李 慧，付書璠，孫宇潔，郭錦晨，黃 輝

（安徽中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院2017級中醫(yī)學專業(yè)，安徽合肥 230038）

吳澄，字鑒泉，號師朗，清代著名新安醫(yī)家。因功名不就而業(yè)醫(yī)，熟讀經(jīng)典，醫(yī)術高明。其在行醫(yī)生涯中，有感于當時“治虛損者少，做虛損者多……死于病者寡，死于藥者眾”的醫(yī)治現(xiàn)象而畢生研究之，并著成《不居集》一書[1]。該書采輯《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》有關論述以及張仲景、李杲、朱震亨等名家治虛損之法，選輯前賢方劑并結(jié)合自身治驗撰成[2]。吳澄研讀各醫(yī)家著作又不居于其中，思想超前而有所創(chuàng)建，將理論與臨床實踐相結(jié)合[3]。在治療外感之虛損方面有自己的獨到見解，并創(chuàng)造“理脾陰”之法，進一步完善脾胃學說，與后世葉天士“養(yǎng)胃陰”之說相輔相成，對祖國醫(yī)學產(chǎn)生深遠影響。

李杲已于《脾胃論》中詳述內(nèi)傷脾胃病之證治，后人亦將其學說逐漸完善。然吳澄認為時人以“滋陰降火之一法……不損成損”，世人于外感之類內(nèi)傷者少有研究，實為虛損學說之一大缺憾[4]。吳澄根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“風為百病之長”、“百病之始生也，生于風寒暑濕”等進而推而廣之，以為非獨風氣能夠致勞，六淫之氣亦可成勞，即外感之類虛損[5]。

1 辨明病因

《素問·五運行大論》云：“從其氣則和，違其氣則病?！眳浅握J為若非內(nèi)傷而受病于外者皆為外感之癥，若日益遷延，逐漸演變?yōu)閮?nèi)傷之候，變成外損[6]。邪氣有余則發(fā)為外損，正氣不足則發(fā)為內(nèi)傷，有外感之后變?yōu)樘搫?，亦有虛勞而復兼外感者[7]，然此兩者之虛實傳變易相混淆，若難以辨明，則殺人多矣，故應先辨別病因。

1.1 四時之正氣從表而入

自然六氣可影響人類健康，而外感六淫為病，則因于天[8]。春夏秋冬四時皆有其氣，如春之溫、夏之暑、秋之涼、冬之寒，此皆為四時之正氣，而傷于四時正氣者名為傷寒，不稱之為外損[9]。外損者，因于人。若體虛之人受之，而醫(yī)者妄用汗吐下之法，情況嚴重者即時受傷，變癥亦甚為迅速；癥狀輕者其元氣耗損，或遷延纏綿日久，亦必最終歸咎于外損[10]。

1.2 四時之邪氣從表而入

《禮記·郊特牲》曰：“天地之道，寒暑不時則疾。”若春夏秋冬四時非其時而有其氣，即春寒、夏涼、秋熱、冬溫等，感邪者亦能為病，卻并非外損之癥[11]。若真元不足，而用清下攻消之劑，此非藥不對癥，即使藥對病愈，其人亦真元已傷，或有些微感冒，使人身元氣不能送邪出體，亦必漸成外損[12]。

1.3 四時之疫氣從口鼻而入

《素問遺篇·本病論》指出：“上下升降……變民病也?！奔此臅r氣候失其正常秩序，嚴重反常，則易導致各類瘟疫疾病[13]。《素問·刺法論》：“五疫之至，皆相染易……病狀相似?！币邊柵c穢氣相雜，傳變之迅疾只需十日上下，不似外損之經(jīng)年累月[14]。治亦有降、補、和之法。但如醫(yī)治不當，遷延幾月，致使元氣耗損，最終導致外損之癥。

1.4 四時之風氣從皮毛而入

寒傷營，風傷衛(wèi)，前者邪氣從表入里，后者邪氣從皮毛入肺[15]。而外感虛損以此為甚?！端貑枴わL論篇》云：“風氣藏于皮膚之間……其寒也，則衰飲食；其熱也，則消肌肉……名曰寒熱。”即風為寒熱之故。初感風氣，不似傷寒猛烈而忽視之，及至發(fā)為寒熱，又誤疑為內(nèi)傷虛勞[16]。庸醫(yī)辨之不明而誤用滋補之法，則成外損[17]。

1.5 因于病人

若病者無傷，漸而外損者，必因其不善調(diào)攝，飲食不節(jié)，房勞過度，以致營衛(wèi)失守，邪氣乘虛入體，盤踞于內(nèi)，由淺入深，變癥漸重[18]。若病人注意調(diào)攝病體，注重養(yǎng)生，飲食起居正常，則營衛(wèi)固守，邪氣不得而入。

