王 晟， 段小勇， 劉興態(tài)

（1.三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 國(guó)藥葛洲壩中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北 宜昌 443002；2.三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 國(guó)藥葛洲壩中心醫(yī)院疼痛康復(fù)科，湖北 宜昌 443002）

目前，臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)檢測(cè)質(zhì)量的要求越來(lái)越高[1]。2018年年底，我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了新版衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——WS/T 641—2018《臨床檢驗(yàn)定量測(cè)定室內(nèi)質(zhì)量控制》（簡(jiǎn)稱WS/T 641—2018）。本研究擬按WS/T 641—2018要求，結(jié)合實(shí)際情況，對(duì)實(shí)驗(yàn)室的血液分析項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)量控制體系進(jìn)行改進(jìn)。

1 材料和方法

1.1 儀器與試劑

XN-1000全自動(dòng)血液分析儀（日本希森美康公司）及配套試劑、校準(zhǔn)品。質(zhì)控品為美國(guó)伯樂(lè)公司全血，包含高、中、低3個(gè)水平。

1.2 方法

1.2.1 確定質(zhì)量要求 以WS/T 406—2012中準(zhǔn)確度允許總誤差（allowable total error，TEa）為質(zhì)量要求。

1.2.2 設(shè)定質(zhì)控項(xiàng)目均值與控制限（s） （1）設(shè)定血液分析質(zhì)控品為短效質(zhì)控品，結(jié)合WS/T 641—2018和實(shí)際情況，規(guī)定在前一批號(hào)失效前3～5 d，每天分析新批號(hào)各水平質(zhì)控品2～3瓶，每瓶重復(fù)2次。收集不低于15個(gè)數(shù)據(jù)，計(jì)算均值和標(biāo)準(zhǔn)差（s）。用剔除離群值（＞3s）數(shù)據(jù)后計(jì)算的均值作為新批號(hào)質(zhì)控品首月質(zhì)控均值。待該批號(hào)使用首月結(jié)束后，將該月在控結(jié)果與之前建立的質(zhì)控圖的質(zhì)控結(jié)果匯集在一起，計(jì)算累積均值，以此累積均值作為再下1個(gè)月質(zhì)控圖中心線；重復(fù)上述操作過(guò)程，并進(jìn)行逐月累積[2]，直至該批號(hào)質(zhì)控品停用。血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞平均體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度由于紅細(xì)胞腫脹原因，均值呈趨勢(shì)性變化，根據(jù)WS/T 641—2018說(shuō)明：對(duì)個(gè)別在有效期內(nèi)濃度水平不斷變化的項(xiàng)目需不斷調(diào)整均值[2]，故這3個(gè)指標(biāo)以每自然月算術(shù)均值作為設(shè)定均值。（2）設(shè)定控制限（s）。參照WS/T 641—2018穩(wěn)定性較短質(zhì)控品s的設(shè)定方法，根據(jù)最初的變異系數(shù)（coefficient of variation，CV）來(lái)估計(jì)新的s[2]，使用加權(quán)平均CV計(jì)算各項(xiàng)目新批號(hào)控制限暫定s。統(tǒng)計(jì)XN-1000自動(dòng)血液分析儀正常運(yùn)行前6個(gè)月（2017年11月—2018年4月）不同批號(hào)各水平質(zhì)控品在控CV，采用公式：CV（%）=（m1×CV1+m2×CV2+…+mn×CVn）/（m1+m2+…+mn）[3]（式中m為每批質(zhì)控檢測(cè)次數(shù)，n為使用不同質(zhì)控批號(hào)總數(shù)）計(jì)算，再用加權(quán)平均CV×均值計(jì)算控制限暫定s。待該批號(hào)使用首月結(jié)束后，將月在控結(jié)果與前面建立的質(zhì)控圖質(zhì)控結(jié)果匯集在一起，計(jì)算累積s，以此累積s作為下月質(zhì)控圖的s，重復(fù)上述操作過(guò)程，并逐月累積[2]直至該批號(hào)質(zhì)控品停用。血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞平均體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度以每個(gè)不同設(shè)定均值視為1個(gè)批號(hào)，故這3個(gè)指標(biāo)不適合使用累計(jì)s，以前6個(gè)月加權(quán)平均CV計(jì)算s作為固定s，僅在出現(xiàn)儀器大修、更換試劑或質(zhì)控品牌時(shí)重新計(jì)算，否則一直沿用。

