重癥監(jiān)護(hù)病房患者院內(nèi)獲得壓力性損傷的危險因素分析

莊秋楓，肖世極，周秀花，李映林

壓力性損傷(Pressure Injury，PI)是長期臥床患者的常見并發(fā)癥，可增加感染概率，降低生活質(zhì)量，增加醫(yī)療費用及病死率，ICU患者壓力性損傷發(fā)生率16.9%～23.8%[1]，在臨床所有科室中最高。壓力性損傷的發(fā)生是多因素綜合作用的結(jié)果，了解壓力性損傷發(fā)生的高?；颊?，是預(yù)防壓力性損傷的基本步驟。雖然目前有100多種因素被報道[2]，但在這些研究中，部分壓力性損傷發(fā)生的危險因素仍具有爭議性，對壓力性損傷發(fā)生的高危因素也缺乏大樣本量的研究。本研究利用大型電子病例數(shù)據(jù)庫分析評估壓力性損傷的患病率、常見的發(fā)生部位以及壓力性損傷的危險因素，確定并量化成年患者群體的壓力性損傷發(fā)生的獨立危險因素，以利于針對性加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理，從而減少與壓力性損傷有關(guān)的成本。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年9月，本研究獲得美國波士頓BID(Beth Israel Deaconess Medical Center，BID)醫(yī)療中心重癥監(jiān)護(hù)病房的數(shù)據(jù)庫資料(MIMIC-Ⅲ)的使用許可。該數(shù)據(jù)庫由美國麻省理工學(xué)院計算機(jī)生理實驗室建立，包含2001～2012年超過4萬例重癥患者數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)庫包含患者入院資料、實驗室檢查數(shù)據(jù)、護(hù)理記錄、藥物治療以及院內(nèi)外生存數(shù)據(jù)[3]。該數(shù)據(jù)庫經(jīng)過申請后可公開訪問利用。2019年4～9月，本研究對提取到的數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②第1次入住ICU；③入住時間>24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺少年齡、性別、壓力性損傷風(fēng)險評估(在Braden量表上至少檢測不到3個項目)數(shù)據(jù)；②排除入院時及入院4 h內(nèi)出現(xiàn)壓力性損傷[4]；③缺少完整的壓力性損傷數(shù)據(jù)，包括壓力性損傷發(fā)生時間、壓力性損傷部位及壓力性損傷分期。經(jīng)過清洗共有30 171例患者符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。

1.2數(shù)據(jù)收集及基本處理 利用PostgreSQL軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，主要內(nèi)容包括人口統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)、Braden壓力性損傷風(fēng)險評估量表及其子項評估(下稱Braden評分)，生命體征(包括最高體溫、末梢血氧飽和度、平均心率、平均動脈壓)、實驗室檢查(包括白細(xì)胞、血紅蛋白、凝血酶原時間、血小板、肌酐以及碳酸氫根)、危重評分[格拉斯哥昏迷指數(shù)評分(GCS)，急性生理學(xué)評分-Ⅲ]，治療措施[是否手術(shù)，機(jī)械通氣，血管升壓藥的應(yīng)用，鎮(zhèn)靜藥物，連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)]、合并癥以及預(yù)后指標(biāo)(ICU住院時間，是否ICU死亡)；壓力性損傷患者提取數(shù)據(jù)包括壓力性損傷發(fā)生部位，壓力性損傷分期以及發(fā)生壓力性損傷最早時間；實驗室數(shù)據(jù)、生命體征為入院后第1天的平均值，Braden評分提取內(nèi)容為所有患者入院第1天以及壓力性損傷患者壓力性損傷發(fā)生前24 h的平均值?；颊呷丝诮y(tǒng)計學(xué)指標(biāo)及實驗室檢查結(jié)果利用MIMIC項目組公布的代碼進(jìn)行提取。由于主要的醫(yī)療操作集中于2期以上的壓力性損傷患者，且1期壓力性損傷的判斷受主觀影響較大，因此本研究將2期以上[2、3、4期以及深部組織損傷(不可分期壓力性損傷)]壓力性損傷患者納入壓力性損傷組，1期以下壓力性損傷患者納入對照組。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件及R軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的組間數(shù)據(jù)采用t檢驗，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用秩和檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。對缺失率小于20%的變量采用多重插補(bǔ)方式進(jìn)行填補(bǔ)，對缺失值超過20%以上的變量不予納入統(tǒng)計分析，對組間有統(tǒng)計學(xué)差異的變量首先采用Lasso回歸進(jìn)行變量篩選，Lasso回歸是在最小二乘法的基礎(chǔ)上加入收縮懲罰，通過對收縮懲罰的系數(shù)調(diào)節(jié)篩選參數(shù)，當(dāng)系數(shù)為0時即把該參數(shù)從模型中剔除，從而選擇出對因變量影響較大的自變量，并使用10倍交叉驗證進(jìn)行內(nèi)部驗證。預(yù)測性最強(qiáng)的協(xié)變量由錯誤均值在最小值的1個標(biāo)準(zhǔn)差(λ=Lambda.1se)確定。該統(tǒng)計過程由R軟件“glmnet”軟件包實現(xiàn)，隨后將通過Lasso回歸分析確定的變量輸入到Logistic回歸模型中，獲取高危因素的OR值。

