右美托咪定在小兒纖維支氣管鏡檢查和肺泡灌洗中的應(yīng)用

匡 榮, 吳家麟, 趙樂懌, 韓 軍, 鄭愛斌, 易 陽

(南通大學(xué)附屬常州兒童醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 常州, 213000)

小兒肺炎、肺不張是臨床呼吸系統(tǒng)常見疾病。纖維支氣管鏡可對(duì)氣道及支氣管病變情況進(jìn)行觀察，創(chuàng)傷小，已被廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。小兒纖維支氣管鏡檢查主要采用全身麻醉，麻醉藥物在全身麻醉過程中既需發(fā)揮麻醉作用，同時(shí)又需具有肺保護(hù)作用。右美托咪定(Dex)作為高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感和維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)等優(yōu)勢(shì)[3], 且對(duì)呼吸影響較小。目前，關(guān)于Dex抗炎作用和器官保護(hù)作用的研究[4-5]較多。本研究探討Dex在小兒纖維支氣管鏡和肺泡灌洗術(shù)中對(duì)肺保護(hù)的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2018-005), 選取2019年1—6月?lián)衿谛行豪w維支氣管鏡和肺泡灌洗術(shù)的肺炎患兒54例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為Dex組和對(duì)照組(本過程采用雙盲法，由2位麻醉醫(yī)師參與麻醉)[7], 年齡3～8歲，體質(zhì)量15～30 kg, 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn): 右旋美托咪定過敏者; 在治療前1周內(nèi)使用影響神經(jīng)系統(tǒng)藥物者; 心、肺功能衰竭，心律失常者; 嚴(yán)重凝血功能障礙者; 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓者; 高熱者; 營養(yǎng)不良者; 難治性支原體肺炎和反復(fù)應(yīng)用纖維支氣管鏡的重癥肺炎患兒?；純杭覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

2組麻醉前完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖等相關(guān)檢查，告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽署同意書。術(shù)前禁食固體食物8 h, 禁食牛奶等液體乳制品6 h, 禁水2 h。麻醉前30 min肌注阿托品0.02 mg/kg。進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)患兒心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等常規(guī)生命體征進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。開放一側(cè)上肢外周靜脈通路，給予Dex(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248)負(fù)荷劑量0.8 μg/kg, 注射泵勻速注入10 min, 10 min后改成維持劑量0.8 μg/(kg·h)并進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)采用靜脈快速誘導(dǎo)，依次給予咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、阿曲庫胺0.5 mg/kg。插入喉罩并通過管道連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，麻醉維持采用靜脈麻醉維持瑞芬太尼0.5 μg/(kg·min)、丙泊酚4 mg/(kg·h)、1%～2%七氟醚和O2流量2 L/min。并維持呼氣末二氧化碳分壓[pet(CO2)]35～45 mmHg。對(duì)照組靜脈開放后泵注生理鹽水，方法同Dex組。所有患兒均由同一位呼吸科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止所有靜脈和吸入藥物，待呼吸頻率、潮氣量、咽喉反射和SpO2符合拔管指征后，拔出喉罩，予面罩吸氧，送至麻醉恢復(fù)室(PACU)監(jiān)測(cè)，待清醒后轉(zhuǎn)入普通病房。

1.3 觀察指標(biāo)

采集2組入室前1天和術(shù)后2 h血清及術(shù)中肺泡灌洗液，檢測(cè)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、肺泡灌洗液中總蛋白含量和白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組一般資料比較

本研究共納入患者54例，每組27例。所有患兒均順利完成纖維支氣管鏡和肺泡灌洗術(shù), 2組均獲得良好的麻醉效果，無麻醉相關(guān)不良事件發(fā)生。對(duì)照組和Dex組性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組血清TNF-α水平比較

術(shù)前1天, 2組血清TNF-α比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2 h, 2組血清TNF-α水平均較術(shù)前低，且Dex組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組血清TNF-α變化比較 ng/L

