邱麗燕，楊麗，廖婷婷，李家燕，朱靜文，張妍欣

鼻咽癌(Nasopharyngeal Carcinoma，NPC)是國(guó)內(nèi)多見的頭頸部癌癥，高發(fā)于廣西、廣東，基于放療的綜合治療是目前NPC患者的最佳治療方案[1]。隨著放化療技術(shù)提升，鼻咽癌5年生存率≥80%，但放化療亦使患者遭受多種急慢性并發(fā)癥狀[2]。學(xué)者提出，當(dāng)2種及以上癥狀同時(shí)發(fā)生且互相關(guān)聯(lián)，呈集群現(xiàn)象，即為“癥狀群”，其具有協(xié)同、強(qiáng)化反應(yīng)，可降低患者生存質(zhì)量[3-4]。目前NPC患者癥狀群的研究集中于住院期間及出院早期，近年來(lái)鼻咽癌患者5年生存期得以較大改善，而關(guān)于其出院5年癥狀集群現(xiàn)象未有報(bào)道。因此，本研究旨在調(diào)查NPC出院5年患者癥狀群現(xiàn)狀并分析其與生活質(zhì)量相關(guān)性，為臨床護(hù)理實(shí)施有效的癥狀管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料表 自行設(shè)計(jì)，包括性別、居住地、年齡、婚姻狀態(tài)、文化程度、職業(yè)、臨床分期、治療方案。

1.2.1.2M.D.Anderson癥狀調(diào)查表-頭頸部(The MD Anderson Symptom Inventory for Head & Neck Cancer，MDASI-HN) 調(diào)查頭頸部癌癥患者過去24 h癥狀困擾程度及對(duì)生活妨礙狀態(tài)。第一部分為癥狀困擾，共22個(gè)條目，每條評(píng)分為0(無(wú))至10(能想象的最嚴(yán)重程度)；第二部分為癥狀對(duì)患者生活的妨礙，包括6個(gè)條目，每條評(píng)分為0(無(wú))至10(能想象的最嚴(yán)重程度)。韓媛等[6]將其翻譯后行臨床調(diào)查，Cronbach′s α系數(shù)為0.80～0.88。基于NPC放化療不良反應(yīng)特異性及患者出院后急慢性并發(fā)癥的發(fā)生轉(zhuǎn)歸趨勢(shì)[7-8]，本研究調(diào)查時(shí)間是患者出院5年且為“慢性臨床期”，故在韓媛等[6]增補(bǔ)的條目上進(jìn)行修改，選取增補(bǔ)條目中慢性并發(fā)癥狀的8個(gè)條目：即頸部硬化、張口困難、聽力下降、耳鳴、鼻塞、視力模糊、頭痛、頭暈。本研究問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.84。

1.2.1.3生活質(zhì)量調(diào)查量表(EORTC QLQ-C30) 量表共有30個(gè)條目，5個(gè)功能領(lǐng)域(軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會(huì))、3個(gè)癥狀領(lǐng)域(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、1個(gè)總體健康和6個(gè)單一條目。第29、30條目計(jì)分為1～7分，其余采用Likert 4級(jí)計(jì)分：沒有=1分、有一點(diǎn)=2分、有一些=3分、非常多=4分。各個(gè)領(lǐng)域原始粗分(Raw Score，RS)為條目得分之和除以條目數(shù)。為便于各領(lǐng)域比較，將RS轉(zhuǎn)化為0～100標(biāo)準(zhǔn)分SS(Standard Score，SS)，功能領(lǐng)域SS=[1-(RS-1)/range]×100，總體健康狀況領(lǐng)域和癥狀領(lǐng)域?yàn)镾S=[(RS-1)/全距]×100。功能領(lǐng)域、總體生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)越高，其功能狀態(tài)和生活質(zhì)量越好，癥狀領(lǐng)域分?jǐn)?shù)越高，其生活質(zhì)量越差[9]。

1.2.2資料收集方法 2019年5～10月，采用電話隨訪，取得研究對(duì)象知情同意后進(jìn)行一對(duì)一問卷調(diào)查，采用統(tǒng)一用語(yǔ)向患者解釋本調(diào)查目的及意義。電話隨訪15～20 min，問答完后及時(shí)核實(shí)問卷，及時(shí)補(bǔ)充漏項(xiàng)內(nèi)容。

