質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2020年版)

中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會

1 質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用的基本原則

質(zhì)子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitors, PPIs)廣泛用于治療急、慢性消化系統(tǒng)酸相關(guān)性疾病，包括胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease, GERD)、卓-艾綜合征、消化性潰瘍、上消化道出血及相關(guān)疾病，根除幽門螺桿菌(Helicobacter pylori, H.pylori)感染，以及預(yù)防和治療應(yīng)激性胃黏膜病變等。近年來，質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用存在超適應(yīng)證、超劑量、超療程用藥以及藥物聯(lián)合使用不當(dāng)?shù)惹闆r，可能增加患者用藥的風(fēng)險以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了進(jìn)一步規(guī)范質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用，特制訂《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

1.1 質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用的基本原則

1.1.1 嚴(yán)格遵循適應(yīng)證用藥 依據(jù)《處方管理辦法》，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，在明確診斷的基礎(chǔ)上，按照診療規(guī)范、權(quán)威指南、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項等開具處方。不同質(zhì)子泵抑制劑用于治療各種酸相關(guān)性胃腸道疾病的適應(yīng)證有所差異，見表1-1和表1-2。

1.1.2 合理制訂治療方案 質(zhì)子泵抑制劑治療方案的制訂應(yīng)綜合考慮疾病的治療目標(biāo)和藥物的作用特點，包括藥物品種和劑型的選擇、用法用量、用藥療程和聯(lián)合用藥等。

1.1.2.1 品種選擇 根據(jù)疾病的治療目標(biāo)、藥物的效應(yīng)及患者的意愿，選用安全、有效、價格適當(dāng)和用藥適宜的藥物。如果使用某種質(zhì)子泵抑制劑后出現(xiàn)明確的不良反應(yīng)，可換用其他質(zhì)子泵抑 制劑。

1.1.2.2 用法用量 根據(jù)治療目的選擇藥物的治療劑量、給藥途徑及用藥頻次，個體化制訂給藥方案。對于輕、中度的患者，應(yīng)予口服治療；對于口服療法不適用和/或中、重度的患者，可以先靜脈給藥，好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為口服治療。口服用質(zhì)子泵抑制劑多為腸溶制劑，必須整片/粒吞服，不可咀嚼或壓碎；對于不能吞咽藥片或膠囊的患者，宜選用可分散于液體中的腸溶顆粒、腸溶片或者口崩片，口服或者鼻胃管給藥。

1.1.2.3 療程 根據(jù)疾病的特點和治療目標(biāo)確定質(zhì)子泵抑制劑的治療療程，應(yīng)予適合所治療疾病的最短療程。質(zhì)子泵抑制劑用于預(yù)防應(yīng)激性黏膜病變，應(yīng)及時評價疾病狀態(tài)，僅存在嚴(yán)重危險因素時應(yīng)用。

1.1.2.4 抑酸劑的聯(lián)合使用 質(zhì)子泵抑制劑不應(yīng)與其他抑酸劑聯(lián)合使用。若存在夜間酸突破癥狀，可在睡前或夜間加用H2受體拮抗劑(Histamine-2 Receptor Antagonist, H2RA)。

1.1.3 特殊情況下的藥物合理使用 質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用中存在著部分超出藥品說明書適應(yīng)癥和用法用量的特殊情況。醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會應(yīng)當(dāng)制訂本院“質(zhì)子泵抑制劑合理使用管理規(guī)定”，對特殊情況下藥物合理使用進(jìn)行嚴(yán)格管理。在尚無更好治療手段且無合理可替代藥品的特殊情況下，向醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會申請，備案批準(zhǔn)后方可實施。應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循患者知情同意的原則，做好用藥監(jiān)測和評價。

1.1.4 監(jiān)測藥物相關(guān)的不良反應(yīng) 警惕質(zhì)子泵抑制劑長期或高劑量用藥可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，包括高胃泌素血癥、骨質(zhì)疏松、低鎂血癥、難辨梭狀芽孢桿菌感染、維生素B12和鐵吸收不良、肺炎、腫瘤等。

