賀歡 高峰

胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）是指胃內(nèi)容物異常反流至食管而引起了慢性癥狀和（或）組織損傷。GERD作為一種常見的消化道疾病，其發(fā)病率有逐漸增高的趨勢[1]。GERD臨床表現(xiàn)包括食管黏膜有破損表現(xiàn)和無破損。其中，前者通常稱為反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）。目前，原發(fā)性反流性食管炎的RE相關(guān)研究較受關(guān)注，反之繼發(fā)食管炎則較少。為進(jìn)一步提高對繼發(fā)性重度反流性食管炎（LA-C級、LA-D級）的認(rèn)識，本研究就新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化科診治的278例繼發(fā)性重度反流性食管炎患者的臨床特征進(jìn)行回顧性分析，旨在為臨床指導(dǎo)提供參考。

資料與方法

一、對象

回顧性分析2015年3月至2021年2月于新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化科明確診斷繼發(fā)性重度反流性食管炎（LA-C級、LA-D級）患者278例。1766例重度反流性食管炎中有278例繼發(fā)性重度反流性食管炎，占15.74%，其中男性238例，女性40例，男女比例為3.45∶1，患者發(fā)病年齡14～88歲，平均年齡（56.58±13.36）歲。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確診斷重度反流性食管炎且符合繼發(fā)性食管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確診斷輕度反流性食管炎或不符合繼發(fā)性食管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

三、反流性食管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.重度反流性食管炎：按照洛杉磯標(biāo)準(zhǔn)，對食管炎進(jìn)行診斷及分級。C級為黏膜破損相互融合，但少于食管周徑的75%；D級為黏膜破損相互融合，至少侵犯食管周徑的75%以上。

2.繼發(fā)性反流性食管炎[2]：（1）上消化道術(shù)后造成管腔結(jié)構(gòu)改變；（2）上消化道梗阻；（3）食管靜脈曲張或賁門失弛緩癥治療前后；（4）食管支架置入后；（5）雙囊三腔管或胃管置入后。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。回顧性分析患者的性別、年齡、病因。結(jié)果用非參數(shù)秩和檢驗進(jìn)行統(tǒng)計，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、納入本研究患者的基本情況

278例繼發(fā)性重度反流性食管炎主要病因為上消化道梗阻、上消化道術(shù)后造成管腔結(jié)構(gòu)改變。（見表1）。上消化道術(shù)后造成管腔結(jié)構(gòu)改變138例，134例為上消化道惡性腫瘤術(shù)后，其中胃惡性腫瘤術(shù)后76例（畢Ⅰ式術(shù)后37例、畢Ⅱ式術(shù)后24例、全胃切術(shù)后15例），食管賁門惡性腫瘤行食管胃吻合術(shù)后58例；余4例為胃良性潰瘍穿孔行胃部分切除術(shù)后。上消化道梗阻124例，其中108例為消化性潰瘍引起梗阻（十二指腸球部潰瘍90例、幽門管潰瘍18例），余16例為胃惡性腫瘤。消化性潰瘍可見于任何年齡，以20～50歲居多，男性多于女性（2～5）∶11，臨床上十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，兩者之比約為3∶1。

表1 繼發(fā)性重度反流性食管炎相關(guān)病因及男女比例

表2 繼發(fā)性重度反流性食管炎主要病因及男女年齡分析

二、病因

繼發(fā)性重度反流性食管炎中上消化道梗阻、上消化道術(shù)后造成管腔結(jié)構(gòu)改變共262例，占94.24%，為繼發(fā)性重度反流性食管炎主要病因；上消化道梗阻、上消化道術(shù)后造成管腔結(jié)構(gòu)改變兩組年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

討 論

反流性食管炎約占GERD的30%～40%，特別是重度反流性食管炎患者的生活質(zhì)量明顯下降。上消化道內(nèi)鏡檢查可在直視下觀察評估食管、胃及十二指腸黏膜，明確診斷反流性食管炎，同時可以確定繼發(fā)性反流性食管炎的病因。

本研究繼發(fā)重度反流性食管炎主要病因為上消化道梗阻、上消化道術(shù)后造成管腔結(jié)構(gòu)改變；上消化道梗阻中為幽門管潰瘍或十二指腸球部潰瘍引起梗阻。

消化性潰瘍是最常見的致幽門梗阻的良性疾病，通常發(fā)生于胃竇和近端十二指腸。本研究有108例（38.85%）為消化性潰瘍引起的梗阻，多為十二指腸球部潰瘍。潰瘍周圍黏膜充血腫脹、潰瘍底部平滑肌痙攣收縮和潰瘍反復(fù)發(fā)作愈合產(chǎn)生瘢痕會形成梗阻[3-4]。約14%消化性潰瘍患者因梗阻癥狀就診，95%以上的梗阻十二指腸球部潰瘍患者出現(xiàn)球部梗阻[5]。