1.2.3統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0軟件行數(shù)據(jù)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述正態(tài)分布資料，中位數(shù)和百分位數(shù)描述偏態(tài)分布資料；采用探索性因子分析法提取癥狀群、Spearman秩相關(guān)分析癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1患者一般資料情況 本研究最終調(diào)查了131例NPC出院5年患者。其中，男96例，女35例；年齡20～65(47.67±8.50)歲，其中20～歲42例，45～歲80例，60～65歲9例；居住地為城鎮(zhèn)55例，農(nóng)村76例；已婚124例，未婚7例；文化水平初中以下95例，高中或中專22例，大專以上14例；農(nóng)民81例，商人或個(gè)體戶17例，單位職員22例，離退休11例；Ⅱ期以下15例，Ⅲ期60例，Ⅳ期56例；誘導(dǎo)化療+同步放化療53例，同步放化療78例。

2.2鼻咽癌出院5年患者癥狀情況

2.2.1鼻咽癌出院5年患者癥狀困擾程度得分及發(fā)生情況 見表1。

表1 鼻咽癌出院5年患者癥狀困擾程度得分及發(fā)生情況(n=131)

2.2.2癥狀對(duì)患者生活的妨礙方面 癥狀對(duì)患者生活的妨礙得分(3.41±1.21)分，對(duì)患者生活各方面的妨礙得分分別是工作(4.85±1.98)分、情緒(4.21±1.80)分、行走3(2,4)分、生活樂趣2(2,4)分、與他人關(guān)系2(0,3)分、一般活動(dòng)2(0,3)分。

2.3鼻咽癌出院5年患者癥狀群情況 本研究經(jīng)球形檢驗(yàn)KMO值為0.743，Bartlett值為989.385，P<0.01，說(shuō)明可進(jìn)行因子分析。為控制干擾，發(fā)生率<20%的癥狀不列入此分析。本研究“惡心、嘔吐、麻木、便秘、發(fā)音困難、味覺改變、口咽疼痛、視力模糊、頭暈”共9個(gè)癥狀發(fā)生率<20%，剩余癥狀納入探索因子分析，提取特征值≥1.0的因子，因子載荷≥0.4的癥狀組成癥狀群，如同時(shí)有2個(gè)或多個(gè)因子上載荷值>0.4，且差值<0.2的雙載荷則排除。本研究中“疲勞”為雙載荷，排除該條目；氣短、悲傷在所有因子上的載荷均<0.4，未能歸入任何因子，亦予以排除。本研究累積方差貢獻(xiàn)率為60.05%。學(xué)者根據(jù)放療不同時(shí)期命名，將放療后1年至5年稱“慢性臨床期”[8]。因此將5個(gè)因子對(duì)應(yīng)癥狀群分別命名為：慢性口咽部癥狀群、慢性病態(tài)感癥狀群、慢性放射肌群癥狀群、慢性放射耳部癥狀群、慢性疼痛癥狀群。各個(gè)癥狀群的Cronbach′s α系數(shù)為0.774、0.725、0.731、0.675、0.772；各個(gè)癥狀群得分分別為13(10，18)、12(6，15)、7(0，12)、13(8，17)、0(0，6)分。見表2。

表2 鼻咽癌出院5年患者癥狀群探索性因子分析結(jié)果(n=131)

2.4鼻咽癌出院5年患者生活質(zhì)量得分情況 見表3。

表3 鼻咽癌出院5年患者生活質(zhì)量得分情況(n=131)

2.5鼻咽癌出院5年患者癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)性 本研究將各個(gè)癥狀群總得分與生活質(zhì)量行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示,5個(gè)癥狀群與總體生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)性，與軀體、角色、情緒、認(rèn)知、社會(huì)功能呈負(fù)相關(guān)性，與疲勞、疼痛癥狀呈正相關(guān)性。見表4。

