不同方法修復(fù)兒童足跟輪輻傷皮膚缺損伴跟腱外露

董云飛，陶忠生，吳清華,楊紅志,王延杰,馮亞高

因高速旋轉(zhuǎn)的車(chē)輪輻條挫傷導(dǎo)致的兒童足跟皮膚損傷臨床較多見(jiàn)，常伴有皮膚壞死、缺損、跟腱外露，需皮瓣移植修復(fù)。2014年8月～2019年6月，我們對(duì)22例足跟部輪輻傷皮膚缺損伴跟腱外露患兒采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣、足跟外側(cè)動(dòng)脈皮瓣和鄰位局部?jī)?nèi)側(cè)或外側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣3種皮瓣以及人工真皮直接覆蓋修復(fù)缺損創(chuàng)面，臨床療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組22例，男12例，女10例，年齡3～9歲。均為電動(dòng)車(chē)或摩托車(chē)導(dǎo)致的兒童足跟輪輻傷，輪輻傷分級(jí)為2、3級(jí)。均存在皮膚失活缺損伴跟腱外露，其中跟腱完整14例，全部斷裂2例，部分挫裂6例。合并傷：跟骨結(jié)節(jié)骨折3例，外踝骨折2例。皮膚缺損面積2 cm×3 cm～4 cm×6 cm。根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)手術(shù)方式：8例采用鄰位局部?jī)?nèi)側(cè)或外側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)；3例采用足跟外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)；4例采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)；7例采用人工真皮覆蓋修復(fù)。足跟外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù)和腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)者術(shù)前均應(yīng)用彩色多普勒血流探測(cè)儀明確最佳血管穿支點(diǎn)的位置并做好標(biāo)記。15例創(chuàng)面污染嚴(yán)重而且跟腱損傷的患兒，一期清創(chuàng)后應(yīng)用負(fù)壓吸引敷料覆蓋創(chuàng)面，待創(chuàng)面清潔后二期皮瓣移植修復(fù)；7例創(chuàng)面比較清潔而且跟腱外露較少的患兒，清創(chuàng)后直接人工真皮覆蓋修復(fù)。急診入院18例，傷后至手術(shù)時(shí)間4～8 h；外院清創(chuàng)縫合治療后皮膚壞死轉(zhuǎn)入4例，上次治療距本次手術(shù)時(shí)間5～10 d。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；純簜?cè)臥位或俯臥位。設(shè)計(jì)皮瓣面積3 cm×4 cm～5 cm×7 cm。伴跟腱損傷斷裂者一期縫合修復(fù)；伴跟骨結(jié)節(jié)骨折者克氏針鉆孔后用縫合線固定。

1.2.1鄰位局部?jī)?nèi)側(cè)或外側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣切取及修復(fù) 選擇皮膚軟組織未損傷的內(nèi)踝后側(cè)或外踝后側(cè)，設(shè)計(jì)旁側(cè)局部逆行或順行舌形皮瓣,切至脂肪深層或深筋膜下，旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，不必尋找攜帶的神經(jīng)和知名動(dòng)脈。供皮瓣區(qū)如果不能直接縫合，在同側(cè)腹股溝切取全厚皮片移植，腹股溝供皮區(qū)皮內(nèi)美容縫合。

1.2.2足跟外側(cè)動(dòng)脈皮瓣切取及修復(fù) 皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)定位于外踝后上方與跟腱之間，自深筋膜下掀起皮瓣，蒂部包含跟外側(cè)動(dòng)脈小隱靜脈和腓腸神經(jīng)分支，注意保護(hù)腓骨長(zhǎng)短肌腱的支持帶和腱周膜，攜帶1.0～1.5 cm寬的皮筋膜蒂切開(kāi)明道后將皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面。供區(qū)直接縫合或全厚皮片移植。

1.2.3腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣切取及修復(fù) 將旋轉(zhuǎn)點(diǎn)定位在外踝尖上2～4 cm處，軸線為腘窩中點(diǎn)與外踝跟腱中點(diǎn)的連線，皮瓣至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的蒂應(yīng)長(zhǎng)于創(chuàng)面到旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的距離1～2 cm，皮瓣上界一般不超過(guò)小腿中上1/3。切開(kāi)皮瓣近心端，在深筋膜淺層處找到腓腸神經(jīng)并切斷，深筋膜下掀起皮瓣，延神經(jīng)逐漸向蒂部解剖游離，在神經(jīng)斷端近端0.3～0.8 cm處分別用止血鉗鉗夾壓榨，使神經(jīng)纖維斷端包裹在神經(jīng)外膜內(nèi)，從而減少神經(jīng)殘端瘤形成。蒂部保持1.0～1.5 cm寬筋膜蒂，也可攜帶0.5 cm寬的皮條，注意保護(hù)旋轉(zhuǎn)點(diǎn)腓動(dòng)脈的交通支，皮瓣開(kāi)放明道轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，蒂部不受壓迫。皮瓣供區(qū)直接縫合或全厚皮片移植覆蓋紗布包加壓固定。