1.2.3 質(zhì)控項(xiàng)目結(jié)果分析性能確定 （1）偏移估計(jì)值。采用百分差值估計(jì)[4]偏移大小。收集本實(shí)驗(yàn)室參加國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心2018年第2次全國(guó)血細(xì)胞計(jì)數(shù)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的5個(gè)批號(hào)質(zhì)控品靶值，用本實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)目室間質(zhì)量評(píng)價(jià)回報(bào)結(jié)果與靶值的百分差值絕對(duì)值作為該濃度水平處偏移。從5個(gè)批號(hào)質(zhì)控品中選取2個(gè)與高、低濃度質(zhì)控品濃度相當(dāng)（分別位于2個(gè)醫(yī)學(xué)決定水平附近）批號(hào)的偏移作為該項(xiàng)目此濃度的評(píng)估偏移。（2）不精密度估計(jì)值。使用本實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)檢測(cè)時(shí)在用批號(hào)質(zhì)控品高、低濃度室內(nèi)質(zhì)量控制累積CV（相同批號(hào)累計(jì)2個(gè)月，血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞平均體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度使用當(dāng)月CV）作為本時(shí)段該濃度不精密度估計(jì)值[5]。（3）分析性能。西格瑪（sigma，σ）值計(jì)算公式為：

以σ值最小者評(píng)價(jià)檢測(cè)性能[6]，并作為該項(xiàng)目西格瑪質(zhì)控規(guī)則的選擇依據(jù)。

1.2.4 性能評(píng)價(jià)及改進(jìn) 計(jì)算各項(xiàng)目質(zhì)量目標(biāo)指數(shù)（quality goal index，QGI），計(jì)算公式為：

根據(jù)QGI查找性能不佳（σ＜5）的主要原因并進(jìn)行改進(jìn)。QGI＜0.8，優(yōu)先提高精密度；0.8≤QGI≤1.2，正確度和精密度均需要改進(jìn)[7]；QGI＞1.2，優(yōu)先提高正確度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)質(zhì)控模塊獲得均值、CV、s和質(zhì)控批數(shù)、個(gè)數(shù)、失控次數(shù)等；采用Excel 2010軟件計(jì)算加權(quán)平均CV、σ值、QGI等。

2 結(jié)果

2.1 修改質(zhì)控項(xiàng)目控制限（s）

因各批號(hào)質(zhì)控品均值不同，采用CV表示改進(jìn)效果更為直觀。各項(xiàng)目暫定CV（正常運(yùn)行前6個(gè)月的加權(quán)平均CV）與各批號(hào)最終累計(jì)CV數(shù)值非常接近，相比原來(lái)以各批號(hào)前20個(gè)數(shù)據(jù)的CV作為設(shè)定CV在數(shù)值上略有增大。前6個(gè)月（2017年11月—2018年4月）各水平質(zhì)控品CV見(jiàn)表1。

表1 2017年11月—2018年4月各項(xiàng)目各濃度質(zhì)控品不精密度 %

2.2 性能評(píng)價(jià)及改進(jìn)

2018年第2次全國(guó)血細(xì)胞計(jì)數(shù)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)僅含有低濃度值的醫(yī)學(xué)決定水平，故采用室間質(zhì)量評(píng)價(jià)低濃度值的偏移和2018年10—11月（同批號(hào)質(zhì)控品使用時(shí)間）低濃度累計(jì)CV。見(jiàn)表2。

表2 改進(jìn)前后各項(xiàng)目評(píng)估偏移、TEa、累計(jì)CV、偏移、σ值、適用西格瑪質(zhì)控規(guī)則及QGI值

2.3 改進(jìn)前后失控情況

根據(jù)WS/T 641—2018要求建立血液分析項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)量控制體系。各項(xiàng)目改進(jìn)前后失控情況見(jiàn)表3。

表3 質(zhì)控規(guī)則修改前后各項(xiàng)目總體失控情況

2.4 改進(jìn)措施及改進(jìn)后性能評(píng)價(jià)

針對(duì)σ＜5的項(xiàng)目，根據(jù)QGI提示進(jìn)行改進(jìn)。血液分析儀無(wú)法對(duì)某個(gè)單獨(dú)項(xiàng)目進(jìn)行改進(jìn)，故根據(jù)各項(xiàng)目QGI提示優(yōu)先改進(jìn)精密度（共3次），結(jié)合本實(shí)驗(yàn)室實(shí)際情況進(jìn)行改進(jìn)：（1）增加日保養(yǎng)和周保養(yǎng)，每日固定于7：00進(jìn)行自動(dòng)清洗；將月保養(yǎng)項(xiàng)濃縮清洗改為周保養(yǎng)。（2）更改校準(zhǔn)周期，將原6個(gè)月校準(zhǔn)周期改為4個(gè)月。（3）更改質(zhì)控品使用周期，按規(guī)定分裝后的血液分析項(xiàng)目質(zhì)控品使用期限為1周（原為10～12 d），每批號(hào)質(zhì)控品使用時(shí)長(zhǎng)不超過(guò)2個(gè)月。（4）改進(jìn)后性能評(píng)價(jià)，依據(jù)2019年第1次室間質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，再結(jié)合計(jì)算所得各項(xiàng)目不精密度估計(jì)值，評(píng)估各項(xiàng)目分析性能和改進(jìn)成效，并根據(jù)新性能評(píng)價(jià)結(jié)果選擇西格瑪質(zhì)控規(guī)則，2019年第1次室間質(zhì)量評(píng)價(jià)樣本中包含高、低2個(gè)醫(yī)學(xué)決定水平附近的濃度值，各項(xiàng)目均為低濃度，σ值較低，故僅展示低濃度數(shù)據(jù)。見(jiàn)表2。

