園藝活動(dòng)對(duì)維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響

吳佳，王冠男，何桂娟

維持性血液透析(Maintenance Hemodialysis，MHD)是一種有創(chuàng)的治療方法，且治療費(fèi)用高，治療時(shí)間長(zhǎng)，甚至需要終身治療，常引起不同程度的并發(fā)癥，如皮膚瘙癢、感染、睡眠障礙、腎性貧血、透析性骨病、心臟衰竭等，長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、生理痛苦和精神壓力不僅給患者帶來(lái)多種心理問(wèn)題，還影響了患者的社會(huì)角色和社會(huì)功能[1-3]。這些生理、心理、社會(huì)多方面的負(fù)面影響，導(dǎo)致維持性血液透析患者的生活質(zhì)量與普通人群相比普遍偏低[3-5]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究表明，園藝療法(Horticultural Therapy，HT)能夠有效減少各類(lèi)患者的焦慮、疲勞、睡眠障礙、疼痛等，對(duì)提升患者的生活質(zhì)量也有較好作用[6-9]。但針對(duì)維持性血液透析患者實(shí)施園藝療法的研究未見(jiàn)報(bào)道，本研究對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行園藝活動(dòng)干預(yù)，旨在評(píng)估其對(duì)維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 以2017年12月至2019年1月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院血液凈化中心進(jìn)行維持性血液透析治療患者作為篩選對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血液透析治療≥3個(gè)月，每周規(guī)律血液透析≥2次；②無(wú)精神或意識(shí)障礙，可與他人溝通；③病情相對(duì)穩(wěn)定，近3個(gè)月無(wú)大手術(shù)、惡性腫瘤等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的因素；④了解本次調(diào)查的目的，能夠配合調(diào)查，自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肢體行動(dòng)不便者；②既往有花草過(guò)敏史或哮喘。根據(jù)查閱文獻(xiàn)[10]以及9例患者的預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，干預(yù)組和對(duì)照組生活質(zhì)量評(píng)分[腎臟病生活質(zhì)量簡(jiǎn)明量表(Kidney Disease Quality of Life Questionnaire,KDQOL-36TM)[11]]差值約為2.5分，總體標(biāo)準(zhǔn)差σ=2.73，設(shè)雙側(cè)α=0.05，β=0.10，則t0.05/2=1.96，tβ=1.282，利用公式N1=N2=2[σ(Uα+Uβ)/(u1-u2)]2計(jì)算得到N1=N2=25例，考慮失訪率為20%，最終至少需要的干預(yù)組和對(duì)照組研究對(duì)象各為31例，總計(jì)至少納入62例研究對(duì)象。本研究預(yù)計(jì)納入66例研究對(duì)象。用SAS9.2軟件編寫(xiě)程序，生成66個(gè)隨機(jī)數(shù)字，奇偶數(shù)比例為1∶1，預(yù)先規(guī)定奇數(shù)為對(duì)照組，偶數(shù)為干預(yù)組。統(tǒng)一選用不透明信封將隨機(jī)數(shù)字寫(xiě)于分配卡上密封入信封，打亂順序后在信封外按1～66寫(xiě)上編號(hào)，按照患者入組的先后順序，從編號(hào)為1的信封依次往后拆開(kāi)，并將結(jié)果告知研究人員，研究人員按照信封內(nèi)的分組結(jié)果對(duì)研究對(duì)象給予相應(yīng)的分組干預(yù)，并做好記錄。最終本研究共計(jì)納入符合條件的研究對(duì)象66例，脫落4例(干預(yù)過(guò)程中有2例患者轉(zhuǎn)院，1例患者因病情變化轉(zhuǎn)入ICU，1例患者因回老家自行退出)。最終完成研究的共62例，男32例，女30例，年齡26～78歲；干預(yù)組32例，對(duì)照組30例。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1對(duì)照組 給予血液透析常規(guī)護(hù)理，包括宣教告知血液透析知識(shí)、飲食及注意事項(xiàng)等。