1.2.4人工真皮修復(fù) 創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后用可吸收線拉攏縫合跟腱腱周膜和周?chē)浗M織，人工真皮邊緣大于創(chuàng)面約2 mm，用人工真皮直接覆蓋創(chuàng)面后間斷縫合，碎紗布打包輕輕加壓，1周后拆除加壓包，透過(guò)表面硅膠模可觀察創(chuàng)面生長(zhǎng)愈合情況，3～4周后待創(chuàng)面基本愈合后拆除人工真皮硅膠膜。如果創(chuàng)面較大，愈合時(shí)間長(zhǎng)，則需要更換1次人工真皮。

2 結(jié)果

患兒均獲得隨訪，時(shí)間3～10個(gè)月。人工真皮修復(fù)創(chuàng)面患兒均無(wú)需更換人工真皮。2例腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣遠(yuǎn)端皮緣發(fā)生血運(yùn)障礙導(dǎo)致小部分皮緣缺血壞死，1例足跟外側(cè)動(dòng)脈皮瓣遠(yuǎn)端小部分皮緣缺血壞死，2例人工真皮修復(fù)的創(chuàng)面出現(xiàn)輕度感染，以上患兒均經(jīng)換藥后創(chuàng)面逐漸愈合；其余患兒創(chuàng)面術(shù)后均順利愈合。末次隨訪時(shí)，患足外形不臃腫，踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正常，穿鞋走路基本無(wú)影響。

典型病例見(jiàn)圖1～4。

3 討論

3.1 輪輻傷的特點(diǎn)兒童足跟皮膚較薄，受傷時(shí)車(chē)輪輻條快速旋轉(zhuǎn)磨挫處于繃緊狀態(tài)的皮膚和跟腱，很容易造成足跟后皮膚撕脫、游離，并且挫傷嚴(yán)重。兒童跟骨黏彈性大、脆性小，輪輻傷是由外力間斷撞擊導(dǎo)致的磨挫傷，大多是跟骨結(jié)節(jié)損傷，暴力很少傳導(dǎo)至跟骨體部導(dǎo)致骨折，跟骨負(fù)重區(qū)基本完整?；純鹤泱w積較小，電動(dòng)車(chē)或摩托車(chē)車(chē)輪空間結(jié)構(gòu)相對(duì)稍大，所以跟腱損傷多為不全斷裂;如果跟腱缺損較多，可選擇腓腸肌腱膜V-Y推進(jìn)修復(fù)手術(shù)[1]。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及操作要點(diǎn)車(chē)輪黏附泥污較多，輪輻傷口污染重、挫傷重，容易感染。急診皮瓣轉(zhuǎn)位附加切取皮片移植手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間均長(zhǎng)，且在全身麻醉下進(jìn)行，患兒需禁食、禁水。因此，我們建議急診徹底清創(chuàng)后應(yīng)盡早縫合修復(fù)跟腱損傷，修復(fù)跟腱時(shí)應(yīng)注意恢復(fù)其實(shí)際長(zhǎng)度，避免短縮或延長(zhǎng)；創(chuàng)面污染嚴(yán)重者可應(yīng)用負(fù)壓吸引敷料覆蓋創(chuàng)面，負(fù)壓裝置的明膠海綿和半透膜能保護(hù)創(chuàng)面，相當(dāng)于人工皮膚效果，可充分引流、消腫并減少感染概率，清創(chuàng)3～4 d后根據(jù)創(chuàng)面情況結(jié)合患兒家長(zhǎng)意愿，選擇設(shè)計(jì)合適的皮瓣轉(zhuǎn)移或者人工真皮覆蓋創(chuàng)面。

圖1 患兒，男，3歲，左足跟電動(dòng)車(chē)輪輻傷，采用足跟外側(cè)動(dòng)脈皮瓣修復(fù) A.術(shù)前設(shè)計(jì)外觀，皮膚缺損伴跟腱外露；B.術(shù)后外觀，皮瓣供區(qū)直接縫合；C.術(shù)后3個(gè)月，皮瓣成活，外觀滿意，功能恢復(fù)良好 圖2 患兒，女，4歲，右足電動(dòng)車(chē)輪輻傷，采用鄰位局部外側(cè)旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù) A.術(shù)前外觀，跟腱部分?jǐn)嗔寻橥饴镀つw缺損；B.術(shù)中鄰位局部皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋跟腱外露創(chuàng)面；C.術(shù)后3個(gè)月外觀，皮瓣成活，皮瓣供區(qū)植皮成活 圖3 患兒，男，4歲，右足摩托車(chē)輪輻傷，采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù) A.術(shù)前外觀，皮膚缺損，跟腱斷裂；B.術(shù)后2周外觀，供區(qū)直接拉攏縫合,皮瓣成活良好 圖4 患兒，女，6歲，右足電動(dòng)車(chē)輪輻傷，采用人工真皮修復(fù) A.術(shù)前外觀，跟腱挫裂傷，跟骨結(jié)節(jié)骨折伴皮膚缺損；B.術(shù)中人工真皮直接覆蓋創(chuàng)面；C.術(shù)后6周外觀，傷口完全愈合；D.術(shù)后10個(gè)月外觀，皮膚耐磨無(wú)破潰，外觀滿意，功能恢復(fù)良好

