任麗麗，畫(huà)妍，黃朝旭，戚瑞

近年來(lái)，全球糖尿病發(fā)病率增長(zhǎng)迅速，住院患者中糖尿病患者比例明顯增加[1]。研究表明，國(guó)外住院患者中糖尿病患者的比例為12%～25%[2-3]，我國(guó)住院患者中糖尿病患者的比例占15.1%[4]。糖尿病患者被收治到其他專(zhuān)科是常見(jiàn)現(xiàn)象，而非內(nèi)分泌專(zhuān)科的醫(yī)護(hù)人員缺乏血糖管理相關(guān)診療護(hù)理知識(shí)，對(duì)血糖管理缺乏足夠的重視，沒(méi)有接受過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)，很難為患者提供良好的診療與護(hù)理[5-7]。醫(yī)院同質(zhì)化管理[8-9]理念的提出，為在非內(nèi)分泌專(zhuān)科就診治療的糖尿病患者的血糖管理提出了新的解決思路，也對(duì)非內(nèi)分泌科糖尿病護(hù)理提出了更高的要求和標(biāo)準(zhǔn)[10]。為了幫助醫(yī)院內(nèi)就診于不同科室的糖尿病患者更好地控制血糖，提高醫(yī)院對(duì)糖尿病患者的管理水平，我院建立依托于糖尿病學(xué)組的3級(jí)血糖同質(zhì)化管理模式，取得良好的效果，介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 ①患者。本研究采取前瞻性非同期對(duì)照設(shè)計(jì)。實(shí)施前2016年9月采用方便抽樣方法由3名護(hù)理部?jī)?nèi)科質(zhì)控組長(zhǎng)及3名內(nèi)分泌專(zhuān)科護(hù)士深入全院81個(gè)臨床護(hù)理單元進(jìn)行橫斷面抽樣調(diào)查，每個(gè)護(hù)理單元抽取1例糖尿病患者，抽取79例患者為實(shí)施前組(其中2個(gè)臨床護(hù)理單元無(wú)糖尿病患者)，實(shí)施2年后于2018年9月再次深入81個(gè)臨床護(hù)理單元，抽取80例患者為實(shí)施后組(1個(gè)護(hù)理單元無(wú)糖尿病患者)。兩組患者一般資料比較，見(jiàn)表1。②糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士，共81名，其中男2名，女79名；工作年限4～16(7.99±2.79)年；護(hù)師52名，護(hù)士29名。學(xué)歷：大專(zhuān)43名，本科34名，碩士4名。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預(yù)方法

實(shí)施前組患者血糖管理由各科室自行管理，患者飲食、運(yùn)動(dòng)等健康宣教方面由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)。若遇血糖異?；颊呖捎芍鞴茚t(yī)生向內(nèi)分泌科發(fā)出醫(yī)療會(huì)診，內(nèi)分泌科專(zhuān)職會(huì)診醫(yī)生接到會(huì)診邀請(qǐng)后借助全院血糖管理電子平臺(tái)評(píng)估患者血糖，結(jié)合實(shí)地了解患者病情給出會(huì)診意見(jiàn)。若遇疑難病例，則由患者所在科室發(fā)出全院會(huì)診邀請(qǐng)，由相關(guān)科室進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，對(duì)患者病情進(jìn)行綜合分析，制定治療方案。實(shí)施后組在此基礎(chǔ)上由糖尿病學(xué)組構(gòu)建3級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理。

