集束化策略預(yù)防骨科大手術(shù)病人靜脈血栓栓塞癥的效果

沈 慧，程金焱，陳曉虹

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)在骨科大手術(shù)病人中發(fā)生率較高，是病人圍術(shù)期死亡及院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要并發(fā)癥之一[1]。骨科大手術(shù)是指人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)、人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)和髖部周圍骨折(hip fractures surgery,HFS)手術(shù)等[1]。對骨科大手術(shù)病人實施有效預(yù)防措施，除了可以降低VTE發(fā)生率、病死率，還可以減輕病人痛苦，降低醫(yī)療費用[2-3]。集束化干預(yù)是整合一系列有循證依據(jù)的預(yù)防、治療、護(hù)理措施處理臨床疾病的一種干預(yù)策略，這些循證措施若同時施行較單獨施行效果更優(yōu)，從而達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量及治療效果的目的[4]。2018年1月我科構(gòu)建了基于循證的集束化預(yù)防VTE策略，應(yīng)用于骨科大手術(shù)病人中取得了良好的效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)并備案。選取2018年1月—2018年12月在我院骨科中心行骨科大手術(shù)并符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的80例住院病人為研究對象。將80例病人按照入院順序進(jìn)行編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和干預(yù)組各40例。為避免發(fā)生研究樣本污染[5]，將對照組和干預(yù)組分在不同病房。干預(yù)組男15例,女25例;年齡 (68.05±13.54)歲;THA手術(shù) 17例，TKA手術(shù) 22例，HFS手術(shù)1例；11例無合并癥，29例合并慢性病(其中合并高血壓10例、冠心病8例、糖尿病6例，同時合并高血壓和糖尿病5例)。對照組男23例,女17例;年齡(66.99±13.63)歲;THA手術(shù) 21例，TKA手術(shù) 17例，HFS手術(shù)2例；13例無合并癥，27例合并慢性病(其中合并高血壓9例、冠心病7例、糖尿病5例，同時合并高血壓和糖尿病6例)。兩組病人性別、年齡、手術(shù)方式及合并癥等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①18歲及以上；②病情穩(wěn)定、意識清楚、術(shù)后能夠配合功能鍛煉；③自愿參與并簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時已確診為靜脈血栓；②近3個月內(nèi)發(fā)生過重度創(chuàng)傷或者做過重大手術(shù)；③精神疾病、認(rèn)知障礙或合并有其他嚴(yán)重軀體疾病，如合并有肝臟、腎臟、心臟功能異常、惡性腫瘤等。

1.2 干預(yù)方法 對照組病人給予常規(guī)VTE預(yù)防措施，入院即向病人發(fā)放預(yù)防VTE宣教手冊，口頭向病人宣教預(yù)防VTE注意事項。康復(fù)訓(xùn)練時機(jī)和內(nèi)容由責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人情況自主決策。是否采用物理預(yù)防措施則由主管醫(yī)生決定，并按照主管醫(yī)生的習(xí)慣選擇使用梯度壓力彈力襪或間歇充氣壓力裝置預(yù)防。藥物預(yù)防同干預(yù)組。干預(yù)組病人給予集束化策略，具體如下。

1.2.1 成立醫(yī)護(hù)康一體化管理小組 由科主任牽頭成立醫(yī)護(hù)康一體化VTE預(yù)防管理小組，科主任任組長，組員有各醫(yī)療組上級醫(yī)生、護(hù)士長、管床醫(yī)生、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士、責(zé)任護(hù)士，保障集束化策略能有效落實。

1.2.2 制訂集束化策略 以2016年1月美國胸科醫(yī)師學(xué)院發(fā)布第10版VTE抗栓治療指南[6]及2016年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制訂《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[1]為參考，查閱骨科大手術(shù)后發(fā)生VTE危險因素及有效預(yù)防VTE措施的最新文獻(xiàn)，優(yōu)化、細(xì)化、量化預(yù)防VTE的有效措施，結(jié)合臨床制定一套適合科室具體情況、針對骨科大手術(shù)病人的預(yù)防VTE集束化策略，主要包括：評估危險因素、基本預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防，并依據(jù)集束化策略制定集束化干預(yù)核查表，督導(dǎo)管床醫(yī)生、康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士、責(zé)任護(hù)士落實集束化策略，監(jiān)控落實效果。

