張 瑩，葛 琴，楊皓珺

同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻喉科，上海 200065

頭頸部腫瘤包括頸部腫瘤、耳鼻喉科腫瘤以及口腔頜面部腫瘤三大部分。其中舌根部癌、扁桃體癌和鼻咽癌對放射療法相對敏感。腫瘤放射治療是利用放射線治療腫瘤的一種局部治療方法，如何做好放療期間的皮膚護(hù)理，保證放療區(qū)域的皮膚完整，確保放療計(jì)劃順利的進(jìn)行，是目前臨床醫(yī)護(hù)工作面臨的重要課題［1-2］。本文從頭頸部惡性腫瘤放療期間皮膚損傷現(xiàn)狀、放射性皮膚損傷的分級及護(hù)理干預(yù)措施三個(gè)方面介紹了頭頸部惡性腫瘤放療期間皮膚損傷護(hù)理研究進(jìn)展。

1 頭頸部惡性腫瘤放療期間皮膚損傷現(xiàn)狀

頭頸部惡性腫瘤是全球范圍內(nèi)第6種最常見的腫瘤，全球每年新增病例64萬例，35萬例死亡。根據(jù)國際癌癥研究機(jī)構(gòu)最新數(shù)據(jù)顯示，2020年中國新增頭頸癌患者達(dá)到了14.2萬，死亡人數(shù)將近7.5萬，并呈穩(wěn)定上漲趨勢。放射治療雖然可以殺死腫瘤細(xì)胞、抑制疾病發(fā)展、延長生存期，但易引發(fā)放射性皮膚反應(yīng)，常常影響著患者的生活質(zhì)量。放射性皮膚損傷（Radiation-induced skin injury）是指身體皮膚或局部受到一定劑量的某種射線照射后所產(chǎn)生的一系列生物效應(yīng)，包括人體皮膚、皮下組織、肌肉、骨骼和器官的損傷，是腫瘤患者放射治療常見且較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，發(fā)生率高達(dá)90%，也是一類易被忽視的急慢性創(chuàng)面，輕者皮膚疼痛、紅斑、脫皮，重者可出現(xiàn)水泡、出血，甚至是經(jīng)久不愈的潰瘍，可引起局部或全身感染，如不及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)，會(huì)直接影響放療的進(jìn)程。

2 放射性皮膚損傷的分級

根據(jù)美國放射腫瘤協(xié)作組（Radiation Therapy Oncology Group，RTOG）標(biāo)準(zhǔn)，目前放射性皮膚損傷按照損傷程度分為5 級。0 級：皮膚基本無變化；Ⅰ級：皮膚輕度紅斑，出現(xiàn)干性脫皮，毛發(fā)易脫落，汗出量減少；Ⅱ級：皮膚有觸痛感，出現(xiàn)明顯紅斑，片狀濕性脫皮，中度水腫；Ⅲ級：出現(xiàn)除皮膚皺褶處之外的融合性濕性脫皮，重度水腫；Ⅳ級：潰瘍、出血、組織壞死。級別的高低與患者放射性皮膚損傷的程度呈正相關(guān)，級別越高越難治愈［3］。

3 護(hù)理干預(yù)措施

3.1 心理護(hù)理

患者對于身患腫瘤畏懼以及放射治療本身存在著的不良反應(yīng)，如疲乏、惡心、嘔吐等，皮膚損傷難以愈合而導(dǎo)致影響患者整體美觀，局部疼痛等情況都會(huì)加重原有焦慮、抑郁甚至絕望等負(fù)面心理，引起生活質(zhì)量進(jìn)一步下降，降低患者對積極治療的心態(tài)和依從性，影響整體治療效果［4］。護(hù)士不僅要從言語上給予患者鼓勵(lì)，做好疾病及放療相關(guān)知識的健康教育，消除患者焦慮，鼓勵(lì)患者表達(dá)心理需求，及時(shí)給予滿足。同時(shí)也要做好家屬的安撫、解釋工作，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者以幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，緩解治療中帶來的不良心理，消除患者對疾病和治療的恐懼感和緊張感，從而以積極的心理狀態(tài)面對疾病和治療。