2.3 2組肺泡灌洗液中總蛋白含量、IL-1β和TNF-α水平比較

Dex組肺泡灌洗液總蛋白含量、IL-1β、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組肺泡灌洗液中總蛋白含量、IL-1β和TNF-α比較

3 討 論

纖維支氣管鏡可直視病變部位，但其會(huì)造成氣道黏膜損傷。目前，臨床主要使用氨溴索、姜黃素等藥物防治肺及氣道機(jī)械性損傷[6-7], 但這些藥物不具有麻醉作用。Dex作為一種新型高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)循環(huán)呼吸影響輕微，已廣泛用于臨床[8-9]。在臨床麻醉誘導(dǎo)前使用，可預(yù)防術(shù)后躁動(dòng)，降低患兒蘇醒期的躁動(dòng)發(fā)生率[10]。研究[11]表明, Dex能減輕脂多糖(LPS)誘導(dǎo)的小鼠急性肺損傷，減少嗜中性粒細(xì)胞浸潤和肺水腫，肺泡灌洗液中總蛋白質(zhì)濃度及促炎細(xì)胞因子TNF-α和IL-1β顯著降低，可能是通過抑制MAPK通路介導(dǎo)。文獻(xiàn)[12]報(bào)道，Dex可降低LPS誘導(dǎo)急性肺損傷大鼠TNF-α、IL-6、IL-1β等炎癥因子水平。研究[13]發(fā)現(xiàn)高劑量的Dex能調(diào)控早期膿毒癥大鼠蛋白(AQP1、AQP5)的表達(dá)，減輕肺水腫，抑制炎癥因子TNF-α、IL-1β和白細(xì)胞介素-6(IL-6)的釋放。在本研究前期觀察了Dex對(duì)機(jī)械性肺損傷(VILI)大鼠模型肺部炎癥的影響，結(jié)果顯示Dex可顯著減輕大潮氣量機(jī)械通氣所導(dǎo)致的大鼠肺部損傷, Dex組肺組織干濕重比、總蛋白含量、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、TNF-α和髓過氧化物酶(MPO)較對(duì)照組均降低[14]。動(dòng)物模型和成人研究[15-16]均表明Dex能阻斷血清HMGB1介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，減少TNF-α、IL-1β和白細(xì)胞介素-10(IL-10)等炎癥因子的釋放，起到肺保護(hù)作用。

Dex給藥方式包括口服、滴鼻、皮下注射、肌內(nèi)注射、靜脈注射等，目前多以靜脈給藥為主，給藥后半衰期大約為6 min, 消除半衰期約為2 h, 在人體內(nèi)的清除率和半衰期等藥代動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的個(gè)體差異較小，成人患者和小兒患者之間并無明顯差異，且麻醉后蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率明顯降低，不良反應(yīng)較少[17-18]。術(shù)前經(jīng)鼻滴注Dex 1～2 μg/kg可降低七氟醚麻醉的術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率，提高麻醉誘導(dǎo)質(zhì)量[19]。在上述研究中，患者血流動(dòng)力學(xué)均保持穩(wěn)定，無心血管意外等情況發(fā)生，且在高劑量Dex使用下，抗炎效果更顯著[13]。本研究患兒術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較低，與文獻(xiàn)[20]結(jié)果相符。

本研究發(fā)現(xiàn)，在小兒纖維支氣管鏡術(shù)中使用Dex可降低血清和肺泡灌洗液中總蛋白含量、TNF-α和IL-1β水平，提示Dex(0.8 μg/kg)預(yù)處理可使炎癥反應(yīng)減輕，對(duì)小兒肺組織具有良好保護(hù)作用。本研究仍存在局限性，研究樣本量較少和缺少定期隨訪資料，需繼續(xù)深入研究以明確其抗炎機(jī)制。

綜上所述, Dex用于小兒纖維支氣管鏡檢查臨床效果較好，可有效發(fā)揮抗炎作用，保護(hù)小兒肺組織。