2 結(jié)果

2.1ICU患者壓力性損傷發(fā)生特征 共有1 667例發(fā)生2期以上壓力性損傷，46.9%的壓力性損傷患者為70歲以上的老年患者。800例(48.0%)壓力性損傷發(fā)生于入院3 d內(nèi)，423例(25.4%)發(fā)生于入院4～7 d。壓力性損傷發(fā)生前10個部位是骶尾(44.4%)，臀部(11.7%)、足跟(10.5%)、大腿(5.3%)、背部(3.3%)、手臂(3.2%)、足跟(2.2%)、口腔(2.0%)、面部(1.6%)與踝關(guān)節(jié)(1.6%)。壓力性損傷組中位住院時間8.0(3.5，18.4)d；對照組中位住院時間2.3(1.5，4.1)d。壓力性損傷組病死率為19.3%，對照組病死率為6.6%。

2.2ICU患者出現(xiàn)壓力性損傷影響因素的單因素分析 性別、血小板值及合并癥(高血壓、腫瘤)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，白蛋白及BMI因缺失數(shù)大于20%未納入統(tǒng)計。35個變量單因素分析結(jié)果見表1。

表1 ICU患者發(fā)生壓力性損傷影響因素的單因素分析

2.3壓力性損傷發(fā)生的危險因素變量篩選 Braden量表中總分及其子項在單因素中均有統(tǒng)計學(xué)差異，為避免多重共線性，多因素分析中只納入子評分項。通過對單因素分析33個有意義的特征變量作為自變量，以壓力性損傷發(fā)生為因變量，采用10折交叉驗證的方式進(jìn)行內(nèi)部驗證，確定Lambda.1se作為λ值篩選變量。圖1A顯示了Lasso法篩選變量過程，33個變量系數(shù)值隨懲罰系數(shù)λ的變化，初始納入的影響因素的系數(shù)被壓縮，當(dāng)系數(shù)為0時即從模型中剔除，每條線條代表對應(yīng)的變量。圖1B10折的交叉驗證的方式獲取最優(yōu)λ值過程:交叉驗證過程中采用ROC曲線下面積法(AUC)為目標(biāo)參量，每個紅點代表對應(yīng)λ值時目標(biāo)參量的置信區(qū)間，兩條線分別對應(yīng)了lambda.min與lambda.1se。如圖1所示，最終篩選出血紅蛋白、危重評分、充血性心力衰竭、偏癱、肥胖、體質(zhì)量減輕、糖尿病、腎衰竭、膿毒血癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜藥物、血管活性藥物、Braden評分中的摩擦力與剪切力、移動能力、營養(yǎng)攝取能力及潮濕程度共17個變量。

圖1 壓力性損傷發(fā)生的危險因素變量lasso法篩選結(jié)果

2.4獲得性壓力性損傷發(fā)生的相關(guān)危險因素 將獲取的17個變量進(jìn)行賦值后進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，摩擦力與剪切力、移動能力、營養(yǎng)攝取能力及潮濕程度是Braden量表的下屬因子，這4個自變量可能存在高度共線性，為探查變量間的共線性，對Logistic回歸分析結(jié)果進(jìn)行多重共線性診斷，方差膨脹因子均<5，不存在共線性。采用全部納入的方式進(jìn)行回歸分析，最終16個因素進(jìn)入回歸模型，見表2。