警惕質(zhì)子泵抑制劑與其他藥物合并使用引起的不良反應(yīng)。質(zhì)子泵抑制劑主要經(jīng)過CYP2C19和CYP3A4代謝(見表1-3)，與其他經(jīng)CYP2C19和CYP3A4代謝的藥物或者酶誘導(dǎo)劑、酶抑制劑或底物合用可能會產(chǎn)生相互作用，如華法林、地西泮、苯妥英、茶堿、地高辛、卡馬西平、氯吡格雷、硝苯地平、利巴韋林、甲氨蝶呤、人免疫缺陷病毒蛋白(HIV)蛋白酶抑制劑、伏立康唑和他克莫司等。1.1.5 關(guān)注藥物相互作用 質(zhì)子泵抑制劑可改變胃內(nèi)pH而影響其他藥物的吸收和/或溶解，如酮康唑、伊曲康唑、卡培他濱等。如必須聯(lián)合使用，宜選擇相互作用最小的品種，密切監(jiān)測臨床療效和不良反應(yīng)，及時調(diào)整用藥劑量和療程。

大多數(shù)質(zhì)子泵抑制劑為弱堿性藥物，易與酸性藥物發(fā)生中和反應(yīng)，建議單獨輸注，并選擇適宜溶媒。質(zhì)子泵抑制劑輸注前后也應(yīng)沖管，避免配伍禁忌導(dǎo)致藥液的渾濁和沉淀。

1.2 質(zhì)子泵抑制劑在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

1.2.1 肝、腎功能減退患者質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用 質(zhì)子泵抑制劑在人體內(nèi)經(jīng)肝臟代謝。肝功能減退時，質(zhì)子泵抑制劑的選用及劑量調(diào)整須要考慮肝功能減退對藥物在體內(nèi)代謝過程的影響，以及質(zhì)子泵抑制劑及其代謝物發(fā)生毒性反應(yīng)的可能性(見表1-4)。

質(zhì)子泵抑制劑本身無腎毒性，在人體內(nèi)主要經(jīng)腎臟排出。質(zhì)子泵抑制劑的選用及劑量調(diào)整須根據(jù)患者腎功能減退程度及質(zhì)子泵抑制劑在人體內(nèi)清除途徑和比例(見表1-4)。

1.2.2 老年患者質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用 各年齡段的老年人胃內(nèi)酸度與青年人相似，老年人酸相關(guān)性疾病可以用質(zhì)子泵抑制劑治療。老年人腎功能不全和輕中度肝功能不全者的質(zhì)子泵抑制劑藥代動力學(xué)與青年人相似，無需調(diào)整劑量；但嚴(yán)重肝功能不全者，最大曲線下面積(AUCmax)值為肝功能正常者的2～3倍，血漿半衰期明顯延長，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)相應(yīng)減量(見表1-4)。

1.2.3 兒童患者質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用 兒童處于生長發(fā)育階段，肝臟、腎臟的發(fā)育尚不完全，大多數(shù)藥物在兒童體內(nèi)的藥動學(xué)特點與成人相比有明顯差異。目前兒童使用質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用經(jīng)驗有限(見表1-4)且兒童劑型較少，主要用于小兒GERD、消化性潰瘍和H.pylori感染的治療，具體可應(yīng)用的適應(yīng)證可參考臨床應(yīng)用指南，根據(jù)體重和年齡計算兒童用藥的劑量。

表1-1 不同質(zhì)子泵抑制劑口服劑的適應(yīng)證

表1-2 不同質(zhì)子泵抑制劑注射劑的適應(yīng)證

表1-3 質(zhì)子泵抑制劑的代謝途徑

1.2.4 妊娠期和哺乳期患者質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用 質(zhì)子泵抑制劑用于妊娠婦女的臨床資料有限。除難治性、嚴(yán)重的GERD外，不推薦妊娠婦女使用質(zhì)子泵抑制劑。對于治療酸相關(guān)疾病，僅對于在調(diào)整生活方式的基礎(chǔ)治療及抗酸劑、H2RA、胃黏膜保護(hù)劑治療效果不佳時，充分評估患者的獲益和風(fēng)險后，方予以考慮使用質(zhì)子泵抑制劑。在妊娠前1個月以及妊娠的第1～3個月避免使用任何質(zhì)子泵抑制劑。質(zhì)子泵抑制劑的妊娠期用藥推薦(見表1-4)。