1.2.3 實施集束化策略

1.2.3.1 評估危險因素 正確評估和有效識別病人發(fā)生VTE高危因素是預(yù)防VTE的基礎(chǔ)[7]。有研究表明應(yīng)用評估表能有效預(yù)測VTE高危人群，對降低VTE發(fā)生率非常重要[8]。我科醫(yī)護(hù)康一體化管理小組對管床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，采用《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》中推薦的Caprini血栓風(fēng)險因素評估量表[1,9]對骨科大手術(shù)病人在入院時及術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)行評估，評分≤1分為低危，2分為中危，3～4分為高危，≥5分為極高危，低危病人采用基本預(yù)防+物理預(yù)防，中、高及極高危病人采用基本預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防。

1.2.3.2 基本預(yù)防策略 ①慢性病管理[10]：術(shù)前即加強對糖尿病、高血壓等慢性病的治療，聯(lián)合多學(xué)科會診，控制好病人血糖、血壓等，防止并發(fā)癥發(fā)生。②健康教育[11]：對病人及家屬VTE預(yù)防相關(guān)知識情況進(jìn)行評估，采用多樣化宣教方法進(jìn)行宣教，如發(fā)放并講解預(yù)防VTE宣教手冊，播放預(yù)防VTE視頻，“317護(hù)”在線宣教平臺發(fā)送宣教知識及同伴教育等，囑病人戒煙。③體位護(hù)理[12]：術(shù)畢返回病房采用正確的搬運方法，保護(hù)患肢。術(shù)后去枕平臥6 h，THA病人在雙腿間放置一梯形墊以防止髖部內(nèi)收、外旋，患肢保持外展中立位，膝下墊一薄軟枕，翻身時兩腿之間夾枕頭，防止髖關(guān)節(jié)脫位；TKA病人使用下肢墊抬高患肢，并冰敷膝關(guān)節(jié)。術(shù)后6 h后視情況可適當(dāng)搖高床頭(<30°)；術(shù)后1 d可采取半坐臥位休息(屈髖<90°)，避免患側(cè)臥位，健側(cè)臥位時兩腿間夾定位枕；術(shù)后3～5 d視病情可扶助行器或雙拐下地部分負(fù)重行走。④系統(tǒng)早期康復(fù)訓(xùn)練[13-14]：經(jīng)過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)的康復(fù)治療師、康復(fù)護(hù)士術(shù)前即教會病人康復(fù)訓(xùn)練的方法，術(shù)后評定病人情況，制訂個體化康復(fù)訓(xùn)練計劃，以病人主動運動為主，輔助運動為輔，循序漸進(jìn)，并根據(jù)病人耐受情況適當(dāng)增減運動量，并使用康復(fù)訓(xùn)練量化表[15]記錄病人運動情況。THA病人分階段進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練：第一階段(術(shù)后0～3d)指導(dǎo)病人踝泵訓(xùn)練(每組5min，每日3～5組)、上肢肌力訓(xùn)練(擴(kuò)胸運動)、下肢肌力訓(xùn)練(肌肉被動按摩)、患肢肌力訓(xùn)練(股四頭肌練習(xí)、臀肌鍛煉、腓腸肌鍛煉)。第二階段(術(shù)后4～7 d)指導(dǎo)病人抬臀運動、臥位到坐位訓(xùn)練(每天4～6次，每次20 min，且屈髖不能超過90°)、下地站立指導(dǎo)(根據(jù)病人自身條件和手術(shù)情況正確指導(dǎo)下地站立或行走)。第三階段(術(shù)后8～14 d)指導(dǎo)病人正確的坐立方法(坐下前須做好準(zhǔn)備，備好有靠背和扶手的椅子，加坐墊，緩慢倒退，看好位置，雙手扶穩(wěn)，再緩緩坐下。屈髖不能超過90°，要坐較高的椅子)、臥位到坐位訓(xùn)練(每天4～6次，每次20 min，且屈髖不能超過90°)、站立訓(xùn)練(每天2次或3次)、站立抬腿練習(xí)(抬腿時膝關(guān)節(jié)不要超過腰部，每個動作練習(xí)2次或3次)、站立后伸和外展練習(xí)(每個動作練習(xí)2次或3次)、使用助行器行走、上下樓梯練習(xí)。TKA病人術(shù)后麻醉作用消失后，即開始行足部的跖屈與背伸運動及股四頭肌等長收縮運動；術(shù)后第1日開始，繼續(xù)前一日主動鍛煉方法，并酌情增加直腿抬高功能鍛煉，應(yīng)用膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動鍛煉儀(CPM機(jī))鍛煉；術(shù)后第2天～第5天除以上鍛煉方法外，可指導(dǎo)病人行膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉(包括床上屈伸腿法、大腿立直小腿重力下垂法、坐位訓(xùn)練法、伸膝訓(xùn)練法)；術(shù)后3～7 d可下地站立，逐漸增加行走鍛煉。⑤飲水管理[16]：向心臟、腎臟功能正常病人宣教多飲水以降低靜脈血液黏稠度的重要性，鼓勵并督促病人按照飲水計劃表進(jìn)行飲水，08:00～12:00飲水1 200 mL左右，13:00～18:00飲水800 mL左右,18:00～21:00飲水200 mL左右，可飲果汁或湯汁代替。⑥觀察患肢皮膚顏色、足背動脈搏動及Homans征、Neuhof征情況，每日測量雙下肢肢體周徑，了解患肢腫脹變化情況，雙下肢同一部位周徑之差在1.0 cm以上有臨床意義[17]。為了提高測量的準(zhǔn)確性，雙下肢肢體周徑采用“四定三連點”[18]法進(jìn)行測量。⑦飲食指導(dǎo)：根據(jù)病人的種族、病情、營養(yǎng)、飲食習(xí)慣、合并慢性病等自身情況制定個體化飲食方案。指導(dǎo)病人注意營養(yǎng)搭配，飲食規(guī)律，補充高蛋白、高維生素食物如魚、肉、雞蛋等。⑧避免在患肢進(jìn)行靜脈穿刺。