1.2.1糖尿病學(xué)組的構(gòu)建 2016年10月在我院護(hù)理部組織下成立醫(yī)院糖尿病學(xué)組，由1名組長(zhǎng)，2名副組長(zhǎng)，2名秘書(shū)，9名片區(qū)質(zhì)控組長(zhǎng)和81名糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士(每個(gè)臨床護(hù)理單元遴選1名護(hù)理骨干)組成。組長(zhǎng)由內(nèi)科總護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，2名秘書(shū)分別由1名護(hù)理部助理員和1名內(nèi)分泌科護(hù)理骨干擔(dān)任。學(xué)組制定團(tuán)隊(duì)目標(biāo)、團(tuán)隊(duì)職能和團(tuán)隊(duì)管理制度，實(shí)行分層管理，建立“糖尿病學(xué)組質(zhì)控組—臨床科室質(zhì)控組—科室聯(lián)絡(luò)員”三級(jí)院內(nèi)血糖管理模式。糖尿病學(xué)組質(zhì)控組分為管理組和技術(shù)指導(dǎo)組，管理組由8名護(hù)理部資深總護(hù)士長(zhǎng)和內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)構(gòu)成，主要負(fù)責(zé)制度和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的建立，學(xué)組運(yùn)行方向的把握；技術(shù)指導(dǎo)組由我院3名糖尿病專(zhuān)科護(hù)士組成，主要負(fù)責(zé)對(duì)各科室糖尿病護(hù)理問(wèn)題的解答、指導(dǎo)及培訓(xùn)。臨床科室質(zhì)控組成員根據(jù)樓群分布分別由11名總護(hù)士長(zhǎng)構(gòu)成，每名總護(hù)士長(zhǎng)分管10～13個(gè)科室。

1.2.2聯(lián)絡(luò)護(hù)士培訓(xùn) 學(xué)組成立后舉辦為期3 d的糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士培訓(xùn)班，對(duì)所有聯(lián)絡(luò)護(hù)士進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括糖尿病的發(fā)病機(jī)制、診斷及治療，糖尿病急慢性并發(fā)癥的診斷和治療，糖尿病飲食運(yùn)動(dòng)治療，血糖監(jiān)測(cè)指南解讀，胰島素注射技術(shù)及風(fēng)險(xiǎn)管理，胰島素注射及胰島素泵規(guī)范操作等，通過(guò)考核后頒發(fā)聯(lián)絡(luò)員證書(shū)，為各科發(fā)放血糖儀監(jiān)測(cè)記錄本和HIS系統(tǒng)臨床科室血糖監(jiān)測(cè)記錄表。此后每年的培訓(xùn)計(jì)劃由糖尿病學(xué)組在年初的護(hù)理工作計(jì)劃公布，主要針對(duì)上一年度問(wèn)題較多的臨床護(hù)理疑難病癥或者臨床護(hù)士疑惑較多的問(wèn)題，每季度不少于1次。

1.2.3糖尿病學(xué)組同質(zhì)化管理

1.2.3.1建立同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)前期調(diào)查情況，由糖尿病學(xué)組質(zhì)控組及臨床科室質(zhì)控組成員共同討論，建立適用于我院的《非內(nèi)分泌專(zhuān)科糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)》。主要由安全注射胰島素(4方面9條細(xì)則)、安全用藥(3方面4條細(xì)則)、血糖儀管理(3條細(xì)則)、患者知曉情況(7條細(xì)則)以及科室整體管理情況(3條細(xì)則)5個(gè)維度，26條細(xì)則組成。

1.2.3.2聯(lián)絡(luò)護(hù)士的授權(quán)與監(jiān)督 學(xué)組通過(guò)建立聯(lián)絡(luò)員微信群以及臨床科室質(zhì)控組長(zhǎng)的每月工作匯報(bào)，對(duì)聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)向分管自己科室的臨床科室質(zhì)控組總護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)存在問(wèn)題，參與制定解決方案。聯(lián)絡(luò)護(hù)士任期2年，到任后由學(xué)組統(tǒng)一進(jìn)行續(xù)任競(jìng)聘，擇優(yōu)續(xù)任。

1.2.3.3非糖尿病科室血糖質(zhì)量管理 糖尿病學(xué)組組織11名臨床科室質(zhì)控組長(zhǎng)及2名秘書(shū)每季度對(duì)負(fù)責(zé)片區(qū)交叉進(jìn)行臨床科室糖尿病質(zhì)量管理檢查，針對(duì)檢查出的問(wèn)題，召開(kāi)會(huì)議進(jìn)行《非內(nèi)分泌專(zhuān)科糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)》的解讀和質(zhì)量分析，制定改進(jìn)措施并跟蹤驗(yàn)證。