1.2.1.2干預(yù)組 在血液透析常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加入園藝活動(dòng)干預(yù)，在患者透析前進(jìn)行園藝活動(dòng)，干預(yù)場(chǎng)地為寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院院內(nèi)園林及血液凈化中心實(shí)驗(yàn)室。每次30 min，每周2次，每4周進(jìn)行一輪循環(huán)，共持續(xù)12周。本研究由1名經(jīng)過(guò)園藝師培訓(xùn)的護(hù)理人員作為主要負(fù)責(zé)人，3名血液透析專(zhuān)科護(hù)士共同配合實(shí)施。在園藝治療師的指導(dǎo)下制定園藝活動(dòng)方案，方案依據(jù)刺激五感理論，主要包括觀賞植物，介紹植物花草類(lèi)型特點(diǎn)；品嘗果蔬；觀察植物生長(zhǎng)；介紹香薰和植物精油知識(shí)；制作種子貼畫(huà)和植物微景觀(干燥花、人造花、及植物拼貼制作等)；分享成果等。邀請(qǐng)2名農(nóng)業(yè)局園藝治療師(10年以上園藝工作經(jīng)驗(yàn))，1名心理治療師(10年以上心理學(xué)相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn))，2名血液透析主任醫(yī)師，1名血液透析專(zhuān)科護(hù)士(10年以上血液透析相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn))共6名專(zhuān)家對(duì)園藝活動(dòng)方案進(jìn)行專(zhuān)家焦點(diǎn)小組論證，就園藝活動(dòng)方案的內(nèi)容、科學(xué)性、可行性以及安全性進(jìn)行討論，不斷完善后形成最終活動(dòng)方案。在活動(dòng)開(kāi)展前，邀請(qǐng)園藝治療師講解園藝活動(dòng)的內(nèi)容、意義、活動(dòng)時(shí)間和注意事項(xiàng)。具體園藝活動(dòng)方案見(jiàn)表2。

表2 園 藝 活 動(dòng) 方 案

1.2.1.3質(zhì)量控制 對(duì)入組患者詳細(xì)介紹本研究的目的、意義，取得患者信任，并向?qū)φ战M患者承諾研究結(jié)束后，如患者仍在本院透析期間，將贈(zèng)送種子貼畫(huà)及微型植物景觀模型，并可根據(jù)患者意愿提供相應(yīng)園藝活動(dòng)療法2次。研究期間干預(yù)組與對(duì)照組分配至不同片區(qū)進(jìn)行透析，并囑咐研究對(duì)象在研究結(jié)束前盡量避免在醫(yī)院向他人交流研究?jī)?nèi)容，最大程度地避免患者之間交叉與沾染。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 本研究采用腎臟病生活質(zhì)量簡(jiǎn)明量表(KDQOL-36)[11]，分別在干預(yù)前、干預(yù)4周和12周后對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。該量表共36個(gè)條目，包括5個(gè)維度，分為通用量表和疾病特異性量表兩個(gè)部分。其中通用量表包括軀體活動(dòng)(條目1～7)、心理狀態(tài)(條目8～12)兩個(gè)維度，各維度得分范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明受訪者生理健康或心理健康狀況越佳。疾病特異性量表包括腎病負(fù)擔(dān)(條目13～16)、腎病癥狀(條目17～28)、腎病對(duì)日常生活的影響(條目29～36)3個(gè)維度[3，11]，各維度得分范圍0～100分，分?jǐn)?shù)越高表明受訪者感到腎病負(fù)擔(dān)程度越低，對(duì)腎病及透析相關(guān)的癥狀(例如肌肉酸痛、胸痛、抽筋等)的困擾越小，或腎臟疾病導(dǎo)致其日常生活的影響(例如液體限制、飲食限制等)的困擾越少?？偭勘鞢ronbach′s α系數(shù)為0.862。評(píng)價(jià)者為經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且對(duì)分組不知情的2名護(hù)士。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較，見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較 分，

