譚盛歡， 鐘榕檳(綜述)， 黃敏方(審校)

成功的正畸治療應(yīng)在治療結(jié)束時獲得牙齒健康和醫(yī)患滿意。而成功的關(guān)鍵是，青少年骨性Ⅱ類邊緣患者行正畸矯治術(shù)前指征的判別分析。有文獻報道，1例16歲的男性青少年患者在尋求正頜外科術(shù)前，已佩戴了6年的正畸矯治器，但外貌未見改善，還出現(xiàn)牙松動、牙槽骨吸收等不良后果[1]。因此，為更好避免此類狀況的發(fā)生，在生長發(fā)育時期，正確判斷行單純正畸治療矯治骨性不調(diào)的限度對于矯治設(shè)計及預(yù)判矯治療效尤為重要。

2 矯治方法

3 建議配合正頜手術(shù)治療的顱頜面特征

4 牙齒移動的界限

與成人掩飾性牙性代償作用不同的是，青少年的正畸治療是頜骨生長發(fā)育的骨性效應(yīng)及牙齒移動代償?shù)木C合結(jié)果[16]。Proffit等[17]曾指出，以獲得理想咬合關(guān)系為目標(biāo)，前突的上頜切牙，通過單純正畸治療，上頜前牙整體移動的回收極限為7 mm，配合生長改良，可達12 mm的回退值，但牙齒的移動受限于包繞牙根的牙槽骨，若牙根移動范圍超出骨皮質(zhì)，易發(fā)生骨開窗、骨開裂，導(dǎo)致矯治失敗。另外，不同垂直骨面型切牙區(qū)牙槽骨的厚度不同，高角型患者上下切牙區(qū)牙槽骨較狹窄，骨量少，故牙齒移動代償時應(yīng)警惕牙根暴露的發(fā)生[18]。

5 軟組織變化特點

青少年患者顱頜面結(jié)構(gòu)硬組織的變化必然帶來軟組織的改變，但軟硬組織的改變并不總是呈線性關(guān)系。有學(xué)者對于術(shù)前ANB角均為7°的同卵雙胞胎分別進行不同方法的矯治，發(fā)現(xiàn)盡管與非手術(shù)治療的雙胞胎相比，手術(shù)病例的垂直控制和骨骼矯正效果更好，但二者的長期側(cè)貌結(jié)果極其相似[19]，這也說明了軟組織重塑并不能以一種可預(yù)測的方式跟隨骨骼結(jié)構(gòu)的變化，軟組織的變化具有一定的獨立性[20-21]。面型角是連接軟組織額點、鼻下點和軟組織頦前點的連線所形成的后交角，反映了軟組織側(cè)貌輪廓的和諧性，研究認為面型角是決定是否需要手術(shù)矯正的最關(guān)鍵因素，并將面型角<165°作為手術(shù)治療的閾值[22]。

6 牙與軟組織改變的關(guān)系

正畸治療通過前牙傾斜度及位置的變化，改善鼻唇角及下唇突度，以提升面容吸引力。切牙每內(nèi)收1 mm，上唇或下唇回退0.7 mm，鼻唇角相應(yīng)增大1.6°[23]。青少年拔牙矯治后鼻唇角的變化與上前牙硬組織的改變及上唇和鼻部軟組織的生長發(fā)育變化有關(guān)[24]，對于唇薄且唇肌高度緊張者，唇的回縮與切牙內(nèi)收量高度相關(guān)，而唇部軟組織較厚且唇肌松弛時，隨著切牙的內(nèi)收，唇部變化相對較小[25]。我國青少年鼻唇角的增加值與上切牙內(nèi)收量的比值為1.4∶1[26]，白人青少年女性上下切牙與上下唇回收比分別為1.4∶1～1∶1及1.3∶1～1∶1，下唇表現(xiàn)出極強的相關(guān)性[27]。以5°為梯度，通過計算機構(gòu)建技術(shù)改變一理想女性上前牙牙冠唇面切線與眶耳平面相交的后下角，發(fā)現(xiàn)此交角在80°～90°范圍內(nèi)，側(cè)貌面型最為美觀[28]。亦有學(xué)者對側(cè)貌剪影圖進行美學(xué)評分，骨性Ⅱ類患者上中切牙切緣至上齒槽座點與頦前點連線的垂直距離<5.38 mm，于眶耳平面垂直方向上，上唇最前突點至審美平面距離<0.69 mm，側(cè)貌分值較高[29]。

7 協(xié)調(diào)的頦部位置

頦部作為人類特有的面部結(jié)構(gòu)，在面下1/3的協(xié)調(diào)美學(xué)中發(fā)揮著重要作用。合適的頦部軟組織厚度、突度對于建立協(xié)調(diào)的鼻唇頦關(guān)系具有重大影響。零子午線，即過軟組織鼻根點作垂直于眼耳平面的直線，常作為評判頦部美學(xué)的重要參考線，頦前點位于零子午線上最為美觀。有學(xué)者通過3D立體攝影技術(shù)對1名中國女性軟組織頦前點進行不同梯度的矢狀向前后移動，發(fā)現(xiàn)頦部偏離零子午線超過6 mm，美學(xué)評分較差[30]。同樣以零子午線為參照，從-6 mm至6 mm改變頦部突度，制作男性和女性的側(cè)貌輪廓圖像，并由正畸醫(yī)師、正畸患者及其父母分別評分，發(fā)現(xiàn)對于男性患者，后縮6 mm的頦部位置，正畸患者及其父母的治療需求最高，而正畸醫(yī)師更認可頦部前突的治療需求。女性患者對頦部后縮比頦部前突具有更高的容忍性[31]。

8 結(jié)語