1.2.3.4建立糖尿病護(hù)理會(huì)診制度 除了常規(guī)的醫(yī)療會(huì)診外，臨床科室聯(lián)絡(luò)員若遇血糖控制不良患者也可通過(guò)分管該科室的總護(hù)士長(zhǎng)向糖尿病學(xué)組技術(shù)指導(dǎo)組發(fā)出護(hù)理會(huì)診邀請(qǐng)，學(xué)組指派技術(shù)指導(dǎo)組專(zhuān)家對(duì)發(fā)出會(huì)診的臨床科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，給出會(huì)診意見(jiàn)。糖尿病學(xué)組質(zhì)控組對(duì)護(hù)理會(huì)診情況每季度進(jìn)行反饋。

1.2.3.5學(xué)組活動(dòng) 每年組織2次全院范圍內(nèi)糖尿病學(xué)組活動(dòng)，護(hù)士節(jié)組織糖尿病科普知識(shí)比賽或糖尿病之家患教會(huì)，聯(lián)合國(guó)糖尿病日組織科普知識(shí)講堂及義診活動(dòng)，學(xué)組成員均參與其中。

1.3評(píng)價(jià)方法

1.3.1聯(lián)絡(luò)護(hù)士糖尿病知識(shí)及技能評(píng)價(jià) 采用自身前后對(duì)照的方法，糖尿病學(xué)組質(zhì)控組分別對(duì)學(xué)組成立前及成立3個(gè)月后聯(lián)絡(luò)護(hù)士的糖尿病知識(shí)知曉率及相關(guān)操作規(guī)范率進(jìn)行調(diào)查，其中知識(shí)知曉率調(diào)查使用自設(shè)問(wèn)卷，設(shè)5個(gè)維度，包括糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、糖尿病飲食治療方法、糖尿病運(yùn)動(dòng)治療、低血糖管理及糖尿病急慢性并發(fā)癥管理，共41個(gè)問(wèn)題，總計(jì)100分，80分以上為知曉。該量表經(jīng)過(guò)臨床質(zhì)控組及護(hù)理部質(zhì)控組14名專(zhuān)家評(píng)定，量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.91。學(xué)組技術(shù)指導(dǎo)組對(duì)胰島素注射及血糖監(jiān)測(cè)2項(xiàng)操作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，按照《醫(yī)院護(hù)理技能操作考核標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)滿(mǎn)分100分，90分以上為合格，2項(xiàng)平均成績(jī)?yōu)椴僮鞒煽?jī)。

1.3.2患者管理效果評(píng)價(jià) 采用密歇根糖尿病知識(shí)測(cè)試問(wèn)卷(Diabetes Knowledge Test，DKT)中文版[10]對(duì)兩組患者的糖尿病知識(shí)掌握情況進(jìn)行調(diào)查，該問(wèn)卷共23個(gè)問(wèn)題，是國(guó)際公認(rèn)的適用于糖尿病患者的基礎(chǔ)問(wèn)卷，得分越高，代表糖尿病自我管理知識(shí)掌握越好。該問(wèn)卷Cronbach′s α系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度0.92。收集患者出院當(dāng)日空腹血糖進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)患者血糖控制水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1學(xué)組成立前后聯(lián)絡(luò)護(hù)士糖尿病知識(shí)及技能操作考核成績(jī)比較 見(jiàn)表2。

表2 學(xué)組成立前后聯(lián)絡(luò)護(hù)士糖尿病知識(shí)及技能操作考核成績(jī)比較 分，

2.2實(shí)施前后組患者糖尿病知識(shí)測(cè)評(píng)得分及空腹血糖比較 見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施前后組患者糖尿病知識(shí)測(cè)評(píng)得分及空腹血糖比較