關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑用于哺乳期女性的臨床研究較少，胎兒的風(fēng)險不能被除外，不推薦哺乳期婦女使用。如必須使用，大部分質(zhì)子泵抑制劑服藥期間應(yīng)暫停哺乳。

2 質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用管理制度

2.1 醫(yī)療機構(gòu)制訂質(zhì)子泵抑制劑合理使用管理規(guī)定 各醫(yī)療機構(gòu)藥事管理與藥物治療委員會負(fù)責(zé)院內(nèi)“質(zhì)子泵抑制劑合理使用管理規(guī)定”的制訂。該規(guī)定應(yīng)遵循使用合理、管理規(guī)范、可操作性強的原則。

2.2 質(zhì)子泵抑制劑藥品品種遴選 結(jié)合臨床的需求特點，并參照“國家基本藥物目錄”“國家醫(yī)保目錄”等，制訂本醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)子泵抑制劑藥物供應(yīng)目錄和處方集。充分考慮藥品的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和使用方便，優(yōu)先選擇通過仿制藥一致性評價的藥品、國家基本藥物、國家集中采購藥品或者原研藥品。

2.3 質(zhì)子泵抑制劑臨床管理措施 臨床科室是

臨床合理用藥執(zhí)行和實施的主要部門。宣傳和教育臨床醫(yī)生在用藥過程中嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)證，選擇適宜的質(zhì)子泵抑制劑品種、給藥途徑、劑量和療程。以下情形應(yīng)在病程記錄中記載應(yīng)用原因：①超說明書適應(yīng)證；②連續(xù)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑超過說明書規(guī)定天數(shù)；③應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑劑量超過說明書規(guī)定劑量；④患者已經(jīng)開始進(jìn)食或可以耐受經(jīng)口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，仍繼續(xù)使用靜脈用質(zhì)子泵抑制劑；⑤聯(lián)合或交替應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑和H2RA；⑥手術(shù)前需要應(yīng)用靜脈用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍≥2 d。

2.4 質(zhì)子泵抑制劑藥事監(jiān)管 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強對質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用科學(xué)化管理，具體體現(xiàn)在以下幾個方面。①有關(guān)質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床診療指南等相關(guān)信息的發(fā)布。對處方者提供實時更新的循證藥品信息。②醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)對臨床醫(yī)生和藥師進(jìn)行質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用與管理的培訓(xùn)與考核。③藥師應(yīng)遵循《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》，嚴(yán)格參照本指導(dǎo)原則審核處方，對醫(yī)師在診療活動中為患者開具的處方，進(jìn)行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，并作出是否同意調(diào)配發(fā)藥決定。④開展質(zhì)子泵抑制劑藥物處方點評工作，對處方審核的數(shù)量、質(zhì)量、效率和效果進(jìn)行點評，至少包括處方審核率、處方干預(yù)率、處方合理率。⑤對臨床應(yīng)用不合理、次均費用占比或藥品使用數(shù)量異常增長的品種進(jìn)行重點監(jiān)控。

3 常用質(zhì)子泵抑制劑的適應(yīng)證和注意事項

表1-4 質(zhì)子泵抑制劑在特殊病理、生理狀況患者中的應(yīng)用*

質(zhì)子泵抑制劑通過特異性地作用于胃壁細(xì)胞內(nèi)管泡膜上的H+/K+-ATP酶，與質(zhì)子泵不可逆地結(jié)合使其失去活性，抑制基礎(chǔ)胃酸的分泌及組胺、乙酰膽堿、胃泌素、進(jìn)食等多種刺激引起的酸分泌。質(zhì)子泵抑制劑對食物刺激引起的壁細(xì)胞泌酸抑制作用最有效，長時間禁食后壁細(xì)胞中H+/K+-ATP酶最多，故質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)在早餐前30～60 min 服用，推薦起始使用質(zhì)子泵抑制劑的標(biāo)準(zhǔn)劑量(見表3-1)。

表3-1 質(zhì)子泵抑制劑口服劑的標(biāo)準(zhǔn)劑量

使用質(zhì)子泵抑制劑超過6個月的患者，應(yīng)逐漸減量至停藥。對于接受標(biāo)準(zhǔn)劑量或較大劑量質(zhì)子泵抑制劑的患者，每周減少50%的劑量；對于接受一日2次方案的患者，初次減量時可改為早餐前給藥1次直到減至該藥的最低劑量；使用最低劑量治療1周后，即可停藥。

