小兒復(fù)雜先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高影響因素及防護(hù)對策

于海燕

先天性心臟病（congenital heart disease,CHD）是指在母體內(nèi)發(fā)育期間胎兒心臟由于本身缺陷或發(fā)育停頓而造成的一種心臟疾病，而小兒復(fù)雜先天性心臟?。╟omplex congenital heart disease,CCHD）指肺動脈閉鎖、法洛四聯(lián)癥、完全肺靜脈異位引流、主動脈弓中斷以及完全性心內(nèi)膜墊受損等嚴(yán)重心臟畸形。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)階段我國新生兒中，發(fā)生CHD 者占比約為0.7%～0.8%，其中將近20%屬于CCHD[1]。心臟體外循環(huán)手術(shù)是一種利用特殊裝置及精密器械在短時間內(nèi)替換心肺功能，建立體外血液循環(huán)與氣體交換系統(tǒng)，并在此過程完成心臟缺損修補(bǔ)的手術(shù)方式。體外循環(huán)手術(shù)的開展，很大程度上提高了CCHD 患兒的存活率，但術(shù)后肌張力的增高會明顯降低手術(shù)效果，增加病死率[2-3]。為此，重視對小兒CCHD 體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高原因的調(diào)查和分析，并加強(qiáng)防范非常重要。本研究探討術(shù)后肌張力增高的危險因素及防護(hù)策略，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017 年3 月—2020 年1 月在醫(yī)院確診且實(shí)施體外循環(huán)手術(shù)的31 例小兒CCHD 患兒作為研究對象。納入條件：符合《實(shí)用兒科學(xué)》[4]（第九版）中相關(guān)的診斷依據(jù)；患兒家屬均知情同意參與本研究。排除條件：術(shù)前出現(xiàn)肌張力增高現(xiàn)象；存在體外循環(huán)手術(shù)禁忌證等問題。將13 例術(shù)后肌張力增高的患兒作為病例組，18 例未出現(xiàn)術(shù)后肌張力增高的患兒作為對照組。

1.2 資料收集

查閱病歷資料，記錄納入指標(biāo)，包括：年齡、體質(zhì)量、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、機(jī)械通氣時間、術(shù)前血清總鈣及總鎂水平、術(shù)后血清游離鈣及游離鎂值、輸血量、磷酸肌酸鈉量以及術(shù)后嘔吐率等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 小兒CCHD 體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的單因素分析

單因素分析顯示，術(shù)后血清游離鈣值、輸血量、磷酸肌酸鈉用量是影響小兒CCHD 體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的相關(guān)因素（P＜0.05），見表1。

表1 小兒CCHD 體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的單因素分析

2.2 小兒CCHD 體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的多因素Logistic 回歸分析

以是否出現(xiàn)術(shù)后肌張力水平增高為因變量，自變量選擇單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（輸血量、磷酸肌酸鈉用量以及術(shù)后血清游離鈣值），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。發(fā)現(xiàn)術(shù)后血清游離鈣值、輸血量是導(dǎo)致肌張力增高的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 小兒CCHD 體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 心臟體外循環(huán)手術(shù)后肌張力增高的影響因素分析

CHD 是胎兒出生缺陷性疾病中最為常見的一種，近十年來我國罹患該病的患兒數(shù)量不斷增加，我國出生缺陷監(jiān)測中心一項(xiàng)報告顯示，截至2009 年，CHD 的發(fā)病率已從原來的第5 位，升高至所有出生缺陷性疾病中的首位[5]。CHD 對兒童身心健康與生存質(zhì)量均有明顯影響，尤其是CCHD，更是導(dǎo)致兒童死亡的重要原因[6]。體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)通過特殊的人工裝置取代人體心肺功能，能夠在體外構(gòu)建良好運(yùn)轉(zhuǎn)的血液循環(huán)以及氣體交換系統(tǒng)，并利用精密器械進(jìn)行心臟缺陷矯正、安裝瓣膜等操作。該手術(shù)的開展，在挽救CCHD 患兒的生命安全方面發(fā)揮了重要作用[7-8]；而肌張力增高是CCHD 患兒行體外循環(huán)手術(shù)后較常發(fā)生的一種并發(fā)癥，嚴(yán)重時可危及患兒生命。目前臨床關(guān)于體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的誘發(fā)原因已取得一些進(jìn)展，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，血清鈣離子、鎂離子的濃度與體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的發(fā)生存在一定的關(guān)系[9]。于新迪等[10]認(rèn)為，體外循環(huán)術(shù)后庫存血的輸注以及肝素的使用是造成肌張力增高的重要原因。為進(jìn)一步明確導(dǎo)致CCHD體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的影響因素，本研究就近兩年多收治的31 例CCHD 患兒資料做了相關(guān)的調(diào)查與分析，顯示其中有41.94%的患兒術(shù)后發(fā)生肌張力增高，單因素分析提示年齡、體質(zhì)量、體外循環(huán)時間以及主動脈阻斷時間等與體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的發(fā)生無明顯的相關(guān)性（P＞0.05），而術(shù)后血清游離鈣值、輸血量、磷酸肌酸鈉用量與其發(fā)生密切相關(guān)（P＜0.05）；在此基礎(chǔ)上通過多因素回歸分析進(jìn)一步校正，我們發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致CCHD 體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的危險因素主要有2 個，即輸血量以及術(shù)后血清游離鈣值，該結(jié)果與龔書榕等[11]研究、黃福蘭[12]研究人觀點(diǎn)大致符合。