1.6 因于醫(yī)人

“外損”之名為吳澄之首創(chuàng)，不見于各家之書。蓋因前賢研讀《素問》、《靈樞》、《難經(jīng)》之精妙，于內(nèi)傷之類外感研究頗為精深，分辨清晰，對癥下藥，故無外損之癥[19]。今庸醫(yī)之流，字多不識，即敢用人試方，盜名欺世，則內(nèi)傷外感混淆矣。如是外損則因醫(yī)之不明而致。

2 辨明病癥

各人體質(zhì)不同，其所感受邪氣后所表現(xiàn)的癥候亦不相同。《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述了寒、暑、燥、濕、風五者為病的臨床特征，即所謂“風勝則動……濕勝則濡瀉?！比徊“Y變化無端，病因亦各不相同，需明辨之。

2.1 陰陽兩虛

《素問·生氣通天論》云：“陰者，藏精而起亟也；陽者，衛(wèi)外而為固也?！标幣c陽在人體內(nèi)起著重要作用?！瓣柼撋夂幪撋鷥?nèi)熱”，陰陽兩虛，寒熱相雜，此為虛勞之寒熱。若外感邪在少陽，或者寒熱往來，或者日夜輕重有偏，與陰虛發(fā)熱相似[20]。但必須察明其有無表癥相兼，或早晚不同，不似陰虧者[21]。

2.2 營衛(wèi)本虛

營衛(wèi)虛弱者最易感冒。其有惡寒、發(fā)熱、頭痛、痰多、咳嗽、失血等癥，以上諸癥與內(nèi)傷相似[22]。若無法辨明，則以此為內(nèi)傷，是因為六淫之氣所引發(fā)；若以此為外感，則又類似于虛勞之癥候。治以滋補之法，或履施散法而不休，則損傷元氣，邪亦不解。如此導致氣血漸虧，終致外損。

2.3 中氣不足

營氣化生血液并且營養(yǎng)全身，衛(wèi)氣抗御外邪，溫煦全身，調(diào)控腠理。中氣不足者營衛(wèi)不充沛，腠理不致密，如是則邪得乘虛入體。又因各人體質(zhì)稟賦之異，同一外感之邪，有變外損者，亦有不成外損者[23]。體虛似實者，用藥而邪不外出，反隨元氣縮入，發(fā)熱不止，則骨瘦如柴。

2.4 心力皆勞

心力勞損之人，必定氣血兩傷，或偶爾感受些微邪氣，潛伏于經(jīng)絡，先時未覺，身雖少有不適，亦絕不見外感表癥[24]。身有所覺之后，其中氣已傷，似內(nèi)傷之形景。吳澄嘆前癥已明載在籍者，時人尚不解，況此等疑難雜癥？將氣困之因誤為怯癥，神疲之因誤為勞倦，郁熱之因誤以為陰虛，倦怠之因誤以為氣郁，而忽略外邪。施以或調(diào)法，或補法，或滋法，或降法，以致病者瀕于死而不自知。

2.5 思慮勞倦

思慮者傷神，勞倦者傷陰，從而使肌表不固，里氣不充，以致外感六淫邪氣之時外不能固衛(wèi)，內(nèi)不能拒，表里皆傷。陽氣本衰者，外感邪氣不能散而郁閉為熱，并盤踞于營衛(wèi)[25]。若食滯與外邪相互蒸結(jié)發(fā)為熱，則陽氣留于中宮。上述者本為外邪，忌用滋補之法。

2.6 表里感邪

邪在表即有表癥，在里即有里癥，兩者皆可明辨。吳氏指出：“有因勞倦致外邪乘虛入體傷中氣……或投以滋陰百補?！鄙戏ń苑吹闷湫?，使其汗益多，神益躁，郁熱更甚，脹愈加。此為邪氣郁遏，非真虛不足之癥。

3 外感虛損治法

吳氏總結(jié)比較古與今各方面之異，略述四種臨證表現(xiàn)及其治法，具有借鑒警醒意義。勞倦內(nèi)傷之治，李杲已述之甚詳。然今外損者居多，蓋因前人淳樸，不若今人色欲無度；淡薄自足，不若今人多肥甘厚味；名醫(yī)辨察清晰，對癥下藥，不若今之庸醫(yī)妄投諸藥；上古之雨不若今之暴烈[26]。故今之外感不兼內(nèi)傷之癥，內(nèi)傷不兼外感之癥。今人“以酒為漿……以耗散其真”（《素問·上古天真論》）致其先有內(nèi)傷虛損，若感受外邪者，其實為內(nèi)傷；若為內(nèi)傷，亦實為外感。治若散之，謹防邪不外出而真元受傷；治若補之，謹防正氣不立復而邪反入于里。外感時日遷延，余邪尚未盡散，用補藥必使邪去，則補益得力。外感失血受傷已深，用藥雖外癥稍減，但吐血之禍潛伏已深，當即時逐邪，補陰，培元，固絡，防其終成吐血之癥，而終身不愈[27]。疫氣時行并兼見寒熱之癥者，忌用大汗、大吐、大消食之法，以防其氣血日漸虧損。有誤認此為虛勞者，即用溫補之法而傷人。吳氏總結(jié)其辨證點在于舌苔，“舌無苔而紅潤者為虛勞，舌有苔而黃白者為時疫。”