1.2.3.3 物理預(yù)防策略 選用梯度壓力彈力襪和間歇充氣壓力裝置預(yù)防VTE。梯度壓力彈力襪尺寸是根據(jù)病人腿圍選擇的，考慮到術(shù)后傷口敷料包扎等情況，行THR病人選用腿長型，行TKR病人采用膝長型，遇到特殊情況再調(diào)整。指導(dǎo)病人正確穿脫梯度壓力彈力襪的方法，講解使用目的、觀察要點和注意事項，夜晚休息時協(xié)助脫掉彈力襪，予抬高患肢15～30°；康復(fù)護(hù)士按照標(biāo)準(zhǔn)化操作使用間歇充氣壓力裝置為病人預(yù)防VTE，每天2次，每次1 h。

1.2.3.4 藥物預(yù)防策略 由于骨科大手術(shù)病人VTE形成的高發(fā)期是術(shù)后24 h[1]，應(yīng)遵醫(yī)囑盡早使用抗凝藥物皮下注射、利伐沙班口服，觀察病人用藥后患肢皮膚有無出血點、瘀斑、牙齦出血、黑便等癥狀，監(jiān)測血漿D-二聚體及凝血功能狀況[19]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) ①雙大腿周徑差(即雙側(cè)下肢髕骨上10 cm周徑的差值)、雙小腿周徑差(即雙側(cè)下肢髕骨下15 cm周徑的差值)，比較兩組病人術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d雙大腿周徑差和雙小腿周徑差。②術(shù)前及術(shù)后7 d D-二聚體水平。③術(shù)前及術(shù)后5～7 d行彩色多普勒超聲檢查，比較兩組病人VTE發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人手術(shù)前后雙大腿及雙小腿周徑差比較 干預(yù)組病人雙大腿及雙小腿周徑差術(shù)后3 d均高于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)后7 d與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組病人雙大腿及雙小腿周徑差術(shù)后3 d、術(shù)后7 d均高于術(shù)前(P<0.05)。兩組病人雙大腿周徑差及雙小腿周徑差術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對照組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d雙大腿周徑差及雙小腿周徑差均高于干預(yù)組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人手術(shù)前后雙大腿及雙小腿周徑差比較 單位：cm

2.2 兩組病人術(shù)前及術(shù)后7 d D-二聚體含量比較(見表2)

