郭慕真, 張發(fā)展, 張子英 , 鄭升法, 李 剛, 劉曉玲

(1. 上海市浦東新區(qū)浦南醫(yī)院/同濟大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院, 上海, 200120;2. 濟寧醫(yī)學(xué)院附屬日照市人民醫(yī)院, 山東 日照, 276824;3. 山東省海陽市婦幼保健中心, 山東 海陽, 265100)

外科手術(shù)后躁動發(fā)生率高達39.3%, 尤其是在神經(jīng)外科術(shù)后[1]。右美托咪定是一種高度特異性強效α2腎上腺素受體激動劑，在臨床批準的劑量下，具有“可喚醒”鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛特性，且不伴有明顯的呼吸抑制[2]。目前右美托咪定被應(yīng)用于開顱患者的鎮(zhèn)靜[3-5]。研究[6-7]表明，右美托咪定腦保護作用機制和參與營養(yǎng)神經(jīng)的腦源性神經(jīng)生長因子(BDNF)密切相關(guān)。右美托咪定在神經(jīng)外科全麻中的應(yīng)用已有研究[8], 但對其腦保護作用研究較少。本研究探討右美托咪定對腦膜瘤患者BDNF水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2019年6月收治的120例腦膜瘤患者為研究對象，隨機分為對照組(生理鹽水)和觀察組(右美托咪定)，每組60例。2組患者性別、年齡、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級、手術(shù)時間等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。納入標準: 年齡18～60歲者; 體質(zhì)量50～80 kg者; ASA分級Ⅰ或Ⅱ級者; 手術(shù)時間4～8 h者; 符合赫爾辛基實驗準則者。排除標準：合并肝腎功能、血脂異常者；長期酗酒患者；糖尿病病史者；服用抗精神病藥物者；低血容量或使用血管活性藥物者；有聽覺障礙或精神病者；有藥物過敏史者等。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

使用咪達唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.15 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg快速誘導(dǎo), 2 min后行氣管插管機械通氣，術(shù)中維持選用七氟醚MAC(最低肺泡有效濃度)0.8, 瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min), 順式阿曲庫銨1.5 μg/(kg·min), 觀察組選用右美托咪定0.4 μg/(kg·h), 對照組選用等量生理鹽水，手術(shù)結(jié)束前10 min停用所有麻醉藥(右美托咪定除外)，同時靜脈給予5 μg舒芬太尼以減輕術(shù)后疼痛。待潮氣量大于5 mL/kg、呼吸頻率大于12次/min、吞咽反射以及咳嗽反射活躍，停止吸氧5 min, 血氧飽和度(SpO2)大于95%拔除氣管導(dǎo)管，右美托咪定和鹽水維持原劑量至術(shù)后12 h。

1.3 觀察指標

① 記錄并對比2組拔管12 h(T3)、拔管48 h(T4)、拔管第3天(T5)、拔管第7天(T6)時平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)、呼吸頻率。② BDNF: 記錄并比較2組插管30 min(T2)、T3、T4、T5、T6時BDNF的變化。采集患者各時間點血液，采用離心機以3 000轉(zhuǎn)/min離心15 min, 置于-20 ℃保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測; ③ 認知功能: 采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分和蒙特利爾認知量表(MoCA)評分評估2組患者術(shù)前(T1)、拔管第8天(T7)、拔管第14天(T8)、拔管第20天(T9)、拔管第24天(T10)、拔管1個月(T11)時的認知功能變化情況, MMSE評分≤23分為認知功能障礙; MoCA評分≤25分為認知功能障礙。2組患者術(shù)前認知功能均正常，評估由同一名臨床神經(jīng)心理學(xué)專家進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組MAP、SpO2、HR、呼吸頻率比較

觀察組T3、T4、T5、T6時MAP、HR低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組SpO2、呼吸頻率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組MAP、SpO2、HR、呼吸頻率比較

2.2 2組BDNF水平變化比較

與T2時比較, 2組T4、T5時BDNF均升高，觀察組T6時BDNF水平升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組T6時BDNF水平高于對照組(P<0.05), 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 2組BDNF水平變化比較 pg/mL