以下為臨床常用質(zhì)子泵抑制劑的適應(yīng)證及合理用藥要點，信息參考原研藥的藥品說明書及臨床診療指南。國內(nèi)其他同類藥品的信息以說明書為準(zhǔn)。

3.1 奧美拉唑 通用名：奧美拉唑。制劑與規(guī)格：片劑，10 mg和20 mg；膠囊，10 mg、20 mg和 40 mg；注射劑，20 mg、40 mg和60 mg。

3.1.1 適應(yīng)證

3.1.1.1 口服 ①十二指腸潰瘍、胃潰瘍和反流性食管炎；②與抗生素聯(lián)合用藥，治療H.pylori引起的十二指腸潰瘍；③NSAIDs相關(guān)的消化性潰瘍或十二指腸糜爛；④預(yù)防NSAIDs引起的消化性潰瘍、胃十二指腸糜爛或消化不良癥狀；⑤慢性復(fù)發(fā)性消化潰瘍和反流性食管炎的長期治療；⑥GERD的燒心感和反流的對癥治療；⑦潰瘍樣癥狀的對癥治療及酸相關(guān)性消化不良；⑧卓-艾綜合征。

3.1.1.2 注射劑 ①消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血；②應(yīng)激狀態(tài)時并發(fā)的急性胃黏膜損害、非甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；③預(yù)防重癥疾病(如腦出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等)應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引起的上消化道出血等；④作為當(dāng)口服療法不適用時下列病癥的替代療法，十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎及卓-艾綜合征。

3.1.2 合理用藥要點

3.1.2.1 口服 腸溶片必須整片吞服，至少用半杯液體(≥50 mL)送服。藥片不可咀嚼或壓碎，可將其分散于水或微酸液體中(如果汁)，分散液必須在30 min內(nèi)服用。

3.1.2.2 注射劑 ①卓-艾綜合征患者推薦靜脈注射60 mg作為起始劑量，1次/d。當(dāng)每日劑量超過60 mg時分兩次給予；②注射用奧美拉唑鈉(僅供靜脈注射)臨用前將10 mL專用溶媒注入凍干粉小瓶內(nèi)，禁止用其他溶媒溶解配制后應(yīng)緩慢注射至少2.5 min，最大速率每分鐘4 mL；③注射用奧美拉唑鈉(僅供靜脈滴注)粉針劑應(yīng)溶于100 mL 0.9%氯化鈉注射液或100 mL 5%葡萄糖注射液中，應(yīng)至少在20～30 min或更長時間內(nèi)靜脈滴注。禁止用其他溶劑或藥物溶解和稀釋；④注射用奧美拉唑鈉(僅供靜脈注射)溶解后必須在4 h內(nèi)使用。注射用奧美拉唑鈉(僅供靜脈滴注)溶于5%葡萄糖注射液后應(yīng)在6 h內(nèi)使用；溶于0.9%氯化鈉注射液后可在12 h內(nèi)使用。

3.2 蘭索拉唑 通用名：蘭索拉唑。制劑與規(guī)格：片劑，15 mg和30 mg；膠囊，15 mg和30 mg；注射劑，30 mg。

3.2.1 適應(yīng)證

3.2.1.1 口服 ①胃潰瘍；②十二指腸潰瘍；③反流性食管炎；④卓-艾綜合征；⑤吻合口潰瘍。

3.2.1.2 注射劑 用于口服療法不適用的伴有出血的胃、十二指腸潰瘍、應(yīng)激性潰瘍、急性胃黏膜損傷。

3.2.2 合理用藥要點 ①PTP包裝的藥物應(yīng)從PTP薄板中取出后服用；②注射劑通常成年人每次30 mg，2次/d，療程不超過7 d。一旦患者可以口服藥物，應(yīng)改換為蘭索拉唑口服劑型；③注射劑臨用前將瓶中內(nèi)容物用5 mL滅菌注射用水溶解，再用100 mL 0.9%氯化鈉注射液稀釋供靜脈滴注，靜脈滴注時間不少于30 min；④靜脈滴注時應(yīng)配有孔徑為1.2 μm的過濾器，以便去除輸液過程中可能產(chǎn)生的沉淀物。這些沉淀物有可能引起小血管栓塞而產(chǎn)生嚴(yán)重后果；⑤溶解后應(yīng)盡快使用，勿保存。