4 理脾陰之法

李杲將脾胃虛損所致的清陽不升歸結(jié)為脾胃病之核心病機，然其重益脾升陽而輕降胃養(yǎng)陰，吳澄在其基礎上提出“理脾陰”之法治療虛損，補充李杲之不足[28]。其首將脾經(jīng)虛分陰陽，在《不居集》中詳細闡述了脾陽虛及脾陰虛的病理要點：“脾胃之元氣虛者……以清補為主?！逼㈥幪摷闯跗跒槠⒅幰旱牟蛔?，而后因脾臟無法得以濡養(yǎng)，虛極致?lián)p，則致脾的基本生理功能受到損傷，稱為虛勞[29]?！拔迮K者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也”，可見胃氣的盛衰對于維系機體活動具有深刻影響。胃氣強則人體五臟功能強盛，若氣機流暢，飲食與津液亦逐漸旺盛，以至精血充足而得以復其真陰之不足。吳澄曰：“脾乃胃之剛，胃乃脾之柔……一腑一臟恒相因而為表里也”。自李東垣《脾胃論》后，世人多效仿東垣偏從胃陽論治之法，以甘溫升陽補中，重升而不重降，重陽而忽略滋陰，對于素體脾胃津液不足，氣機失暢者，則易化燥傷陰導致病情益重?！叭惶摀p之人多為陰火所爍……百癥叢生矣”，故吳氏創(chuàng)“理脾陰”之法，以“補土生金，燥潤相宜，兩不相凝”為原則，以“芳香甘平之品培補中宮而不燥其津液”為特色，理脾健胃，補陰扶陽。

5 理脾陰九方

吳氏在臨床實踐中總結(jié)經(jīng)驗，根據(jù)“理脾陰”之法，以“補土生金，燥潤相宜，兩不相凝”為治療原則，以“芳香甘平之品培補中宮而不燥其津液”為用藥特點，理脾健胃，補陰扶陽[30]。陰陽互根互生，治療虛損的方法最好是補陰扶陽，其獨創(chuàng)的中和理陰湯、暢郁湯等九方就選用了人參、山藥陳倉米等扶陽之品及紫河車、海參等益陰之味組方，使陰陽互濟互生，以扶后天之本。將其九方的理法方藥特色總結(jié)為：以血肉有情之品填補精血，以芳香之品升脾陽，以甘淡平和之品益氣養(yǎng)陰；健運脾胃，滋陰補陽；培土生金，潤燥合宜，使脾肺調(diào)和。脾胃薄弱，積久成勞者，宜用味補湯加減?！熬蛔阏?，補之以味”，燕窩、海參、淡火肉、饅魚此四者皆氣血有情之物以補虛損。脾其虛若不能承受參芪之補，咳嗽失血泄瀉者，宜用理脾陰正方，當保肺氣外加補元氣，補脾陰而胃陽亦不相礙；遺精盜汗自汗，血不歸經(jīng)，怔忡驚悸者，宜用資成湯，以人參、豬肚等補氣健脾，同時佐以滋陰、交通心腎之品；清陽不升，氣虛下陷而力不勝升柴者，宜用升補中和湯，以人參、鉤藤等藥升胃陽，以谷芽、山藥等補脾陰，陳皮利氣，大棗與甘草和中助脾；若陰分不足，虛火上泛，食少泄瀉者，用培土養(yǎng)陰湯以滋陰降火補虛，以制首烏為君、豬腰為臣補精養(yǎng)腎，扁豆、谷芽補脾陰，丹參、蓮肉都為交通心腎之品，白芍酸收以緩肝，車前子通利小便；痰嗽喘急者，宜用生脈保金湯，以玉竹權(quán)衡治節(jié)之司，以人參益氣補元，佐以百合、豬肺等藥，潤肺養(yǎng)陰。其中包括藥食兩用之品，作用緩和，不傷正氣，即使久用，對于脾胃大虛不勝補藥者尤為適合，只要用之得當，也具有良好的療效。其亦在九方基礎上據(jù)癥加減，靈活變動不居。

6 結(jié)論

吳氏首將脾經(jīng)虛分陰陽，在李杲“養(yǎng)胃陽”的基礎上提出“理脾陰”學說，理脾健胃，脾肺同治。其合理運用理脾陰之法，從四時正氣、邪氣、疫氣、風氣、病人、醫(yī)人等方面闡釋虛損之因，而虛損癥候表現(xiàn)又因人而異。吳澄自創(chuàng)理脾陰九方，注重填精血，升脾陽，養(yǎng)陰益氣，陰陽調(diào)和，潤燥合宜，在治療虛損方面具有明顯優(yōu)勢。值得今人借鑒參考，并發(fā)揮創(chuàng)造。