王 潔，楊建波，桂 林，王雨涵 綜述，黃遠帥 審校

（西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院：1輸血科；2核醫(yī)學科，四川瀘州 646000）

在全球，原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)患病率位居腫瘤疾病第六，并且為腫瘤所致死亡第三大病因，每年新發(fā)病例至少250 000 人次，且每年約有500 000-600 000 人死于肝癌[1]。由于我國是世界“肝炎大國”，乙型肝炎病毒(hepatitis b virus，HBV) 感染尤為普遍，故PHC 嚴重威脅著我國廣大人民的生命健康。本文就PHC的流行病學、臨床診斷方法進行綜述。

1 PHC的流行病學

原發(fā)性肝癌根據(jù)病理類型主要分為肝細胞癌（hepatocel?lular carcinoma，HCC），肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangio?carcinoma，ICC）以及兩者混合型。這三種類型在發(fā)病機理、生物學、臨床表現(xiàn)、組織學形態(tài)、治療手段及預后都有著極大差異。由于在中國人群中，慢性乙型肝炎病毒感染非常普遍，所以原發(fā)性肝癌中85%～90%為HCC[2]。除此之外，PHC的易感性還表現(xiàn)為：丙型肝炎病毒感染、非酒精性脂肪肝、所有導致肝硬化的因素、肝癌家族史、長期酗酒以及食用受黃曲霉素污染的食物，40歲以上的男性為肝癌高發(fā)人群[3]。有研究還發(fā)現(xiàn)，在中國，約50%的患者是由于孩童時期感染了HBV[4]。

2 PHC的臨床診斷

PHC嚴重危害人類身體健康，尤其是慢性病毒性肝炎患者，很多可以發(fā)展為PHC，因此臨床上對于PHC 的早診斷、早干預及早治療都有十分重要的意義[5]，迄今為止，臨床常用的診斷方法有：

2.1 超聲造影術

由于操作簡單、可視、無侵入性、方便等，為臨床最常用的檢測方法，可在早期便能識別出肝內(nèi)占位性病變，并準確地與囊性病變區(qū)分開來，對于肝癌晚期患者，也能檢測出肝內(nèi)或者腹部其它區(qū)域癌細胞的轉(zhuǎn)移性病變[6]。

2.2 計算機斷層掃描CT，MRI

常用于臨床肝癌的診斷和分期，CT應用更為廣泛，因其3D成像技術可評估肝臟和腫瘤的體積大小，以及肺部、骨骼等其它器官的轉(zhuǎn)移程度[2]。

2.3 數(shù)字減影血管造影術

一種操作具有侵入性的診斷方法，該技術更多應用于肝癌的定位治療或因肝癌細胞破裂引起的急性出血的止血，有助于鑒別腫瘤的數(shù)量、大小以及血供情況，并客觀提供血管解剖學變異的相關信息[2]。

2.4 核醫(yī)學成像，正電子發(fā)射型計算機斷層顯像（PET）

將CT 和PET 聯(lián)合使用，可進行腫瘤分期，治療后再分期，治療效果評估，指導放射治療的生物靶體積的劃定，穿刺活檢定位，評價腫瘤的擴散及預后[7-9]；單光子發(fā)射計算機斷層成像術（SPECT）為核醫(yī)學成像最常用的技術，并將CT 和SPECT 聯(lián)合使用，將有助于提高診斷的準確性，并可獲得損傷部位具有診斷意義的成像[10]；

2.5 肝臟穿刺活檢

對于影像學報告無典型特征的肝癌，肝臟穿刺活檢可提供相應的病原學診斷，并對肝癌的診斷、治療指導以及預后的評估非常重要[2]。

2.6 肝癌的血清學指標

AFP是肝癌診斷最常用也是最為重要的血清學指標，診斷標準為AFP ≥400 ug/L，同時排除急慢性肝炎、肝硬化、生殖系統(tǒng)的畸胎瘤以及妊娠。近年來，α -L-巖藻糖苷酶（AFU），甲胎蛋白異質(zhì)體-3（AFP-L3），脫-γ -羧基凝血酶原（DCP）及基因產(chǎn)物如微小RNA（microRNA，miRNA）也逐漸被納入肝癌診斷常用的血清學標志之一[2，11-13]。