3 討論

因紅細(xì)胞腫脹無(wú)法避免，質(zhì)控品的血細(xì)胞比容、紅細(xì)胞平均體積、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度檢測(cè)結(jié)果呈趨勢(shì)性變化，本實(shí)驗(yàn)室自2016年起規(guī)定以這3個(gè)項(xiàng)目每自然月算數(shù)平均值作為均值，WS/T 641—2018也明確建議使用此方法，為基層醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室提供了理論依據(jù)。

血液分析質(zhì)控品為短效質(zhì)控品，根據(jù)WS/T 641—2018要求：采用以前的CV來(lái)估計(jì)新的s，待使用超過(guò)1個(gè)月后，用本批號(hào)累積s至此批號(hào)停用。本實(shí)驗(yàn)室結(jié)合實(shí)際情況，采用儀器正常使用前6個(gè)月加權(quán)平均CV計(jì)算各項(xiàng)目新批號(hào)控制限暫定標(biāo)準(zhǔn)差，相對(duì)便捷和易于執(zhí)行，次月至停用前使用累積s。在使用新暫定s和累積s后，相比使用每批質(zhì)控品前20個(gè)檢測(cè)數(shù)據(jù)的CV和WS/T 641—2018設(shè)定CV，雖然數(shù)值略有增大（表1），但是更為合理，失控率明顯降低，質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)分布更接近于正態(tài)分布。統(tǒng)計(jì)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，每支分裝質(zhì)控品使用1周后，檢測(cè)結(jié)果穩(wěn)定性略差，故明確規(guī)定了質(zhì)控品的使用期限，以減少穩(wěn)定性變化引起的假失控和性能評(píng)價(jià)偏差。

本研究σ值計(jì)數(shù)公式中的評(píng)估偏移采用張路等[8]推薦的最好在醫(yī)學(xué)決定水平下求得偏移和不精密度以決定σ水平?？紤]到室間質(zhì)量評(píng)價(jià)質(zhì)控品有5個(gè)批號(hào)，至少有1個(gè)接近醫(yī)學(xué)決定水平，故采用室間質(zhì)量評(píng)價(jià)回報(bào)結(jié)果作為偏移來(lái)源。本研究認(rèn)為，全國(guó)血細(xì)胞計(jì)數(shù)正確度驗(yàn)證計(jì)劃的均值與靶值偏差更符合偏移的定義，因正確度驗(yàn)證僅有2個(gè)濃度水平，且均離醫(yī)學(xué)決定水平較遠(yuǎn)，故未采用。在實(shí)際操作中，如室間質(zhì)量評(píng)價(jià)能提供多個(gè)接近醫(yī)學(xué)決定水平濃度批號(hào)的質(zhì)控品，則以σ值最小者作為判定標(biāo)準(zhǔn)選擇西格瑪質(zhì)控規(guī)則，以分析性能評(píng)估最低點(diǎn)選擇質(zhì)控規(guī)則，能更嚴(yán)格地控制質(zhì)量。

本實(shí)驗(yàn)室根據(jù)WS/T 641—2018要求確定西格瑪質(zhì)控規(guī)則后，減少了多個(gè)質(zhì)控規(guī)則，也根據(jù)各項(xiàng)目不同的σ水平分別設(shè)定不同規(guī)則。個(gè)性化管理降低了失控率，在提高質(zhì)控水平的同時(shí)降低了質(zhì)控成本，提高了質(zhì)控效率。使用QGI指數(shù)對(duì)未達(dá)到5σ水平的項(xiàng)目進(jìn)行分析和改進(jìn)，西格瑪水平也得到進(jìn)一步提升，更好地保證了檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性[9]。

WS/T 641—2018為廣大檢驗(yàn)人員提供了新的室內(nèi)質(zhì)量控制理念和方法，值得認(rèn)真學(xué)習(xí)并應(yīng)用。本研究采用WS/T 641—2018中部分內(nèi)容改進(jìn)本實(shí)驗(yàn)室血液分析項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)量控制體系，提高了質(zhì)控水平。