高慧敏，田凌云，粟亞男，李莞，林盼，楊秋紅，李映蘭，2

由于護(hù)理的復(fù)雜性及繁重的工作負(fù)擔(dān)，往往會出現(xiàn)護(hù)士無法及時向患者提供其所需護(hù)理的情況，即護(hù)理缺失(Missed Nursing Care，MNC)[1-2]。研究顯示，超過一半的兒科護(hù)士報告他們在上一次輪班期間至少錯過或未能完成一項護(hù)理工作，平均每名兒科護(hù)士有1.5項必要的護(hù)理措施未能執(zhí)行[3]。護(hù)理缺失是影響護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵因素，可對患者安全造成威脅[4-5]。而患兒由于其自身的脆弱性及護(hù)理的復(fù)雜性，需要始終如一的高質(zhì)量照護(hù)，任何延遲或未落實的護(hù)理措施都可能危及患兒的康復(fù)和其未來的成長與發(fā)展，是亟需關(guān)注并解決的問題[6-7]。目前，國外對于兒科護(hù)理缺失的研究已經(jīng)在其現(xiàn)狀、測評工具、影響因素等方面取得了一定進(jìn)展，而我國有關(guān)護(hù)理缺失的研究多集中于成人領(lǐng)域，對兒科護(hù)理缺失的研究十分有限。本文通過對兒科護(hù)理缺失的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，并提出可行性的對策，以期為國內(nèi)兒科護(hù)理缺失領(lǐng)域的相關(guān)研究與臨床管理提供參考。

1 護(hù)理缺失的概念及理論框架

護(hù)理缺失的概念在2006年由美國學(xué)者Kalisch[8]首次提出，國內(nèi)學(xué)者將其漢化為“患者所需要的護(hù)理措施，由于各種原因而部分、全部未落實或延遲執(zhí)行”[9]。護(hù)理缺失包含5個屬性：①促進(jìn)或抑制護(hù)理實踐的前因變量(人力資源，物質(zhì)資源，人際關(guān)系與溝通)；②護(hù)理程序要素(評估，診斷，計劃，實施，評價)；③護(hù)士內(nèi)在的認(rèn)知和決策過程(團(tuán)隊規(guī)范，決策標(biāo)準(zhǔn)，個人價值觀及態(tài)度，習(xí)慣)；④推遲或忽略應(yīng)提供的護(hù)理措施；⑤患者結(jié)局[10]。

Kalisch等[11]依據(jù)“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”模式開發(fā)了護(hù)理缺失的概念框架，將其分為3個維度：①與護(hù)理缺失相關(guān)的結(jié)構(gòu)性因素，包括醫(yī)院的環(huán)境特征、患者護(hù)理單元的人力資源，護(hù)士個人特質(zhì)、團(tuán)隊合作等；②過程變量——護(hù)理缺失；③結(jié)果變量，包括護(hù)士的結(jié)局(對當(dāng)前工作的滿意度，離職意愿)和患者的結(jié)局(如患者跌倒、壓力性損傷、醫(yī)院感染等)。護(hù)理缺失的結(jié)構(gòu)性因素會對護(hù)士的決定產(chǎn)生影響，促成護(hù)理工作的執(zhí)行與否，當(dāng)護(hù)士沒有按計劃提供標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理，即發(fā)生護(hù)理缺失時，則會產(chǎn)生不良的護(hù)士及患者結(jié)局[11-12]。