3.2 放療期間皮膚損傷干預(yù)措施

3.2.1 標(biāo)準(zhǔn)化皮膚護(hù)理

（1）放療前：患者應(yīng)選擇寬松、柔軟全棉衣物，保持照射區(qū)清潔、干燥，注意保留照射區(qū)標(biāo)記。臨床上也會(huì)預(yù)防性地使用外用藥膏等防治放射性皮膚損傷［5-6］。

（2）放療期間：對于照射部分的皮膚，囑患者用軟毛巾沾溫水輕沾洗，禁止暴曬和熱水浸浴，禁止使用肥皂水擦洗，防止冷熱刺激。

（3）放療后：對于放療后皮膚有破損且有較多滲出液的患者，要充分暴露其皮損處的皮膚，保持干燥，嚴(yán)重者可遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染［7］。

3.2.2 評定為Ⅱ～Ⅳ級的急性放射性皮膚損傷的創(chuàng)面處理

（1）換藥前需進(jìn)行患者局部和全身情況的評估，排除其他疾病對于傷口影響，如糖尿病。

（2）每天換藥1次，換藥時(shí)先使用生理鹽水紗布創(chuàng)面，濕敷10 min，以軟化焦痂、減輕疼痛。傷口局部使用生理鹽水棉球擦洗，結(jié)合清創(chuàng)，以清除傷口表面的結(jié)痂及壞死的組織，直至暴露傷口基底。但要避免快速暴力清創(chuàng)導(dǎo)致大量出血［8］。

（3）選擇合適的敷料，有研究顯示，濕性環(huán)境下創(chuàng)面愈合速度比干性環(huán)境快近1 倍，濕性愈合敷料能維持傷口微環(huán)境的低氧狀態(tài)，加速血管形成，促使纖維細(xì)胞生長。并且濕性環(huán)境還可避免創(chuàng)面滲液的過度蒸發(fā)而形成干痂，避免換藥時(shí)干痂粘連傷口造成二次損傷，從而減輕患者疼痛［9］。徹底清潔創(chuàng)面后，在傷口表面均勻涂抹一層1 mm 水凝膠敷料，范圍需超過皮損邊沿2 cm，再根據(jù)傷口大小選擇外層超薄泡沫敷料，使傷口形成相對封閉的環(huán)境，有效隔離外界細(xì)菌，防止創(chuàng)面感染。

3.2.3 疼痛的護(hù)理

疼痛程度分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)WHO 推薦的主訴疼痛程度分級法（VRS）將疼痛分為4級。0級：無疼痛；1級：輕度疼痛，可以耐受，生活正常，睡眠無干擾；2級：中度疼痛，疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，需服用鎮(zhèn)痛藥物；3級：嚴(yán)重疼痛，疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位，需用鎮(zhèn)痛劑［10］。

疼痛的干預(yù)措施及時(shí)聽取患者主訴，評估患者疼痛程度并根據(jù)患者疼痛程度給予相應(yīng)治療。疼痛較輕的患者教會(huì)患者使用放松技術(shù)，如看電視和聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力，疼痛較重的患者需要根據(jù)醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物［11］。按照醫(yī)囑正確使用止痛藥，注意患者使用止痛藥后的效果及不良反應(yīng)，及時(shí)采取必要的治療及護(hù)理措施。治療期間應(yīng)加強(qiáng)巡視，主動(dòng)詢問患者的疼痛程度，加強(qiáng)護(hù)患關(guān)系，得到患者及家屬的理解和配合，并及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛措施。在日常護(hù)理過程中，也需要時(shí)刻注意避免加重患者的疼痛，如清潔創(chuàng)面和換藥時(shí)動(dòng)作應(yīng)該輕柔，避免在換藥中出現(xiàn)牽拉等情況。