3.3 泮托拉唑 通用名：泮托拉唑。制劑與規(guī)格：片劑，20 mg和40 mg；膠囊，20 mg和40 mg；微丸膠囊，20 mg；注射劑，40 mg、60 mg和80 mg。

3.3.1 適應(yīng)證

3.3.1.1 口服 ①十二指腸潰瘍；②胃潰瘍；③中、重度反流性食管炎；④與其他藥物配伍用能夠根除H.pylori感染，以減少該微生物感染所致的十二指腸潰瘍與胃潰瘍的復(fù)發(fā)。

3.3.1.2 注射劑 ①十二指腸潰瘍；②胃潰瘍；③中、重度反流性食管炎；④十二指腸潰瘍、胃潰瘍、急性胃黏膜病變、復(fù)合性胃潰瘍等引起的急性上消化道出血。

3.3.2 合理用藥要點

3.3.2.1 口服 腸溶片不能咀嚼或咬碎，應(yīng)在早餐前1 h配水完整服用。

3.3.2.2 注射劑 ①靜脈推注和靜脈滴注均可。②僅短期(不超過7～10 d)用于不宜口服藥物的患者。一旦患者可以口服藥物，則不可繼續(xù)使用注射用泮托拉唑。③臨用前將10 mL 0.9%氯化鈉注射液注入凍干粉小瓶內(nèi)，此液可直接靜脈輸注，時間須超過2 min；也可將溶解后的藥液加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液中稀釋后靜脈滴注，15～60 min內(nèi)滴完。④配置后溶液保存時間：12 h。

3.4 雷貝拉唑 通用名：雷貝拉唑。制劑與規(guī)格：片劑，10 mg和20 mg；膠囊，10 mg和20 mg；注射劑，20 mg。

3.4.1 適應(yīng)證

3.4.1.1 口服 ①胃潰瘍；②十二指腸潰瘍；③吻合口潰瘍；④反流性食管炎；⑤卓-艾綜合征；⑥用于胃潰瘍或十二指腸潰瘍患者根除H.pylori。

3.4.1.2 注射劑 用于口服療法不適用的胃、十二指腸潰瘍出血。

3.4.2 合理用藥要點 ①腸溶衣片不能咀嚼或壓碎，應(yīng)整片吞服。②注射劑僅供靜脈滴注，療程不超過5 d。一旦患者可以口服給藥，應(yīng)改為雷貝拉唑鈉口服劑型給藥。③臨用前以5 mL 0.9%氯化鈉注射液溶解，溶解后的藥液加入100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，稀釋后供靜脈滴注，靜滴要求15～30 min內(nèi)完成。④配置后溶液保存時間：2 h。

3.5 艾司奧美拉唑 通用名：艾司奧美拉唑。制劑與規(guī)格：片劑，20 mg和40 mg；膠囊，20 mg和 40 mg；注射劑，20 mg和40 mg。

3.5.1 適應(yīng)證

3.5.1.1 口服 ①GERD：a.反流性食管炎的治療；b.已經(jīng)治愈的食管炎患者預(yù)防復(fù)發(fā)的長期治療；c.GERD的癥狀控制。②與適當(dāng)?shù)目咕煼?lián)合用藥根除H.pylori，并且：a.促進(jìn)H.pylori感染相關(guān)的十二指腸潰瘍愈合；b.防止與H.pylori相關(guān)的消化性潰瘍復(fù)發(fā)。③需要持續(xù)NSAIDs治療的患者：與使用NSAIDs治療相關(guān)的胃潰瘍治療。

3.5.1.2 注射劑 ①作為當(dāng)口服療法不適用時，GERD的替代療法；②用于口服療法不適用的急性胃或十二指腸潰瘍出血的低?；颊?胃鏡下Forrest分級Ⅱc～Ⅲ)；③用于降低成人胃和十二指腸潰瘍出血內(nèi)鏡治療后再出血風(fēng)險。