2 兒科護(hù)理缺失現(xiàn)狀及不良影響

在對兒科病房護(hù)理缺失現(xiàn)狀研究中，相月芹等[13]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兒科病房護(hù)理缺失現(xiàn)象的存在較成人病房更為普遍，44.52%兒科護(hù)士報告在工作中常發(fā)生護(hù)理缺失行為。研究表明，護(hù)理記錄、健康教育、口腔護(hù)理和按時給藥等工作在兒科病房中常被忽略或沒有及時完成[3]。Gathara等[14]通過對6家醫(yī)院新生兒病房各項護(hù)理工作完成率的統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，以完成預(yù)期護(hù)理工作量的80.0%作為完成率最低標(biāo)準(zhǔn)，僅有14.0%患兒接受的護(hù)理照護(hù)能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士完成率最低的護(hù)理措施包括臍帶護(hù)理(38.0%)、翻身/復(fù)位(38.0%)、光療患兒的眼睛清潔(38.0%)、氧飽和度監(jiān)測(34.0%)和光療患兒的皮膚評估(15.0%)。在對新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(Neonatal Intensive Care Units，NICU)護(hù)理缺失現(xiàn)狀探討中，一項針對美國300多個NICU的研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理計劃和溝通宣教等護(hù)理工作的缺失頻率是其他科室臨床護(hù)理工作的3倍[7]。Tubbs-Cooley等[15]對NICU護(hù)理缺失現(xiàn)象的調(diào)查顯示，護(hù)士報告最常忽略的護(hù)理工作為巡視病房(43.9%)，通氣患兒的口腔護(hù)理(41.3%)，患兒常規(guī)沐浴(40.4%)以及患兒父母的健康教育(37.6%)。Rochefort等[16]研究指出為患兒提供舒適護(hù)理及出院計劃，為患兒父母提供支持等護(hù)理工作缺失也經(jīng)常發(fā)生在NICU。護(hù)理缺失不僅會對住院患兒的安全構(gòu)成威脅，也會導(dǎo)致患兒不適、住院時間延長，影響其生長及發(fā)育[7]。我國學(xué)者李健紅[17]通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)理缺失是造成新生兒醫(yī)院感染的主要原因。Gathara等[14]研究指出，如果護(hù)士缺乏與母親或照顧者的溝通及對她們的健康教育，如解釋患兒疾病管理的方法，教她們?nèi)绾伟踩桂B(yǎng)患兒，可能會使母親缺乏護(hù)理經(jīng)驗，從而影響患兒的早日康復(fù)和長期的母嬰關(guān)系和諧。另一項研究顯示早產(chǎn)兒口服喂養(yǎng)護(hù)理缺失可能使患兒失去掌握喂養(yǎng)反應(yīng)和行為(如吮吸吞咽的呼吸方式和攝入量調(diào)節(jié))的機(jī)會并延長住院時間[18]。另外，護(hù)理缺失也與患兒父母的滿意度息息相關(guān)，在缺失更多護(hù)理工作的病房中，患兒父母對護(hù)理和治療的滿意度較低[19]。

3 兒科護(hù)理缺失測評工具

Kalisch等[20]于2009年研制了護(hù)理缺失量表(MISSCARE Survey)，該量表由社會人口學(xué)資料、護(hù)理缺失項目(A部分)和護(hù)理缺失原因(B部分)三部分組成。其中A部分包含基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理評估、情感支持、健康教育等24個護(hù)理項目；B部分則列出了17個可能導(dǎo)致護(hù)理缺失項目發(fā)生的原因，包括勞動力資源、物質(zhì)資源、溝通交流三個方面。該量表B部分的Cronbach′s α系數(shù)為0.64～0.86，A部分和B部分的重測信度分別為0.87和0.86，已成為調(diào)查醫(yī)院內(nèi)護(hù)理缺失現(xiàn)象的主要研究工具[21]。但對于兒科病房、兒科重癥監(jiān)護(hù)室(Pediatric Intensive Care Unit，PICU)、NICU等特殊群體護(hù)理單元來說，此量表的使用則缺乏一定的針對性。由于年齡不同，患兒與成人患者的臨床需求不同，護(hù)理內(nèi)容也有所差別，所以該量表無法全面反映兒科護(hù)士護(hù)理缺失的現(xiàn)象。