表2 壓力性損傷發(fā)生危險因素Logistic多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1壓力性損傷的特征及分布規(guī)律 該醫(yī)療中心2級以上壓力性損傷發(fā)生率約5.5%，主要發(fā)生時間在入院后第1周，需要提高對這些患者壓力性損傷預(yù)防的認(rèn)識。但入院后第1周通常也是患者病情最不穩(wěn)定的時候，這使得預(yù)防壓力性損傷變得困難。在壓力性損傷分布部位中，最常見的位置是骶尾骨(44.4%)，與此前研究結(jié)果[5]相似，壓力性損傷的發(fā)生是由于短時間來自組織變形的強(qiáng)烈壓力和或由于長期不動導(dǎo)致的組織缺血[6]，因此對壓力性損傷的護(hù)理仍需著重關(guān)注骶尾部皮膚情況，保持皮膚清潔、干燥，使用恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。

3.2壓力性損傷的危險因素

3.2.1年齡、性別 性別及年齡是否為壓力性損傷發(fā)生的危險因素是爭議的內(nèi)容。有研究指出男性是壓力性損傷發(fā)生的危險因素[7]。通過此次分析，性別在壓力性損傷的發(fā)生中無統(tǒng)計學(xué)意義。通常認(rèn)為年齡越大，皮膚老化使得皮膚變薄、變脆，因此越容易出現(xiàn)壓力性損傷[8]。本次研究提示，盡管年齡在壓力性損傷組與無壓力性損傷組之間存在差異，但經(jīng)Lasso回歸分析篩選后，該因素被壓縮剔除。在2019版《壓力性損傷/壓瘡的預(yù)防和治療:臨床實踐指南》中提出年齡可能為混雜因素[9]。但老年患者通常合并有多種合并癥，因此在針對此類患者時仍需注意運用減壓床墊、更頻繁的翻身措施以減少壓力性損傷的發(fā)生。

3.2.2醫(yī)療措施 本研究結(jié)果顯示，血管升壓藥、鎮(zhèn)靜藥的應(yīng)用及機(jī)械通氣是壓力性損傷發(fā)生的高危因素(OR=1.39、2.17、1.34，均P<0.01)。目前尚不清楚血管升壓藥可能影響壓力性損傷發(fā)生的確切機(jī)制，部分危重癥患者病情變化急驟，翻身時可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化，導(dǎo)致心臟驟停等情況，血管活性藥物的運用可能會加重血流動力學(xué)不穩(wěn)定的情況，因此，臨床護(hù)士可能會減少患者翻身頻率，同時血管升壓藥會收縮外周血管，以維持內(nèi)腔重要臟器血流供給，導(dǎo)致外周皮膚的血流供給減少，從而增加了壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險[10]。未進(jìn)行鎮(zhèn)靜的重癥患者，組織缺血后激發(fā)感覺運動系統(tǒng)，出現(xiàn)輕微肢體活動，從而減少同一部位長時間壓迫。但對于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以及癱瘓的患者，這種保護(hù)性感覺運動機(jī)制會出現(xiàn)喪失，使壓力接觸部位如骶尾部、足跟等部位壓瘡發(fā)生率增加[11]。因此針對運用鎮(zhèn)靜、血管升壓藥物的患者需要增加防壓瘡措施。機(jī)械通氣患者出現(xiàn)壓力性損傷的風(fēng)險也明顯高于其他患者，可能原因是機(jī)械通氣患者，為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，通常將床抬高30～45°，這樣的位置往往使患者著位點皮膚的摩擦力及剪切力增加，從而壓瘡風(fēng)險性提高[12]，同時機(jī)械通氣患者中，常存在一定程度的氧合障礙，也增加壓瘡的風(fēng)險。