對于肝癌的病理診斷，除了觀察臨床癥狀以外，還要結(jié)合HBV/HCV感染史、腫瘤血清學標志及影像學檢查進行綜合分析[2]。雖然肝臟穿刺活檢為肝癌確診的金標準，在診斷的精準度上被醫(yī)學界眾所周知，但大部分患者的依從性差，并且存在一定風險，可使癌變組織擴散。影像學檢查在肝癌的診治過程中有著重要的實用性，已成為臨床十分看重的證據(jù)來源，但當影像學已經(jīng)出現(xiàn)肉眼可分辨的病灶時，多數(shù)患者的病情已達中期，甚至是晚期，達不到對肝癌患者早期診治的目的[14]。

3 肝癌診斷常用的血清學指標

腫瘤標志物是一類由腫瘤組織或由其刺激機體產(chǎn)生的異常物質(zhì)，可存在于機體的組織，體液和排泄物中。研究通過采集相應樣本，經(jīng)過生化、免疫學方法檢測，便可發(fā)現(xiàn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展，以判斷機體的預后情況[15]。自20世紀70年代開始，血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP) 開始作為肝癌診斷的血清學標志，也是目前肝癌最常用的腫瘤標志物[16]。AFP作為一種傳統(tǒng)的血清腫瘤標志物，在過去幾十年的PHC診斷中，其作用已得到臨床的證實并寫入了國際肝癌診療指南，但后來也發(fā)現(xiàn)了AFP的局限性也較明顯，主要表現(xiàn)為靈敏度和特異性均不夠滿意，尤其在PHC早期階段，有報道證實約50%的早期患者血清AFP 并未見明顯升高（cut off 值為20 ng/mL）[17]，且當腫瘤直徑＜3 cm時容易漏檢[18]。此外，AFP水平增加還見于肝硬化、肝炎及其它腫瘤[19]。有研究表明，AFP用于診斷早期PHC，靈敏度僅為40%～65%，特異性為76%～96%不等，波動范圍較大[19-20]。

由于AFP診斷肝癌的靈敏度和特異度不穩(wěn)定，美國也不再建議將AFP作為評估PHC的指標[21]，許多學者開始尋找靈敏度和特異性比AFP 更高的肝癌腫瘤標志物以提高肝癌的診療水平。隨著醫(yī)學的發(fā)展，越來越多的肝癌相關的腫瘤標志物可作為AFP的補充。

3.1 AFP-L3用于肝癌的診斷

AFP 由于糖鏈結(jié)構(gòu)上的差別，其分子存在異質(zhì)性，目前認為至少有三種異質(zhì)體（AFP～L1，AFP～L2，AFP～L3），其中AFP-L3 為肝癌細胞特異度表達，尤其是肝動脈供血的癌組織，對肝癌的敏感度和特異度分別為36%～96%和89%～94%[22]。更重要的是在10%～30% AFP 陰性的肝癌中，AFP-L3的敏感度為41.5%、特異度為85.1%，很好地彌補了檢測AFP的不足[23]。作為臨床預測PHC發(fā)生的重要實驗室指標，AFP-L3 已得到美國FDA 的認可逐漸應用于肝癌疾病的早期篩查方面，但國內(nèi)尚未大范圍推廣。

3.2 DCP用于肝癌的診斷

通過維生素K 缺乏或拮抗劑II 誘導的蛋白質(zhì)（Protein Induced by Vitamin K Absence or Antagonist-Ⅱ，PIVKA-II）就是人異常凝血酶原，又稱右旋-γ -羧基-凝血酶原或脫-γ -羧基凝血酶原（Des-gamma-Carboxy Prothrombin，DCP），是近三十年來新發(fā)現(xiàn)的一種PHC 的血清標志物，研究顯示，DCP 產(chǎn)生的機制可能與維生素K 缺乏有關，當肝細胞癌變后，維生素K合成減少，γ -谷氨酰羧化酶由于依賴維生素K 而活性降低，此時不足10 個的谷氨酸殘基被γ -羧化，而產(chǎn)生的蛋白質(zhì)稱為DCP[21]，因此在健康人的外周血中，DCP 的表達水平極低，當患者肝功能發(fā)生異常時會出現(xiàn)DCP表達水平增高。1984年，Liebman等研究發(fā)現(xiàn)，約90%的PHC 患者血清PIVKA-II 會升高，并首次提出PIVKA-II 可作為PHC 診斷的腫瘤標志物[24]。另有研究表明，對于AFP 檢測為陰性的PHC患者，他們的DCP水平是增加的[25]。

與AFP相比，DCP診斷PHC的優(yōu)勢表現(xiàn)為：①診斷靈敏度為48%～62%，特異度為81%～98%，靈敏度高于AFP，特異度與AFP相當[26]；②可將PHC患者從潛在的肝硬化患者中區(qū)分出來，且靈敏度為86%，特異度為93%；③DCP作為肝硬化和PHC 的病毒病原學指標時，曲線下面積(the area under the curve，AUC)為0.76，而非病毒病原學指標的AUC 為0.65[27]；④當腫瘤侵犯門靜脈或腫瘤復發(fā)時，DCP是最有診斷價值的指標[28]。