3 討論

3.1園藝活動(dòng)的理論依據(jù) 美國(guó)園藝協(xié)會(huì)[12]對(duì)園藝療法的定義為：由受過(guò)培訓(xùn)的園藝治療師協(xié)助服務(wù)對(duì)象參與園藝操作和植物栽培等園藝活動(dòng)，以實(shí)現(xiàn)特定治療目標(biāo)的有效方法。其適用對(duì)象包括精神疾病患者、退伍軍人、殘疾人、高齡老人、藥物依賴(lài)人員、以及慢性病群體等身體和精神方面需要改善的人[12-13]。園藝活動(dòng)作為園藝療法的實(shí)現(xiàn)手段之一，操作簡(jiǎn)單易懂，實(shí)施難度低，不涉及侵入性治療或藥物治療，易被患者接受[13-14]。在園藝活動(dòng)的干預(yù)過(guò)程中，園藝治療師利用植物對(duì)人體視、聽(tīng)、嗅、味、觸覺(jué)多種感官刺激的特性引導(dǎo)參與者體驗(yàn)植物的生長(zhǎng)過(guò)程，使參與者通過(guò)主動(dòng)參與園藝活動(dòng)以及對(duì)大自然的欣賞，與植物互動(dòng)，以減輕壓力，穩(wěn)定情緒，恢復(fù)注意力，增加寧?kù)o感和歸屬感[8，12，14]。本研究的園藝活動(dòng)方案在園藝治療師的指導(dǎo)下制定，并經(jīng)過(guò)專(zhuān)家小組論證，內(nèi)容包含植物欣賞、果蔬食療、植物微景觀制作、植物芳香療法、色彩療法等園藝活動(dòng)，通過(guò)園藝景觀觀賞、植物色彩欣賞、芳香植物體驗(yàn)、植物紋理及質(zhì)感觸摸、果蔬滋味品嘗、大自然聲音及音樂(lè)欣賞對(duì)患者的視覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)、味覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)五種感官產(chǎn)生刺激。刺激的反饋進(jìn)一步作用于控制大腦皮質(zhì)的感覺(jué)區(qū)，傳達(dá)信息促進(jìn)大腦-延髓反向調(diào)節(jié)改善軀體功能，并增強(qiáng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)能力，促進(jìn)內(nèi)咖肽等激素的分泌與合成，最終引起患者軀體和心理綜合情況的改善[15-16]。