表4 鼻咽癌出院5年患者癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)性(n=131) rs

3 討論

3.1鼻咽癌出院5年患者癥狀體驗(yàn) 癥狀體驗(yàn)可反映患者對(duì)疾病的適應(yīng)性、功能狀態(tài)、生活質(zhì)量等結(jié)局指標(biāo)。本研究中疲勞、口干、健忘、口腔黏稠度、苦惱發(fā)生率和程度較高；與Lachlan等[10]研究結(jié)果相似 ，提示鼻咽癌出院5年患者仍經(jīng)歷多種癥狀困擾體驗(yàn)，分析可能與慢性放療不良反應(yīng)有關(guān)，盡管患者生存期得以延長(zhǎng)但仍伴隨著治療毒性的并發(fā)癥進(jìn)而妨礙其生活狀態(tài)[11]。而癥狀對(duì)患者生活的妨礙程度得分為(3.41±1.21)分，略高于韓媛等[6]調(diào)查得分。其中工作是因癥狀影響嚴(yán)重的內(nèi)容，分析原因是本研究患者多數(shù)為40～50歲中年患者，該階段患者承擔(dān)著重大的家庭責(zé)任，需重返工作崗位分擔(dān)家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而慢性并發(fā)癥的集群伴發(fā)可造成患者軀體功能狀態(tài)下降，進(jìn)而影響其工作狀態(tài)。鑒此，臨床護(hù)理人員不應(yīng)忽視鼻咽癌出院5年患者慢性癥狀的發(fā)生及其對(duì)生活的影響，應(yīng)重視癥狀群的識(shí)別和評(píng)估，有效地實(shí)施癥狀管理，提高患者生存質(zhì)量。

3.2鼻咽癌出院5年患者癥狀群現(xiàn)狀

癌癥癥狀群的提出是癥狀管理領(lǐng)域的探索革新，正確評(píng)估、辨別癥狀群可為準(zhǔn)確、有效、系統(tǒng)地實(shí)施癥狀管理提供理論依據(jù)[12]。本研究結(jié)果顯示，鼻咽癌出院5年患者存在5個(gè)癥狀群，分別為慢性口咽部癥狀群、慢性病態(tài)感癥狀群、慢性放射肌群癥狀群、慢性放射耳部癥狀群、慢性疼痛癥狀群，逐一分析如下。

3.2.1慢性口咽部癥狀群 本研究慢性口咽部癥狀群包括胃口差、口干、口腔黏稠度、咀嚼困難。與Lachlan等[10]調(diào)查鼻咽癌出院>4年患者結(jié)果一致。原因可能與腮腺、唾液腺、味覺等放射性損傷有關(guān)，唾液腺所致的口干是鼻咽癌最常見的慢性不良反應(yīng)，放療5年口干發(fā)生率高達(dá)50%；唾液腺受損可增加口腔黏稠度、吞咽、咀嚼動(dòng)作障礙，進(jìn)而影響患者胃口及進(jìn)食狀態(tài)[13-14]。以上癥狀協(xié)同伴發(fā)，目前臨床上建議通過多飲水、刺激唾液腺、食物搭配、中醫(yī)治療緩解此類癥狀。

3.2.2慢性病態(tài)感癥狀群 本結(jié)果中慢性病態(tài)感癥狀群包含睡眠障礙、健忘、瞌睡。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)疲勞仍是NPC出院5年患者發(fā)生程度較嚴(yán)重的癥狀，同時(shí)年齡>45歲患者占比68.0%，面臨個(gè)人角色增多、家庭負(fù)擔(dān)加重、激素水平改變等問題，進(jìn)而影響患者睡眠，多數(shù)患者存在睡眠質(zhì)量較低、時(shí)長(zhǎng)減少等睡眠障礙。而睡眠障礙又可促使瞌睡、健忘癥狀的發(fā)生[15]。鑒此，患者疲乏、睡眠問題亦是延續(xù)護(hù)理需攻克的難點(diǎn)。