3.2.3合并癥 除了癱瘓外，膿毒血癥也是發(fā)生壓力性損傷的危險因素，同既往的研究結(jié)果[13]類似。膿毒血癥的患者，組織對血氧的需求量增加，組織中血流速度也明顯高于正常人，并出現(xiàn)反應(yīng)性充血來補(bǔ)充組織氧的不足以及清除代謝產(chǎn)物。因此對膿毒血癥的患者，組織耐受缺氧能力下降，組織受到壓迫缺血后更容易缺氧壞死[14]，同時由于過度的炎癥反應(yīng)，使細(xì)胞和組織水平的灌注和氧合作用都受到嚴(yán)重影響，也增加了壓瘡發(fā)生的風(fēng)險。其他在不同程度上被認(rèn)定是影響灌注的合并癥如心力衰竭、腎衰竭、糖尿病等，在此次研究中也同樣作為發(fā)生壓力性損傷的危險因素[12]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者因關(guān)節(jié)堅硬、慢性血管炎等，出現(xiàn)壓瘡風(fēng)險增高，雖然在重癥ICU人群中，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所占的比例不高，但因其關(guān)節(jié)組織的僵硬、活動受限，使臨床護(hù)士對這類人群的護(hù)理造成一定困難。合并糖尿病患者壓瘡風(fēng)險增加16.0%，需注意到約有25%的ICU患者合并有糖尿病，因此有必要對眾多該類患者進(jìn)行更深入研究，以制訂針對性的防護(hù)措施。肥胖及體質(zhì)量減輕發(fā)生壓瘡風(fēng)險明顯高于其他患者。肥胖是否為壓瘡的高危因素，既往研究結(jié)論并不一致[15-16]，本研究結(jié)果表明肥胖是壓瘡的高危因素，可能的原因是脂肪的組織血管過少以及體質(zhì)量增加造成受壓點壓力增加，因此更容易發(fā)生壓瘡。需要注意在合并癥中，住院期間體質(zhì)量減輕其發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險明顯高于其他患者?；颊叩捏w質(zhì)量減輕，可能與攝入不充足的食物、食欲下降、吸收不足等有關(guān)，不能滿足機(jī)體能量和蛋白質(zhì)合成所需的營養(yǎng)，造成營養(yǎng)不足，同時營養(yǎng)不足又成為壓力性損傷經(jīng)久不愈的主要原因。在臨床實踐過程中，營養(yǎng)支持往往不及時、不充分，不具備個性化和特異性，因此在臨床壓力性損傷管理工作中，護(hù)理人員應(yīng)積極進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，評估住院高危壓力性損傷風(fēng)險患者的營養(yǎng)狀況，合理進(jìn)行營養(yǎng)支持。

3.2.4生命體征、血紅蛋白及疾病危重評分 體溫是否為壓力性損傷的危險因素具有很大的爭議性，不同的研究結(jié)果甚至相反[17]。本次單因素分析提示體溫在兩組中存在差異，但經(jīng)篩選后未被納入回歸方程，同時心率及血氧飽和度對壓力性損傷也經(jīng)篩選未納入最終模型，與涂倩等[18]的研究結(jié)果一致。通過分析急性生理學(xué)評分-Ⅲ與壓力性損傷發(fā)生關(guān)系，壓力性損傷的患者急性生理學(xué)評分高于無壓力性損傷的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，在Logistic回歸中，將急性生理學(xué)評分劃分為10等份，每增加1等份，風(fēng)險增加14%。有研究提出SOFA評分可以幫助預(yù)測壓力性損傷的發(fā)生[19]，不同的危重評分對壓力性損傷的不同預(yù)測價值有待進(jìn)一步研究確認(rèn)。

3.2.5Braden評分 既往研究認(rèn)為Braden總分18分為壓力性損傷發(fā)生高危因素[20]，但本研究未將Braden總分納入回歸方程，僅納入子項，提示臨床護(hù)士應(yīng)重視Braden評估的這3項子項，當(dāng)這3項評分較低時，需采取積極的防壓瘡措施。研究結(jié)果顯示，摩擦力與剪切力、移動能力及營養(yǎng)攝取能力是壓力性損傷發(fā)生的危險因素。

ICU患者壓力性損傷風(fēng)險的影響因素眾多，這些影響因素之間關(guān)系復(fù)雜，且存在一定的相關(guān)性，傳統(tǒng)的統(tǒng)計學(xué)模型進(jìn)行分析如Logistic回歸分析，由于各自變量間的相互影響和相互關(guān)聯(lián)，往往存在估計偏差，很難篩選出最有意義的變量，采用Lasso回歸分析可以很好地篩選變量，并避免變量的共線性問題[21]，經(jīng)篩選后的變量再經(jīng)Logistic回歸分析可以直觀評估各項危險因素。本研究存在一定局限，部分因素因缺失值較大(如BMI、白蛋白)，未能納入評估；另外本次為回顧性病例對照研究，部分因素尚不能確定其因果關(guān)系。病例數(shù)據(jù)來源美國，因人群種族、護(hù)理資源以及疾病譜的差異，此次危險因素評估結(jié)果可能與國內(nèi)存在一定差異。但此次研究也給我們帶來啟示，利用電子病例數(shù)據(jù)庫進(jìn)行大樣本量的分析，有利于綜合性ICU護(hù)理團(tuán)隊快速辨別壓力性損傷發(fā)生的高危人群并實施預(yù)防。不同合并癥患者發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險各不一致，針對特定的患者應(yīng)進(jìn)行個性化壓力性損傷評估及預(yù)防，以減少壓力性損傷的發(fā)生。