3 討論

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》指出：醫(yī)院要由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師與護(hù)理人員按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。然而李蓓等[7]的研究表明，非內(nèi)分泌專(zhuān)科對(duì)糖尿病患者血糖管理達(dá)標(biāo)率不足50%，還有待進(jìn)一步規(guī)范。臨床實(shí)際中，我們發(fā)現(xiàn)非內(nèi)分泌專(zhuān)科護(hù)士對(duì)于糖尿病相關(guān)操作方面如血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射等技能掌握較好，但對(duì)于更為專(zhuān)業(yè)或細(xì)節(jié)性的專(zhuān)科知識(shí)如患者飲食原則、胰島素注射針頭的使用頻次、血糖危機(jī)值等知識(shí)知曉率較低，實(shí)施前對(duì)我院81個(gè)臨床護(hù)理單元的聯(lián)絡(luò)護(hù)士糖尿病知識(shí)及技能操作成績(jī)測(cè)試也佐證了這一現(xiàn)象。

院內(nèi)同質(zhì)化血糖管理模式則是對(duì)于非內(nèi)分泌專(zhuān)科糖尿病患者管理模式的形式和方法的探究[11]，為探索適合我院實(shí)際情況的院內(nèi)同質(zhì)化血糖管理模式，我院護(hù)理部與全院81個(gè)護(hù)理單元組建院級(jí)糖尿病學(xué)組，建立“糖尿病學(xué)組質(zhì)控組-臨床科室質(zhì)控組-科室聯(lián)絡(luò)員”三級(jí)院內(nèi)血糖管理模式，學(xué)組科室聯(lián)絡(luò)員發(fā)揮以點(diǎn)帶面的管理效果。通過(guò)對(duì)科室聯(lián)絡(luò)員有關(guān)糖尿病專(zhuān)科知識(shí)與技能的培訓(xùn)指導(dǎo)，使聯(lián)絡(luò)護(hù)士對(duì)于糖尿病知識(shí)掌握程度提高，對(duì)于胰島素注射及血糖監(jiān)測(cè)等專(zhuān)科操作更加規(guī)范。糖尿病學(xué)組發(fā)揮院內(nèi)血糖管理的組織功能，對(duì)于全院糖尿病患者的管理設(shè)立統(tǒng)一的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，非內(nèi)分泌專(zhuān)科能依據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范科室護(hù)士的專(zhuān)科操作，完善科室糖尿病相關(guān)事宜的細(xì)節(jié)管理，科室聯(lián)絡(luò)護(hù)士亦能對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)，提高整個(gè)科室糖尿病患者的管理水平。

與此同時(shí)，疑難病例會(huì)診制度則在最大程度上實(shí)現(xiàn)了多學(xué)科合作資源共享，使非內(nèi)分泌專(zhuān)科的患者也能及時(shí)享受到專(zhuān)業(yè)、有針對(duì)性的護(hù)理，達(dá)到全院同質(zhì)化管理的要求[11]。糖尿病學(xué)組的建立構(gòu)架了上傳下達(dá)的溝通渠道，實(shí)行片區(qū)負(fù)責(zé)制、疑難病例會(huì)診制等方法使非內(nèi)分泌專(zhuān)科在遇到糖尿病管理方面的問(wèn)題時(shí)能及時(shí)、順暢、快速有目的地找到渠道和聯(lián)系人，及時(shí)解決問(wèn)題，優(yōu)化科室管理[12]；質(zhì)量管理方面，當(dāng)指南更新或者新藥、新技術(shù)、新教育方法等發(fā)布后，組織全體護(hù)士參加指南解讀的學(xué)習(xí)并考核，及時(shí)更新知識(shí)和觀念，使同質(zhì)化護(hù)理落到實(shí)處。此外，學(xué)組不定期組織糖尿病知識(shí)競(jìng)賽、義診、糖尿病友聯(lián)誼會(huì)等活動(dòng)，護(hù)士參與熱情非常高，極大地帶動(dòng)了糖尿病聯(lián)絡(luò)護(hù)士和臨床科室對(duì)糖尿病患者綜合管理的積極性。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后組患者糖尿病知識(shí)知曉率及空腹血糖顯著優(yōu)于實(shí)施前組(均P<0.01)，說(shuō)明糖尿病學(xué)組的建立在三甲醫(yī)院非內(nèi)分泌專(zhuān)科糖尿病同質(zhì)化管理方面有積極作用。本研究不足之處在于患者方面的研究還不夠深入，下一步應(yīng)繼續(xù)將患者的依從性、自我管理能力改善等指標(biāo)納入觀察。