3.3 AFP和DCP聯(lián)合檢測的應用

DCP診斷HCC的靈敏度隨著腫瘤體積的大小增加而增加，DCP與AFP聯(lián)合診斷可顯著提高診斷的靈敏度，具體表現(xiàn)為對大腫瘤（直徑＞3 cm）的診斷靈敏度提高80%，對小腫瘤（直徑2～3 cm）的診斷靈敏度提高70%[28]。而后，有研究發(fā)現(xiàn)，血清AFP 單獨診斷PHC 的靈敏度和特異度分別為87.50%和66.49%，血清DCP單獨診斷PHC的靈敏度和特異度分別為90.00%和85.11%，聯(lián)合檢測時發(fā)現(xiàn)，并聯(lián)檢測可將靈敏度提高至97.5%，串聯(lián)檢測可將特異度提高至94.15%，相關性分析發(fā)現(xiàn)在早期PHC的診斷上兩指標無相關性[29]。另有多項研究也指出，AFP 和DCP 聯(lián)合檢測可以提高PHC 的診斷效能，彌補單項檢測的不足，有助于提高PHC患者早期診斷的靈敏度和特異度[5，29-30]。

3.4 AFU檢測及其與AFP聯(lián)合檢測的應用

α-巖藻糖苷酶(α-1-Fucosidase，AFU) 是一種溶酶體酶，雖然在健康者外周血可檢出，但在PHC患者外周血中其表達水平增加，因此亦可作為診斷PHC 的腫瘤標志物[31]。AFU 的表達水平與腫瘤體積大小無關，但可用于早期診斷PHC，有研究表明，85%的PHC患者，AFU提示腫瘤存在比腹部超聲檢查早6 個月[32]，AFU 用于診斷早期PHC，靈敏度和特異度分別為82%和71%，當AFU 和AFP 聯(lián)合診斷PHC 時，靈敏度和特異度可提高到95%和99%[27]。然而，許多非PHC患者也表現(xiàn)出AFU水平的增加，例如糖尿病、胰腺炎、甲狀腺功能減退，并且AFU的表達水平在種族間也存在差異[33]。

3.5 基因產(chǎn)物

基因調(diào)節(jié)著細胞的發(fā)育、增殖和分化，當細胞凋亡或者死亡會伴隨著基因產(chǎn)物釋放入血、組織液和分泌物中，例如DNA，RNA 及miRNA[34]。由于miRNA 表達的高度穩(wěn)定性使其成為最受研究者歡迎的腫瘤標志物[35]。miRNA 是由20-24個核酸組成的非編碼RNA，可以與mRNA的3’非編碼區(qū)（UTR）相結(jié)合從而起到翻譯抑制、mRNA 降解進而引起轉(zhuǎn)錄調(diào)控[36]。研究表明miRNA 在腫瘤的進展過程中起到重要的作用[37]。研究發(fā)現(xiàn)，miRNA-21 可通過抑制抑癌基因PTEN的表達，促進肝癌的發(fā)生[38]，miRNA-199a可作為早期診斷PHC 的腫瘤標志物[21，27]。另有研究發(fā)現(xiàn)，miRNA-1301在肝癌組織中低表達，與患者不良預后密切相關，可作為肝癌患者預后評估提供新的分子標志物[39]。除了上述所提miR?NA 之外，多項研究還發(fā)現(xiàn)，miRNA-221/222，miR?NA-122，miRNA-320a，miRNA-34a，miRNA-214 等 都與肝癌的診斷和預后有關，它們參與細胞的分化，抑癌基因的調(diào)控，因此在肝癌患者外周血或者癌組織中表達水平顯著增加或者降低[40-44]。

4 結(jié)論

早期診斷是提高PHC患者預后的關鍵所在[45]。不論哪種診斷方法，本研究的目的是希望能在早期診斷出PHC，并及時進行治療。各種方法，在單獨用于診斷PHC 時，或多或少存在著一些不足。綜上所述，在診斷某種疾病時，應盡可能篩選出有臨床意義和統(tǒng)計學意義的多個指標，多個指標的聯(lián)合檢測，將有助于提高疾病診斷的特異度和靈敏度。多種指標聯(lián)合診斷，有望成為臨床檢測發(fā)展的一種新趨勢，也有較高的判斷價值，值得在臨床推廣。