3.2園藝活動(dòng)對(duì)維持性血液透析患者生活質(zhì)量的作用 本研究針對(duì)終末期腎病維持性血液透析患者，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上開(kāi)展12周的園藝活動(dòng)輔助治療。研究結(jié)果顯示，患者的軀體活動(dòng)、心理狀態(tài)、腎病負(fù)擔(dān)、腎病癥狀、腎病對(duì)日常生活影響5個(gè)維度的指標(biāo)較對(duì)照組均有顯著改善。首先，本研究實(shí)施的園藝活動(dòng)屬于團(tuán)體活動(dòng)，為維持性血液透析患者提供了與病友溝通的機(jī)會(huì)，互相交流園藝經(jīng)驗(yàn)，分享成果，相互鼓勵(lì)，可減輕患者的孤獨(dú)感及抑郁情緒，增加社會(huì)交流、改善人際關(guān)系，增加患者的自信心和歸屬感，這與Chu等[17]和Diamant等[8]的研究一致。第二，在園藝活動(dòng)過(guò)程中，維持性血液透析患者通過(guò)觀看植物生長(zhǎng)過(guò)程感受植物生長(zhǎng)的力量，體會(huì)大自然春華秋實(shí)的自然規(guī)律，增強(qiáng)了平靜與從容的心態(tài)?；颊咦约簠⑴c植物栽培的過(guò)程，是患者參與社會(huì)性活動(dòng)的表現(xiàn)之一，有利于提高患者的動(dòng)手能力、自我效能和自尊，增強(qiáng)患者的社會(huì)成就感。第三，維持性血液透析患者在參與園藝活動(dòng)的過(guò)程中，實(shí)踐了植物種子貼畫(huà)及微型景觀制作等活動(dòng)，付出了一定的腦力勞動(dòng)和體力勞動(dòng)，不僅有利于維持性血液透析患者的肢體康復(fù)鍛煉，還有利于發(fā)揮其想象力，轉(zhuǎn)移疼痛、焦慮等負(fù)面情緒的注意力，緩解消極情緒[8，17-19]。第四，在本研究的園藝活動(dòng)中，維持性血液透析患者通過(guò)嗅覺(jué)體驗(yàn)芳香植物散發(fā)的天然氣味，舒緩了內(nèi)心壓力、放松了心情。此外，維持性血液透析患者通過(guò)觀賞植物的天然姿態(tài)、豐富色彩以及園林景觀的自然之美獲得了良好體驗(yàn)，身心得到放松。最后，本研究的園藝活動(dòng)邀請(qǐng)患者家屬共同參與其中，得到了患者家屬的支持，增加了患者家庭成員之間的互動(dòng)，有助于幫助患者構(gòu)建良好的家庭支持系統(tǒng)，使患者的家庭幸福感得到提升，對(duì)維持性血液透析患者的生活質(zhì)量改善起到了積極效果。

3.3園藝活動(dòng)實(shí)施體會(huì) 本研究的園藝活動(dòng)方案經(jīng)過(guò)專(zhuān)家焦點(diǎn)小組認(rèn)證，內(nèi)容豐富多樣，難度循序漸進(jìn)，確保園藝課程的科學(xué)性，也提升了患者的參與度。同時(shí)，園藝活動(dòng)在經(jīng)過(guò)園藝培訓(xùn)的研究員以及血液透析專(zhuān)科護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行，活動(dòng)強(qiáng)度根據(jù)維持性血液透析患者病情進(jìn)行調(diào)整，每次活動(dòng)的場(chǎng)所及用物均進(jìn)行安全隱患排查，這是本研究園藝活動(dòng)得以順利進(jìn)行的安全保障。第一輪園藝活動(dòng)干預(yù)4周后，干預(yù)組患者生活質(zhì)量4個(gè)維度的指標(biāo)改變與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),而干預(yù)12周生活質(zhì)量各維度得分及總分顯著高于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)。說(shuō)明通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間訓(xùn)練和干預(yù)才能達(dá)到促進(jìn)身心健康、提高生活質(zhì)量的目的。因此，在臨床實(shí)施園藝活動(dòng)干預(yù)時(shí)，應(yīng)考慮建立更長(zhǎng)周期的干預(yù)機(jī)制，這也為后期研究提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)。

4 小結(jié)

在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施規(guī)范的園藝活動(dòng)干預(yù)，可以改善維持性血液透析患者的軀體活動(dòng)、心理狀態(tài)、腎病癥狀、腎病負(fù)擔(dān)以及腎病影響5方面的狀況，為提高患者的生活質(zhì)量發(fā)揮積極作用。本研究納入的研究對(duì)象局限于本院的血液凈化中心，未進(jìn)行多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，研究結(jié)果還需更大范圍的研究證實(shí)。此外，本研究在試驗(yàn)結(jié)束后缺乏進(jìn)一步的長(zhǎng)期隨訪，尚不能評(píng)估園藝活動(dòng)對(duì)維持性血液透析患者生活質(zhì)量的長(zhǎng)期效果。未來(lái)的研究將進(jìn)一步探討長(zhǎng)期的園藝活動(dòng)干預(yù)對(duì)患者生活質(zhì)量及身心健康的改善情況。