Tubbs-Cooley等[15]基于NICU護(hù)士的工作環(huán)境和內(nèi)容對護(hù)理缺失量表進(jìn)行了改編，在保留量表原始結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上修訂并增添了其中一些條目。改編后的量表在A部分增加了如新生兒喂養(yǎng)、沐浴等基礎(chǔ)護(hù)理、新生兒發(fā)育支持護(hù)理、新生兒父母健康教育等護(hù)理項目，條目總數(shù)變?yōu)?5項，B部分也相應(yīng)地將原因增加到24條，使其調(diào)查更具有?？铺厣?。意大利學(xué)者Bagnasco等[22]則在護(hù)理缺失量表、Tubbs-Cooley等[15]修改版本的基礎(chǔ)上開發(fā)了護(hù)理缺失量表-兒科版(MISSCARE Survey-Pediatric Version)，用于測量兒科護(hù)士自我反饋的護(hù)理缺失發(fā)生的類型及原因。護(hù)理缺失量表兒科版包含A、B兩個部分，A部分由29個兒科常規(guī)護(hù)理項目組成，采用Likert 5級評分法，從“從不”(1分)到“總是”(5分)計分，選擇每個護(hù)理項目缺失的頻率；B部分為17個護(hù)理缺失發(fā)生的可能原因，采用4級評分法，從“不是原因”(1分)到“重要原因”(4分)計分，評估該原因的相關(guān)程度。量表的內(nèi)容效度指數(shù)CVI為0.88，Cronbach′s α系數(shù)0.81～0.91，具有較高的信效度和可接受度，可廣泛用于調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科護(hù)理缺失的發(fā)生情況。該量表也被土耳其學(xué)者[23]進(jìn)行本土化修訂后在兒科護(hù)士中進(jìn)行了調(diào)查，但目前尚未檢索到我國學(xué)者將其引進(jìn)調(diào)適并公開發(fā)表，未來有必要對該量表進(jìn)行漢化、驗證及應(yīng)用，以探討我國兒科護(hù)理缺失現(xiàn)狀。

4 兒科護(hù)理缺失影響因素

4.1護(hù)理人力資源 護(hù)理人力資源配備不足是造成兒科護(hù)理缺失最為關(guān)鍵的原因[24]。人力資源缺失主要體現(xiàn)在護(hù)士人數(shù)不足，人員分配不合理，患兒數(shù)量突然增加或病情突然惡化導(dǎo)致的工作量增加等方面[23]。一項前瞻性研究指出，患兒/護(hù)士比例的增加與護(hù)理缺失呈正相關(guān)，護(hù)士在輪班期間照護(hù)3例以上患兒護(hù)理缺失的報告概率是照護(hù)1例患兒的2.51倍[25]。同樣，Lake等[3]在對醫(yī)院環(huán)境、病房類型和兒科護(hù)士個人因素等其他變量進(jìn)行控制后的研究結(jié)果也表明，患兒照護(hù)數(shù)量較少的護(hù)士發(fā)生護(hù)理缺失概率的可能性大大降低，每名護(hù)士多照護(hù)1例患兒，其發(fā)生護(hù)理缺失的概率可增加70%。當(dāng)人力資源短缺時，護(hù)士的平均工作量增加，護(hù)士在有限工作時間內(nèi)無法完成所有的護(hù)理工作，因此可能會忽略或者延期執(zhí)行部分工作[26]。

4.2物質(zhì)資源 Bagnasco等[22]在對意大利兒科護(hù)士的調(diào)查中指出，物質(zhì)資源的供給是兒科護(hù)理缺失的預(yù)測因素之一，主要表現(xiàn)在日常物品、醫(yī)療儀器設(shè)備無法及時獲得或者正常運行，治療藥物不足等。一項針對美國7個州NICU護(hù)士護(hù)理缺失情況的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大約一半的護(hù)士表示，耗材、設(shè)備、藥物在需要時不可用是造成護(hù)理缺失的原因[15]。當(dāng)一次性物品、藥物短缺，設(shè)備故障、陳舊需要修復(fù)或從其他病房借用時，會造成更長的物品、設(shè)備準(zhǔn)備時間，影響護(hù)理計劃的順利實施，易導(dǎo)致護(hù)理中斷或遺漏[27]。

4.3護(hù)士工作環(huán)境 護(hù)士工作環(huán)境是指促進(jìn)或制約護(hù)理專業(yè)實踐的物理及組織環(huán)境，由醫(yī)療團(tuán)隊之間的支持與協(xié)作、有效的溝通、可靠的領(lǐng)導(dǎo)管理等要素構(gòu)成[28]。護(hù)士的工作環(huán)境特征同樣為影響兒科護(hù)理缺失發(fā)生的重要原因[16]。Lake等[7]對280家醫(yī)院的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，工作環(huán)境與護(hù)理缺失呈負(fù)相關(guān)，與較差的工作環(huán)境相比，工作環(huán)境良好的醫(yī)院可使NICU護(hù)士發(fā)生護(hù)理缺失的概率降低32%。一項對磁性醫(yī)院和非磁性醫(yī)院NICU護(hù)理缺失現(xiàn)象的研究結(jié)果顯示，具有良好工作環(huán)境及氛圍的磁性醫(yī)院較少出現(xiàn)因團(tuán)隊合作支持缺乏、各部門關(guān)系緊張或無效溝通而導(dǎo)致的護(hù)理缺失現(xiàn)象發(fā)生[29]。