胃癌多見于胃竇，晚期常致幽門梗阻，是幽門梗阻的最常見病因，發(fā)生率15%～20%[6-7]。本研究中梗阻性病變導(dǎo)致繼發(fā)性反流性食管炎多為良性潰瘍型病變，僅有16例為胃惡性腫瘤引起梗阻。胃竇幽門區(qū)及鄰近區(qū)腫瘤浸潤或壓迫幽門致幽門梗阻，與其他良性梗阻臨床表現(xiàn)相比無特異性，因此應(yīng)盡早行內(nèi)鏡檢查，明確上消化道梗阻的原因，采取不同治療方案。

本研究胃癌梗阻引起繼發(fā)性重度反流性食管炎病例較少（16例），但胃癌術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)性重度反流性食管炎患者病例明顯較多（76例）。在胃癌的綜合治療手段不斷進(jìn)步的情況下，胃癌患者的5年生存率明顯提高，治愈患者對術(shù)后的生存質(zhì)量要求越來越高，但近端胃癌術(shù)后又會引發(fā)反流性食管炎。這是因為近端胃切除胃食管結(jié)合部和胃底區(qū)域胃癌會破壞其解剖結(jié)構(gòu)，使賁門喪失了抗反流功能，并且由于部分殘胃迷走神經(jīng)損傷而引起殘胃順應(yīng)性下降，出現(xiàn)排空異常，所以不可避免地造成了胃食管反流[8]。文獻(xiàn)報道，近端胃切除術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率高達(dá)71.6%[9]。雖然，相比之下全胃切除能夠有效地降低吻合口狹窄及反流性食管炎的發(fā)生率[10-11]，但全胃切除術(shù)后反流性食管炎臨床并不少見。全胃切除術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生主要原因有以下3點。其一，手術(shù)導(dǎo)致食管下段、賁門處天然的抗反流屏障消失。導(dǎo)致膽汁、胰液、腸液等消化液進(jìn)入食管空腸吻合口和食管中下端，這些富含消化酶的液體腐蝕黏膜，引起患者不適[12]。其二，全胃的缺失，由空腸腸管代替胃，食物的儲存能力明顯降低，進(jìn)食后食物易反流至食管空腸吻合口和食管中下段，甚至食管上段，尤其在體位改變時，有時甚至出現(xiàn)嘔吐等情況。其三，迷走神經(jīng)主干的切斷，導(dǎo)致胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌穩(wěn)態(tài)破壞，使消化功能發(fā)生紊亂，食物向小腸原本梯度排空的順行性運動發(fā)生改變。

本研究食管賁門惡性腫瘤行食管胃吻合術(shù)后有58例，占上消化道術(shù)后造成管腔結(jié)構(gòu)改變的42.03%。目前，食管癌和賁門癌術(shù)后大多數(shù)患者仍存在胃食管反流的問題，影響患者生活質(zhì)量。食管癌切除術(shù)后有60%～80%的患者出現(xiàn)胃食管反流癥狀[13]。24 h食管pH值監(jiān)測證實幾乎所有患者術(shù)后出現(xiàn)胃食管反流，而且在臥位時更加嚴(yán)重。

本研究繼發(fā)重度反流性食管炎患者男性明顯多于女性，病因中消化性潰瘍的患者明顯比上消化道梗阻的患者年齡小，與既往研究報道相同[14]。我國屬于胃癌發(fā)病率和死亡率均較高的國家，食管惡性腫瘤、胃惡性腫瘤的發(fā)病率男性明顯高于女性。有研究表明，中國男性發(fā)病中調(diào)率為15.63/10萬，其中女性為5.82/10萬，男性是女性的2.7倍，40歲組以前發(fā)病處于較低水平，發(fā)病率為5.01/10萬，發(fā)病率隨年齡增長上升，45歲組以后呈快速上升，在80歲年齡組發(fā)病率達(dá)到高峰，發(fā)病率為143.65/萬，男性為212.41/10萬，女性的年齡發(fā)病率在75歲時達(dá)高峰為92.79/10萬[15-16]。年齡＞45歲的患者發(fā)生胃癌的風(fēng)險是年輕患者的2倍[17]，且不同年齡段患者的癌細(xì)胞組織形態(tài)不同，發(fā)病率隨年齡的增加逐漸升高，發(fā)病高峰年齡為40～60歲[18]。男性患者的發(fā)病率更高，約為女性的2倍[19]。故消化性潰瘍與上消化道惡性腫瘤的流行病學(xué)史導(dǎo)致了上述疾病在發(fā)病年齡及性別上的差異。

繼發(fā)性重度反流性食管炎的治療目的應(yīng)包括減少反流，緩解癥狀，降低反流物質(zhì)對黏膜的損害，增強(qiáng)食管黏膜抗反流防御功能。對于消化道梗阻要對病因治療，解除梗阻，積極治療消化性潰瘍。而對于上消化道術(shù)后造成管腔結(jié)構(gòu)改變的患者，可按照相關(guān)胃食管反流病專家共識推薦意見進(jìn)行治療[20]，如通過生活方式的改變，根據(jù)手術(shù)方式可選擇抑酸藥物、抗酸藥及促動力的治療。

綜上所述，繼發(fā)重度反流性食管炎男性明顯多于女性，主要病因為上消化道梗阻、上消化道術(shù)后造成管腔結(jié)構(gòu)改變，上消化道梗阻患者年齡明顯小于上消化道術(shù)后造成管腔結(jié)構(gòu)改變患者。