù)后1年椎間融合率超過55%。在2 篇報道UBE fusion 的研究中，患者術(shù)后VAS評分、ODI評分均顯著低于術(shù)前。Heo 等［8］對69例滑脫或中央管狹窄患者實行該手術(shù)，5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中2例硬膜撕裂，3例出現(xiàn)硬膜外血腫，經(jīng)過保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)。Kim等［16］在一項長達2年的隨訪研究中報道了100%的椎間融合率，且僅3例出現(xiàn)并發(fā)癥，1例因硬膜外血腫行血腫清除術(shù)，1例融合器下沉，1例出現(xiàn)一過性癱瘓。

與傳統(tǒng)的腰椎后路開放減壓手術(shù)及通道下的MIS-TLIF 手術(shù)相比，使用脊柱內(nèi)鏡手術(shù)時的皮膚切口只有7 mm，避免了切除小關(guān)節(jié)、黃韌帶和椎板，最大限度的保護了脊柱骨骼、韌帶及肌肉的完整性，對脊柱穩(wěn)定性的影響較小；以及減少了術(shù)中過度牽拉導致的神經(jīng)和軟組織損傷，降低術(shù)中出血量，縮短了患者的住院時間，可明顯減少醫(yī)療糾紛發(fā)生率、提高了患者的就醫(yī)滿意度。手術(shù)在恒定鹽水沖洗下進行，視野清晰度更高，神經(jīng)根及硬膜囊顯露清晰，有助于術(shù)者更好地實施術(shù)中各項操作［13，17-18］。有文獻指出，脊柱內(nèi)鏡下腰椎椎體間融合術(shù)還可作為MIS-TLIF 術(shù)后的翻修手術(shù)，因為其切口更小，且獨立于原有的MIS-TLIF切口，術(shù)者無需取出螺釘和棒即可進行翻修［19］。

5 總結(jié)和前景

脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)后路腰椎椎體間融合術(shù)應用前景廣泛，并且還能與最新的CT 導航技術(shù)相結(jié)合，減少患者術(shù)中透視次數(shù)［20-21］。相較于單通道鏡下融合技術(shù)（FE-PLIF），單邊雙通道技術(shù)（UBE fusion）操作空間更加自如，減壓效率更高，尤其是對于對側(cè)側(cè)隱窩狹窄；并且可實現(xiàn)全程可視化操作。但后者的操作舒適度以及鏡下視野真實還原度不如前者，并且需要隨時保持好鏡子與器械的距離，否則可能會引起視野失真，導致操作失誤。從技術(shù)上講，內(nèi)鏡下經(jīng)后路腰椎椎體間融合是一個新興且可行的手術(shù)。它實現(xiàn)了充分的神經(jīng)減壓，為需行融合手術(shù)的患者提供了除傳統(tǒng)開放手術(shù)和MIS-TLIF 的另一種選擇，但其遠期療效仍需完善大樣本臨床研究以及長期隨訪［22-25］。