3.2.3慢性放射肌群癥狀群 本研究慢性放射性肌群癥狀群包含嗆咳、皮膚問題、頸部硬化、張口困難。頸部硬化及張口困難的機(jī)制可能是：頸部皮膚及附帶肌肉經(jīng)放射治療后血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、壞死、血管通透性增加，皮膚和肌肉出現(xiàn)病理性機(jī)化、纖維化[16-17]。張口困難是因顳頜關(guān)節(jié)及咀嚼肌群病理性滲出、硬化、纖維化使關(guān)節(jié)及肌群活動(dòng)受限而致，張口困難又是嗆咳或誤吸障礙發(fā)生的主要原因[8，18]。因此，臨床需制定有效可行的鼻咽癌功能鍛煉方案，提高鍛煉依從性，減輕并發(fā)癥。

3.2.4慢性放射耳部癥狀群 本研究慢性放射耳部癥狀群包括：苦惱、聽力下降、耳鳴。與Lachlan等[10]結(jié)果一致。原因是放野區(qū)臨近耳部組織結(jié)構(gòu)，放射線和順鉑等化療藥物具有耳毒性及協(xié)同作用，研究顯示，放療后5年左右慢性耳部癥狀，聽力下降、耳鳴發(fā)生率約為50%以上，嚴(yán)重影響患者生活狀態(tài)，使其產(chǎn)生苦惱等負(fù)性癥狀[19]。

3.2.5慢性疼痛癥狀群 本研究慢性疼痛癥狀群由疼痛、頭痛構(gòu)成。放射性腦損傷亦是鼻咽癌長(zhǎng)期幸存者較為嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥，以顳葉損傷為主，頭痛是常見癥狀之一。同時(shí)頸部肌肉纖維化、年齡、自身基礎(chǔ)疾病也可增加放射性腦病發(fā)生率及程度[20]。故患者常伴頭痛、疼痛的癥狀感。

3.3癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)性 本研究出院5年患者總體生活質(zhì)量水平為(68.40±12.55)分。與國(guó)外調(diào)查NPC出院>4年患者的生活質(zhì)量評(píng)分持平[10]，提示NPC長(zhǎng)期生存者生活質(zhì)量不容樂觀。各個(gè)癥狀群與總體生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，其中慢性口咽部、病態(tài)感、放射肌群、耳部4個(gè)癥狀群為中等負(fù)相關(guān)，癥狀群總分越高，生活質(zhì)量越差，與Dong等[21]結(jié)果一致。同時(shí)慢性病態(tài)感癥狀群與患者軀體、角色、認(rèn)知功能、疲勞癥狀相關(guān)性較高，提示其嚴(yán)重影響患者身心狀態(tài)、角色轉(zhuǎn)變及認(rèn)知能力；而慢性耳部癥狀群與患者情緒、社會(huì)功能相關(guān)性最高，說(shuō)明慢性耳部癥狀對(duì)患者心理情緒及社會(huì)適應(yīng)影響至深。因此，在今后延續(xù)護(hù)理中應(yīng)著重關(guān)注NPC患者慢性病態(tài)感及耳部癥狀群的發(fā)生發(fā)展及其對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，同時(shí)兼顧慢性口咽部、放射肌群、疼痛癥狀群的評(píng)估及護(hù)理，從而有效地改善鼻咽癌長(zhǎng)期生存者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究調(diào)查顯示，鼻咽癌出院5年患者仍具有癥狀集群現(xiàn)象，并且癥狀群與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。此結(jié)果為今后延續(xù)護(hù)理實(shí)施癥狀管理提供了理論依據(jù)。但本研究?jī)H針對(duì)出院5年患者進(jìn)行單中心，小樣本調(diào)查；且未對(duì)出院患者的癥狀給予縱向長(zhǎng)期追蹤。同時(shí)本研究中疲乏、悲傷、氣短等發(fā)生率>20%，但是未能歸類于癥狀群中，且各癥狀群Cronbach′s α系數(shù)均不高，可能與樣本量較小有關(guān)，使上述癥狀未能在癥狀群中體現(xiàn)以及癥狀群的信度稍低。今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，提高各類癥狀群的信度，并可開展患者出院后不同時(shí)間段癥狀群的縱向研究，為制定系統(tǒng)、全程、動(dòng)態(tài)、有效的癥狀管理方案提供理論依據(jù)。