3.3 皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

3.3.1鄰位局部轉(zhuǎn)位皮瓣 利用創(chuàng)面鄰近皮膚設(shè)計(jì)旋轉(zhuǎn)皮瓣，攜帶寬蒂，皮下毛細(xì)血管網(wǎng)供血好，成活率高，術(shù)后皮瓣不腫脹，愈合后皮瓣顏色質(zhì)地和原位相近。當(dāng)皮瓣供區(qū)需要植皮時(shí)，建議在腹股溝處切取全厚皮片，并采用美容皮內(nèi)縫合法，以免腹股溝處遺留明顯瘢痕。不足之處是僅適用于創(chuàng)面較小的患兒。

3.3.2足跟外側(cè)動(dòng)脈皮瓣 該皮瓣的血供主要來(lái)自足跟外側(cè)動(dòng)脈，是腓動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈之間的吻合支延續(xù)，成人血管外徑0.6～1.2 mm，在外踝上緣約3 cm處腓骨后面穿出深筋膜，繞過(guò)外踝下方經(jīng)足背外側(cè)，遠(yuǎn)端達(dá)第5趾根部，與小隱靜脈伴行。腓動(dòng)脈終末穿支降支和附外側(cè)動(dòng)脈吻合支分布在皮瓣前側(cè)，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管和小隱靜脈也包含在皮瓣內(nèi)，血供豐富，回流順暢。皮瓣質(zhì)地耐磨，并且包含足外側(cè)皮神經(jīng)和腓腸神經(jīng)分支，能保留皮瓣感覺(jué)。不足之處是皮瓣切取面積相對(duì)較小，適用于跟腱外露面積較小的患兒。

3.3.3腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管上段主要源于腘窩中間皮動(dòng)脈，下段主要是腓動(dòng)脈肌間隔穿支供血。這些小穿支營(yíng)養(yǎng)腓腸神經(jīng)和小腿下段后部皮膚與鄰近血管構(gòu)成以營(yíng)養(yǎng)血管為軸心的縱向(鏈?zhǔn)?吻合血管網(wǎng)，成人遠(yuǎn)端穿支集中在外踝上5～7 cm處，兒童設(shè)計(jì)蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)預(yù)留在外踝上3～5 cm處。皮瓣供區(qū)多數(shù)能夠直接縫合。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣不犧牲主干血管，切取皮瓣迅速，不必徹底裸化分離穿支血管，減小了操作難度，降低了發(fā)生血管痙攣的概率，厚薄適中、外形美觀[2]。不足之處是小腿后側(cè)會(huì)遺留明顯瘢痕，而且因創(chuàng)面周?chē)鸁o(wú)合適可供吻合的神經(jīng)，切斷腓腸神經(jīng)后會(huì)遺留足跟外側(cè)區(qū)部分感覺(jué)缺失。

3.3.4人工真皮修復(fù)創(chuàng)面 人工真皮是由硅膠膜和膠原蛋白海綿雙層結(jié)構(gòu)組成，利用膠原蛋白海綿的網(wǎng)狀支架結(jié)構(gòu)，使周緣組織的毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞等組織向內(nèi)部爬行生長(zhǎng)，逐漸覆蓋外露的骨質(zhì)和肌腱等，形成類真皮結(jié)構(gòu)。術(shù)后應(yīng)注意預(yù)防感染且人工真皮加壓不能太大，如無(wú)感染征象，人工真皮最長(zhǎng)可保留至術(shù)后5周拆除。本組患兒覆蓋人工真皮1次創(chuàng)面即愈合，相較于其他皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，治療方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、換藥痛苦小、瘢痕少、住院時(shí)間短、手術(shù)費(fèi)用低，再生皮膚外觀與正常皮膚相似，且色澤接近正常皮膚，更易被患兒和家長(zhǎng)接受[3-4]。不足之處是如果創(chuàng)面較大，需要更換1次人工真皮，愈合時(shí)間會(huì)較長(zhǎng)。

綜上所述，根據(jù)足跟缺損創(chuàng)面的大小和形狀，采用不同方法修復(fù)兒童足跟輪輻傷皮膚缺損伴跟腱外露，均能取得良好的臨床效果，但應(yīng)遵循皮瓣能近勿遠(yuǎn)，能帶蒂就不采用吻合血管的修復(fù)原則，嚴(yán)格按照皮瓣切取要求，樹(shù)立微創(chuàng)和美觀理念。