體外循環(huán)手術(shù)后患兒的血鈣在術(shù)中多種因素的影響下會出現(xiàn)明顯的下降，該類因素包括乳酸沉積、血液被稀釋以及術(shù)中使用磷酸鹽等，其水平下降勢必會增強(qiáng)神經(jīng)肌肉收縮耦聯(lián)興奮性，使肌張力出現(xiàn)增高的現(xiàn)象；而輸血量作為導(dǎo)致體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的另一個主要危險因素，我們認(rèn)為可能原因是庫存血中的枸櫞酸可與鈣離子發(fā)生反應(yīng)，使人體內(nèi)游離鈣減少，進(jìn)而導(dǎo)致肌張力增高。此外，本研究發(fā)現(xiàn)磷酸肌酸鈉用量雖然不是體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的獨(dú)立危險因素，但單因素分析顯示二者也存在一定的相關(guān)性。磷酸肌酸鈉的使用會增加患兒體內(nèi)的磷酸鹽含量，磷酸鹽含量增多則血磷相應(yīng)上升，鈣磷平衡系統(tǒng)被擾亂則可引發(fā)低鈣血癥，使患兒出現(xiàn)抽搐、肌肉僵硬、爪形手等一系列肌張力增高癥狀。

術(shù)后嘔吐本研究雖發(fā)現(xiàn)其與體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高無明顯的相關(guān)性，但茅愛芳等[13]認(rèn)為，術(shù)后大量嘔吐會影響患兒機(jī)體對鈣磷的吸收，可能因?yàn)檠}水平下降而引發(fā)肌張力增高；其觀點(diǎn)與本研究結(jié)果不一致，可能與本研究樣本量的選擇上較少有關(guān)，有待進(jìn)一步證實(shí)。

3.2 心臟體外循環(huán)手術(shù)后肌張力增高的防護(hù)對策

針對CCHD 體外循環(huán)手術(shù)后肌張力增高的相關(guān)影響因素，我們認(rèn)為可以從以下幾點(diǎn)加強(qiáng)防護(hù)：①心理教育。術(shù)前對患兒及其家屬開展有關(guān)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)的知識宣講，加深患兒家屬對該并發(fā)癥的認(rèn)識，指導(dǎo)家屬注意判斷患兒術(shù)后有無肌張力增高的癥狀表現(xiàn)，叮囑其在預(yù)防并發(fā)癥期間無需過度擔(dān)憂；若有肌張力增高發(fā)生，需要耐心安撫患兒及家屬情緒，通過輕拍手背、播放兒歌或輕音樂等多種方式緩解患兒以及家屬的擔(dān)憂、焦慮心理。②低鈣血癥對癥護(hù)理。肌張力增高的發(fā)生與低鈣血癥有密切關(guān)系，為此，護(hù)理時應(yīng)告知患兒家屬誘發(fā)低鈣血癥的病因機(jī)制，主要與過度換氣引發(fā)呼吸性堿中毒，致血清鈣離子短時間內(nèi)過度下降有關(guān)，此外維生素D 缺乏等原因也可能導(dǎo)致低鈣血癥的發(fā)生[14]；同時告知患兒家屬監(jiān)測基礎(chǔ)體征、血?dú)庵笜?biāo)以及血清鈣鎂離子對及時發(fā)現(xiàn)和處理低鈣血癥的重要作用。體外循環(huán)手術(shù)中預(yù)沖液的使用會稀釋掉血清中的游離鈣，相關(guān)資料顯示，在行體外循環(huán)手術(shù)時無血預(yù)充可控制預(yù)沖液的用量，避免血液被過度稀釋而導(dǎo)致血鈣水平下降[15]；并且體外循環(huán)圍手術(shù)期減少對庫存血的使用也能夠起到預(yù)防低鈣血癥的發(fā)生[16]。因此減少不必要的輸血，在預(yù)防體外循環(huán)術(shù)后肌張力的增高方面也具有重要意義。除上述處理措施外，還可告知家屬為患兒提供高鈣低磷的流食進(jìn)食，并遵醫(yī)囑配合胃黏膜保護(hù)劑、胃腸動力藥物等使用，以進(jìn)一步減少低鈣血癥所致肌張力增高的發(fā)生。③輸血護(hù)理。在為患兒輸血前，需預(yù)加溫庫存血，以免低溫輸血刺激增加患兒的不適；護(hù)理人員應(yīng)積極配合主治醫(yī)師嚴(yán)格把握輸血指征，對于血紅蛋白量＜60 g/L 者需及時給予輸血，但對于血紅蛋白量在60～100 g/L 范圍者，則需結(jié)合患兒其他臨床指標(biāo)（如心肺功能等）判斷是否需要輸注庫存血，以進(jìn)一步避免引發(fā)肌張力增高。

綜上所述，當(dāng)前臨床關(guān)于小兒CCHD 患兒體外循環(huán)手術(shù)后肌張力增高影響因素的分析仍處于探索階段，本研究發(fā)現(xiàn)輸血量、術(shù)后血清游離鈣值是CCHD 體外循環(huán)術(shù)后肌張力增高的獨(dú)立危險因素，但結(jié)合其他研究資料分析，磷酸肌酸鈉用量、術(shù)后嘔吐等因素也需要予以一定的重視，通過積極的臨床對癥護(hù)理，能夠有效減少肌張力增高的發(fā)生，為患兒的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造更有利的條件。