5 兒科護(hù)理缺失管理對策

目前，國內(nèi)外仍缺少針對兒科護(hù)理缺失的干預(yù)性研究，但國外學(xué)者Tubbs-Cooley等[30]提出“患者安全系統(tǒng)工程倡議”(Systems Engineering Initiative for Patient Safety，SEIPS)的人為因素模型可指導(dǎo)解決兒科護(hù)理缺失問題。根據(jù)SEIPS，臨床工作系統(tǒng)由人員、物理環(huán)境、組織環(huán)境(如護(hù)理團(tuán)隊文化及氛圍)、工具及技術(shù)、工作任務(wù)組成，護(hù)理缺失是各要素之間相互作用的結(jié)果，可以通過調(diào)整兒科護(hù)士的人數(shù)及比例，優(yōu)化工作環(huán)境，加強(qiáng)團(tuán)隊合作以及改良工具和技術(shù)等方式來重新設(shè)計工作系統(tǒng)要素，降低護(hù)理缺失發(fā)生率?；谠撃Ｐ图皟嚎谱o(hù)理缺失的影響因素，提出以下管理對策。

5.1合理進(jìn)行兒科護(hù)理人力資源配置 我國目前仍存在兒科護(hù)理人力短缺，結(jié)構(gòu)配置不合理，人員流失嚴(yán)重等問題[31]。因此，醫(yī)院管理部門應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)充兒科護(hù)士隊伍，落實醫(yī)院兒科護(hù)士配備標(biāo)準(zhǔn)，使兒科護(hù)士的數(shù)量與臨床工作量相適應(yīng)[14]。同時，護(hù)理管理者對有限的人力資源應(yīng)做到科學(xué)配置、管理和適時調(diào)控，根據(jù)崗位職責(zé)、工作特點和兒科護(hù)士的個人潛能實行人員分層級管理，按其能力強(qiáng)弱進(jìn)行搭配，使不同兒科護(hù)士所掌握的工作經(jīng)驗和技能的組合，最大限度地滿足患兒疾病照護(hù)的需求[32-33]。實行彈性排班模式，合理安排兒科護(hù)士每班次工作時間及工作量，保證其充足的休息時間[34]。另外，針對緊急情況制定應(yīng)對策略，增加機(jī)動護(hù)士，以確保在緊急情況下能提供人力和技術(shù)的支持。

5.2優(yōu)化兒科護(hù)士工作環(huán)境，加強(qiáng)團(tuán)隊溝通合作 護(hù)理管理者可為兒科護(hù)士提供資源充足的支持性工作環(huán)境，保證醫(yī)療用品的及時配給，并定期檢查醫(yī)療儀器設(shè)備，優(yōu)化其配置，以避免因物質(zhì)資源不足而導(dǎo)致的護(hù)理缺失[35]。其次，需重視兒科護(hù)理團(tuán)隊文化的建設(shè)，營造良好的工作氛圍，加強(qiáng)團(tuán)隊成員之間的溝通與合作。在臨床實踐中，可以通過交叉訓(xùn)練、團(tuán)隊技能訓(xùn)練、角色扮演、仿真模擬、崗位培訓(xùn)反饋、團(tuán)隊建設(shè)活動等方式，改進(jìn)團(tuán)隊合作的方法，培養(yǎng)兒科護(hù)士團(tuán)隊合作解決問題的能力，使其對于經(jīng)常發(fā)生護(hù)理缺失的工作內(nèi)容能做到互相提醒、互相監(jiān)督和互相支持，提高團(tuán)隊的凝聚力。同時，應(yīng)注重對兒科護(hù)士溝通技巧的培養(yǎng)，避免出現(xiàn)溝通障礙，以促進(jìn)團(tuán)隊合作的發(fā)展[33]。