3.2.4 口腔護(hù)理

護(hù)士每天做好患者口腔黏膜的評估工作，觀察患者咽部有無紅腫、潰瘍以及張口困難程度，口腔護(hù)理3～4次/d。（1）研究顯示，使用0.9%氯化鈉溶液20 mL+注射用重組人白介素-11 1.5 mg 氧氣霧化吸入，可增加口腔黏膜組織含氧量，濕潤口腔［12］；（2）根據(jù)醫(yī)囑給予利多卡因5 mg+0.9%氯化鈉溶液100 mL 混合含漱止痛，30 mL/次，每天3～4 次；（3）針對口腔內(nèi)膿性分泌物，可用棉簽蘸取0.9%氯化鈉溶液徹底清除；（4）可使用5%碳酸氫鈉1：1 稀釋液30 mL 含漱15 min，預(yù)防真菌感染；（5）研究顯示［13］，外噴康合素（外用重組人表皮生長因子），可以加快口腔內(nèi)潰瘍的愈合。

3.2.5 營養(yǎng)支持

放射治療后損傷患者口咽部黏膜及食管黏膜，會(huì)影響其正常進(jìn)食，從而可導(dǎo)致營養(yǎng)不良［14］。調(diào)查顯示，約36%的頭頸部腫瘤患者在接受放療前已有營養(yǎng)不良的癥狀，且隨著放射治療的進(jìn)行，營養(yǎng)不良發(fā)生率逐步增高［15］。這與血紅蛋白水平降低時(shí)，導(dǎo)致提供皮膚生理的氧氣、養(yǎng)分不足，影響組織的修復(fù)及愈合有關(guān)［16］。腫瘤患者若在接受放療治療中發(fā)生營養(yǎng)不良，會(huì)直接影響到皮膚損傷的修復(fù)，降低放療耐受性和生活質(zhì)量，從而延長治療時(shí)間，提高患者費(fèi)用。

使用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（NRS 2002 量表）評估患者營養(yǎng)狀況，按照歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)制定的（2018年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)重癥營養(yǎng)治療指南（摘譯）標(biāo)準(zhǔn)［17］，在患者接受放射治療過程中，每周需記錄其體質(zhì)量，并根據(jù)條件給予腸外營養(yǎng)支持，條件為：（1）若放療前BMI<18.5 kg/m2，或前3個(gè)月、1～2個(gè)月時(shí)，BMI 降低>15%、>5%；（2）放療中BMI降低；（3）經(jīng)口攝人食物量降低程度>60%，此外，發(fā)生吞咽困難和Ⅲ～Ⅳ度口腔黏膜炎者，拒絕接受鼻飼管者，則給予腸外營養(yǎng)干預(yù)。

（1）腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)：放療期間應(yīng)給予患者高熱量、高蛋白、高維生素飲食?？谇粷儑?yán)重者或張口受限制的患者，可給予能全力每日多次口服或鼻飼。（2）腸外營養(yǎng)干預(yù)：可給予11%脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖注射液靜滴，根據(jù)患者體質(zhì)量和營養(yǎng)狀況確定營養(yǎng)用量，輕度代謝應(yīng)激或一般營養(yǎng)狀況者，氮需量一般為0.10～0.15 g/kg，中重度代謝應(yīng)激和營養(yǎng)狀況者，氮需量為0.15～0.30 g/kg，脂肪與葡萄糖推薦量為根據(jù)體質(zhì)量每日為1.0～2.0 g/kg、2.0～6.0 g/kg，靜脈滴注［18］。

4 小結(jié)

放射治療雖然可以殺死腫瘤細(xì)胞、抑制疾病發(fā)展、延長生存期，但放射治療同時(shí)可引起不同級別的放射性皮膚損傷，均會(huì)給患者帶來不適及困擾，繼而影響患者的日常生活。I 級、Ⅱ級放射性皮膚損傷雖不影響患者正常放射療法進(jìn)程，但放射部位所出現(xiàn)的干性脫皮、紅斑、水腫、疼痛隨著放射療法的進(jìn)行，皮膚損傷會(huì)有加重的可能性；Ⅲ級、Ⅳ級放射性皮膚損傷會(huì)引發(fā)局部或全身的感染，影響放療進(jìn)程。目前尚沒有沒有單一的干預(yù)措施可以直接降低放射性皮炎的發(fā)生率，因此，護(hù)理人員必須從多方面進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，采用對癥處理方法來減少或降低放射性皮炎的發(fā)生，保證放射治療照射區(qū)域皮膚的完整性，促使放射治療能夠順利進(jìn)行就顯得尤其重要［19］。