鄭崢妮，翟志芳，張 戀，顏安明，宋志強(qiáng)

臨床資料

患者，男，29歲。因全身泛發(fā)性灰黑色色素沉著伴色素減退29年，于2017年1月就診。29年前，患者出生后面部、軀干及四肢泛發(fā)性灰黑色色素沉著斑，其間散在分布色素減退斑，無自覺癥狀，長期以來皮損無明顯變化?；颊呒韧w健，家族無類似皮膚病患者。體格檢查：體型正常，生命體征正常，全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，心、肺、腹未見異常。皮膚科情況：全身皮膚干燥，面部、軀干及四肢均可見程度不同灰黑色色素沉著斑，其間散在分布米粒至黃豆大小色素減退斑（圖1）?？谇火つ?、眶周、臍窩、腋窩、肛門生殖器皮膚黏膜無異常。背部皮損組織病理顯示表皮角化過度，棘層輕度肥厚，部分表皮突伸長增寬，表皮內(nèi)可見角化不良細(xì)胞。真皮乳頭可見團(tuán)塊狀均質(zhì)淡紅染物質(zhì)，部分上方有裂隙，真皮淺層少量炎性細(xì)胞浸潤，并可見噬色素細(xì)胞（圖2a）。結(jié)晶紫染色可見真皮乳頭紫紅色團(tuán)塊狀物質(zhì)沉積（圖2b），剛果紅染色可見真皮乳頭磚紅色團(tuán)塊狀物質(zhì)沉積（圖2c），符合皮膚淀粉樣變組織病理表現(xiàn)。結(jié)合患者皮膚色素異常的臨床表現(xiàn)及組織病理，診斷：色素異常性皮膚淀粉樣變病。治療：阿維A膠囊10 mg，每日2次口服。治療1個月后，患者自覺色素沉著伴減退癥狀未明顯改善，遂自行停止治療。門診隨訪4年，患者皮損面積未擴(kuò)大，冬季色素沉著區(qū)顏色較深，夏季色素沉著區(qū)顏色變淺，無其他不適，生活質(zhì)量無影響。

圖1 色素異常性皮膚淀粉樣變病患者軀干部皮損

圖2 色素異常性皮膚淀粉樣變病患者軀干皮損組織病理

討論

原發(fā)性皮膚淀粉樣變?。╬rimary cutaneous amuloidosis，PCA）是指組織病理表現(xiàn)為真皮內(nèi)有淀粉樣蛋白沉積，無其他內(nèi)臟受累的一種慢性代謝障礙型皮膚疾病[1]。主要診斷依據(jù)為皮損及組織病理表現(xiàn)。PCA的病因復(fù)雜，有觀點(diǎn)認(rèn)為可能與遺傳因素、外界刺激、病毒感染、紫外線照射及環(huán)境因素等有關(guān)。PCA的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，有觀點(diǎn)認(rèn)為是角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡產(chǎn)生的角蛋白進(jìn)入真皮層形成淀粉樣物質(zhì)，還有觀點(diǎn)認(rèn)為是基底層角質(zhì)形成細(xì)胞受刺激后分泌的淀粉樣物質(zhì)，尚需進(jìn)一步研究[2]。

色素異常性皮膚淀粉樣變病（amyloidosis cutis dyschromica，ACD）是PCA中較為罕見的分型，其特點(diǎn)為：①彌漫分布的色素沉著伴色素減退斑；②主要累及軀干及四肢；③毛細(xì)血管擴(kuò)張及皮膚萎縮不明顯；④自覺癥狀無或較輕；⑤青春期前發(fā)病；⑥皮損進(jìn)展緩慢；⑦組織病理檢查可見皮膚真皮乳頭有淀粉樣物質(zhì)沉積[3]。本例患者的臨床表現(xiàn)和組織病理改變與上述特點(diǎn)相符，故診斷為ACD。有研究認(rèn)為ACD發(fā)病有遺傳背景[4]，但亦有報(bào)道一些病例家系調(diào)查未發(fā)現(xiàn)家族中患同樣疾病[5]。近年來有研究發(fā)現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性黑素瘤糖蛋白B（glycoprotein monnetastatic melanoma protein B，GPNMB）基因的缺失與黑素體形成、自噬、吞噬、組織修復(fù)和炎癥的負(fù)調(diào)節(jié)有關(guān)，是常染色體隱性遺傳性 ACD 的基礎(chǔ)[6]，本例患者由于個人原因未進(jìn)一步進(jìn)行家系基因檢測。ACD治療方式多樣，包括糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、阿米替林、秋水仙堿、頭孢菌素、他克莫司、二甲亞砜、維生素 D3 類似物、辣椒素、薄荷醇、水膠體敷料、外科手術(shù)、激光治療和光療等，也有報(bào)道長期使用維A酸取得一定療效[7]。

ACD與皮膚異色病樣淀粉樣變（poikiloderma-like cutaneous amyloidosis，PLCA）的臨床特點(diǎn)相互重疊，極易混淆。二者的區(qū)別主要在于PLCA伴有表皮萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張，可能有苔蘚樣丘疹、光敏感、掌跖角化及身材矮小[8]。ACD與PLCA是兩種不同的疾病，或是同一個疾病的兩個不同階段，還有待進(jìn)一步研究。