表2 干預(yù)組、對照組手術(shù)前后及組間手術(shù)前后D-二聚體含量比較 單位：mg/L

2.3 兩組病人術(shù)前及術(shù)后5～7 d VTE發(fā)生情況 術(shù)前兩組病人均未發(fā)生VTE。兩組病人術(shù)后5～7 d VTE發(fā)生率比較見表3。

表3 兩組病人術(shù)后5～7 d VTE發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 集束化策略的實施有助于減輕VTE腫脹的臨床癥狀 本研究結(jié)果提示，術(shù)前兩組病人雙大腿周徑差及雙小腿周徑差比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而術(shù)后3 d、7 d干預(yù)組病人雙大腿周徑差及雙小腿周徑差均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這可能是因為干預(yù)組圍術(shù)期采用集束化策略，通過早期進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，聯(lián)合使用梯度壓力彈力襪或者使間歇充氣壓力裝置，加快了下肢血液回流的速度，同時使用抗凝藥物降低了血液的高凝狀態(tài)，常規(guī)性保護(hù)靜脈血管，三位一體強強聯(lián)合，共同針對VTE形成的三要素發(fā)揮作用，從而有效減輕患肢腫脹的臨床癥狀。對照組病人術(shù)后3 d、術(shù)后7 d雙大腿、雙小腿周徑差均高于術(shù)前(P<0.05)，干預(yù)組病人術(shù)后3 d雙大腿、雙小腿周徑差均高于術(shù)前(P<0.05)，而術(shù)后7 d雙大腿、雙小腿周徑差與術(shù)前接近(P>0.05)，表明干預(yù)組通過實施集束化策略，術(shù)后7 d時患肢的腫脹已消退至術(shù)前水平，再次印證了集束化策略的實施能有效減輕患肢腫脹的臨床癥狀。

3.2 集束化策略的實施可顯著降低術(shù)后血漿D-二聚體水平，從而有助于降低VTE的發(fā)生風(fēng)險 血漿D-二聚體正常值為<0.5 mg/L，其定性陽性或定量增高反映繼發(fā)性纖溶活性增強，可預(yù)測VTE發(fā)病高危程度[20]。表2顯示，干預(yù)組病人術(shù)后7 d血漿D-二聚體值低于對照組(P<0.05)，與李春會等[21]研究結(jié)果一致，且本研究干預(yù)組術(shù)后血漿D-二聚體值較術(shù)前下降，說明集束化策略能促進(jìn)病人下肢靜脈血回流，有助于降低 VTE的發(fā)生風(fēng)險，但干預(yù)組術(shù)后血漿D-二聚體值仍高于正常值，可能與手術(shù)、創(chuàng)傷等情況有關(guān)[22]。

3.3 集束化策略的實施可降低VTE發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組病人術(shù)后5～7 d VTE發(fā)生率低于對照組，與王新娟等[23]研究結(jié)果一致，可能是因為干預(yù)組應(yīng)用預(yù)防VTE集束化策略,采用醫(yī)護(hù)康一體化管理模式，醫(yī)護(hù)康共同參與VTE預(yù)防，提高醫(yī)務(wù)人員對VTE預(yù)防的重視程度；應(yīng)用集束化干預(yù)核查表，實時評估醫(yī)護(hù)人員預(yù)防措施落實情況，提高了干預(yù)措施實施的完整性、連續(xù)性，加強了臨床工作的質(zhì)量監(jiān)控；采用康復(fù)訓(xùn)練量化表和分時段飲水管理，實時掌握病人落實預(yù)防VTE措施依從性；從病人及家屬易于理解和掌握的角度出發(fā)，制作圖文并茂的預(yù)防VTE健康宣教手冊、分解式康復(fù)訓(xùn)練視頻、“317護(hù)”宣教課程，提高了病人及家屬預(yù)防VTE的知識水平及預(yù)防措施落實的依從性；監(jiān)測病人術(shù)前及術(shù)后血漿D-二聚體，為臨床醫(yī)生合理選擇藥物預(yù)防提供了參考。多種有效措施捆綁成一個集束，提高了干預(yù)措施實施的完整性，從而有效降低了VTE發(fā)生率。

綜上所述，基于循證的集束化策略實施能夠有效減輕骨科大手術(shù)病人VTE腫脹臨床癥狀，降低術(shù)后血漿D-二聚體水平，有助于減少VTE發(fā)生風(fēng)險，降低VTE發(fā)生率。