5.3實施電子護(hù)理提醒 隨著電子信息技術(shù)的普及，醫(yī)療行業(yè)信息化系統(tǒng)的應(yīng)用也越來越廣泛，可以在信息系統(tǒng)中設(shè)計并實施電子護(hù)理提醒程序，通過在不同的界面定制提醒或警報來防止兒科護(hù)士工作中的疏忽和遺漏[36]。池小鋒等[37]對護(hù)士工作站進(jìn)行了智能提醒功能的升級設(shè)計，將護(hù)士易遺漏工作智能提醒等功能運用到日常的護(hù)理工作中，有效提升了護(hù)理質(zhì)量。Piscotty等[38]研究發(fā)現(xiàn)，恰當(dāng)使用電子護(hù)理提醒程序可有效減少護(hù)理缺失的發(fā)生，并建議各醫(yī)院管理者協(xié)同護(hù)理信息學(xué)專家，根據(jù)臨床護(hù)理流程及缺失護(hù)理項目對患者影響程度的大小，來設(shè)計切實有效的電子護(hù)理提醒程序。但需注意的是護(hù)理提醒的質(zhì)量和數(shù)量之間必須保持平衡，多余或不重要的提醒反而不利于護(hù)理缺失情況的改善[39]?；陔娮幼o(hù)理提醒系統(tǒng)在護(hù)理缺失領(lǐng)域的研究成果，未來可進(jìn)一步對該技術(shù)進(jìn)行完善及更新，將其應(yīng)用于我國兒科護(hù)理缺失的管理并對其效果進(jìn)行實證研究。

5.4推行“以家庭為中心”的護(hù)理模式 隨著“以家庭為中心”的護(hù)理模式在兒科護(hù)理中的應(yīng)用，患兒家屬越來越多地參與到患兒的治療及護(hù)理中，有效發(fā)揮患兒家屬的協(xié)同作用，可加速患兒的康復(fù)，提升兒科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。Bagnasco等[40]研究發(fā)現(xiàn)，患兒家屬參與到患兒的照護(hù)中可在一定程度上預(yù)防護(hù)理缺失的發(fā)生。兒科護(hù)士應(yīng)與患兒及其家屬之間建立起良好的合作與支持關(guān)系，在為患兒家屬提供專業(yè)指導(dǎo)和健康教育的前提下，與家屬共同配合完成患兒的日常護(hù)理工作[41]。但應(yīng)注意在家屬照護(hù)患兒的過程中，需保證始終在兒科護(hù)士的知情與支持下進(jìn)行。目前我國還尚未發(fā)現(xiàn)探討“以家庭為中心”的護(hù)理模式對兒科護(hù)理缺失影響的研究，后續(xù)可開展相關(guān)研究，并評估其效果。

6 小結(jié)

兒科護(hù)理涵蓋患兒發(fā)育的各個階段，需要兒科護(hù)士細(xì)致的照護(hù)，而護(hù)理缺失會對患兒造成不同程度的負(fù)面影響，降低護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。因此，兒科護(hù)理缺失是值得關(guān)注的問題，減少其發(fā)生對提供安全有效的患兒護(hù)理至關(guān)重要。國外對于兒科病房、新生兒病房、NICU護(hù)理缺失現(xiàn)況進(jìn)行了較多探索，但缺乏相應(yīng)的干預(yù)研究，且對于護(hù)理缺失的評價主要采用量表法，以護(hù)士自評為主，無法客觀、全面反映兒科護(hù)理缺失的真實情況。目前在國內(nèi)，針對兒科護(hù)理缺失現(xiàn)狀還未進(jìn)行廣泛調(diào)研，對于我國兒科護(hù)理缺失的內(nèi)容及影響其發(fā)生的因素亦未明確；缺乏符合我國國情和醫(yī)療環(huán)境的兒科護(hù)理缺失測評工具以及完善的干預(yù)模式。建議在未來的研究中，研制本土化、針對性的兒科護(hù)理缺失測評工具并推廣應(yīng)用，另外可嘗試采用現(xiàn)場追蹤法對兒科護(hù)士護(hù)理工作的落實情況進(jìn)行他評[42]，將自評與他評相結(jié)合，從而獲得兒科護(hù)理缺失現(xiàn)狀及影響因素更為準(zhǔn)確的資料。在此基礎(chǔ)上，積極探索兒科護(hù)理缺失的干預(yù)措施，制定適合我國兒科護(hù)理的管理策略，以降低兒科護(hù)理缺失的發(fā)生率，保障患兒安全，提高護(hù)理質(zhì)量，推動護(hù)理缺失研究領(lǐng)域的進(jìn)一步發(fā)展。