2.3 2組MMSE評分、MoCA評分比較

與T1時比較，對照組T7～T11時MMSE評分、MoCA評分均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 觀察組T7～T9時MMSE評分、MoCA評分均下降, T11時MMSE評分、MoCA評分均上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組T10、T11時MMSE評分、MoCA評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者MMSE評分、MoCA評分變化 分

3 討 論

本研究中，觀察組拔管后各時點MAP、HR顯著低于對照組, 2組SpO2、呼吸頻率差異不顯著，表明右美托咪定對開顱術(shù)后患者具有明顯的鎮(zhèn)靜作用，且不影響呼吸。鄭小艷等[9]等報道顯示，應(yīng)用右美托咪定鎮(zhèn)靜腦外科術(shù)后腦受損患者安全有效。既往研究[10]表明，約30%的患者在開顱術(shù)后會出現(xiàn)輕微的認知功能障礙。本研究表明，與T1時比較，對照組T7～T11時MMSE評分、MoCA評分顯著下降，觀察組T7～T9時MMSE評分、MoCA評分顯著下降，可能與手術(shù)殘留的麻醉作用以及術(shù)中、術(shù)后腦栓塞和氧化應(yīng)激所導(dǎo)致的腦缺血有關(guān)[11]。MMSE量表和MoCA量表是兩種常用評估智力的量表, MMSE量表特異性相對較高，適用于檢測新的缺血事件影響, MoCA量表可作為一種快速篩選輕度認知障礙的工具，可克服MMSE量表的局限性[12]。本研究結(jié)果顯示, 2組MMSE評分、MoCA評分變化趨勢大體相似，在拔管后一段時間內(nèi)均下降, 2組T7～T9時MMSE評分、MoCA評分比較差異不顯著，但觀察組在T9時MMSE評分、MoCA評分呈上升趨勢，且觀察組患者T10、T11時MMSE評分、MoCA評分均顯著高于對照組，提示觀察組患者認知功能恢復(fù)更好。分析原因可能與右美托咪定有利于早期認知功能恢復(fù)有關(guān)。研究[13]指出，右美托咪定可改善頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)后患者認知能力，且其對患者認知功能的保護作用與BDNF水平提高有關(guān)。

BDNF對治療運動神經(jīng)元病變及神經(jīng)系統(tǒng)進行性疾病具有顯著療效，其對神經(jīng)元具有保護作用[14], 尤其在腦功能可塑性方面至關(guān)重要[15]。BDNF可反映人體精神意識狀態(tài)，研究[16]表明，在一些精神病患者中，除神經(jīng)元萎縮外，還多伴有BDNF水平明顯下降。相關(guān)文獻[17]證實BDNF能夠透過血腦屏障，且大腦皮層中的BDNF水平與血清中的BDNF呈正相關(guān)性。本研究結(jié)果表明，與T2時比較, 2組T4、T5時BDNF水平顯著升高，觀察組T6時BDNF水平顯著升高，對照組T6時BDNF未發(fā)生顯著變化; 觀察組T6時BDNF水平顯著高于對照組。這提示觀察組BDNF水平持續(xù)升高時間更長，且治療后BDNF水平顯著升高。研究[18]指出，右美托咪定在星形膠質(zhì)細胞中可促進BDNF表達。另有研究[19-20]表明, BDNF在神經(jīng)保護中對記憶恢復(fù)起重要作用。電針刺激可顯著提高阿爾茨海默病大鼠模型中BDNF水平，并改善其學(xué)習(xí)和記憶能力。此外, BDNF水平降低與較低的認知功能評分以及輕度認知功能障礙有關(guān)[21]。

綜上所述，右美托咪定鎮(zhèn)靜效果顯著，可改善患者認知功能，其腦保護作用機制可能為上調(diào)BDNF的表達水平，但右美托咪定誘導(dǎo)神經(jīng)保護的作用機制仍需進一步研究。