3.5.2 合理用藥要點

3.5.2.1 口服 ①藥片應(yīng)和液體一起整片吞服，而不應(yīng)當(dāng)咀嚼或壓碎。②對于存在吞咽困難的患者，可將片劑溶于半杯不含碳酸鹽的水中(不應(yīng)使用其他液體，因腸溶包衣可能被溶解)，攪拌，直至片劑完全崩解，立即或在30 min內(nèi)服用，再加入半杯水漂洗后飲用。微丸決不應(yīng)被嚼碎或壓破。③對于不能吞咽的患者，可將片劑溶于不含碳酸鹽的水中，并通過胃管給藥。應(yīng)仔細(xì)檢查選擇的注射器和胃管的合適程度。

3.5.2.2 注射劑 ①對于不能口服用藥的GERD患者，應(yīng)短期用藥(不超過7 d)，一旦可能，就應(yīng)轉(zhuǎn)為口服治療。②對于不能口服用藥的Forrest分級Ⅱc～Ⅲ的急性胃或十二指腸潰瘍出血患者，推薦靜脈滴注本品40 mg，1次/12 h，用藥5 d。③經(jīng)內(nèi)鏡治療胃及十二指腸潰瘍急性出血后，應(yīng)給予患者80 mg艾司奧美拉唑靜脈注射，持續(xù)時間30 min，然后持續(xù)靜脈滴注8 mg/h維持71.5 h。④注射液的制備是通過加入5 mL的0.9%氯化鈉注射液至本品小瓶中供靜脈注射使用，靜脈注射時間應(yīng)至少在3 min以上。⑤滴注液的制備是溶解至100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，供靜脈滴注使用，靜脈滴注時間應(yīng)在10～30 min。⑥配置后溶液保存時間：12 h，保存在30℃以下。

3.6 艾普拉唑 通用名：艾普拉唑。制劑與規(guī)格：片劑，5 mg；注射劑，10 mg。

3.6.1 適應(yīng)證

3.6.1.1 口服 十二指腸潰瘍及反流性食管炎。

3.6.1.2 注射劑 消化性潰瘍出血。3.6.2 合理用藥要點 ①片劑不能咀嚼或壓碎，應(yīng)整片吞服。②注射劑僅供靜脈滴注。起始劑量 20 mg，后續(xù)每次10 mg，1次/d，連續(xù)3 d。療程結(jié)束后，可根據(jù)情況改為口服治療。③注射劑10 mg完全溶解于100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，用帶過濾裝置的輸液器靜脈滴注，30 min滴完。起始劑量20 mg時，應(yīng)用200 mL 0.9%氯化鈉注射液溶解。 ④配置后溶液保存時間：3 h。

4 各類疾病中質(zhì)子泵抑制劑的治療原則

4.1 消化性潰瘍 消化性潰瘍(Peptic Ulcer, PU)指胃腸黏膜發(fā)生的炎性缺損，通常與胃液的胃酸和消化作用有關(guān)，病變穿透黏膜肌層或達(dá)更深層次。其中，H.pylori感染、NSAIDs是引起消化性潰瘍最常見的損傷因素。

4.1.1 治療原則 ①去除潛在危險或促發(fā)因素，如NSAIDs、吸煙和過量飲酒。對于非H.pylori感染、NSAIDs相關(guān)潰瘍，應(yīng)治療其他促發(fā)因素，如治療內(nèi)科共病、營養(yǎng)不良、缺血和酸分泌過多。②所有PU患者都應(yīng)接受抑制胃酸治療，質(zhì)子泵抑制劑是首選藥物。③推薦質(zhì)子泵抑制劑用于治療胃泌素瘤或G細(xì)胞增生等致促胃液素分泌增多而引起的消化性潰瘍。④H.pylori感染患者應(yīng)接受以根除H.pylori為目標(biāo)的治療，詳見“幽門螺桿菌根除”。⑤使用NSAIDs前應(yīng)對患者胃腸道損傷進(jìn)行風(fēng)險評估(見表4-1)。質(zhì)子泵抑制劑是預(yù)防和治療NSAIDs相關(guān)胃腸道損傷的首選藥物。⑥潰瘍并發(fā)出血的治療詳見“急性非靜脈曲張性上消化道 出血”。

4.1.2 質(zhì)子泵抑制劑在治療中的應(yīng)用 ①標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑，1次/d，早餐前0.5 h服藥。治療十二指腸潰瘍的療程為4～6周，胃潰瘍?yōu)?～8周。對于存在高危因素和巨大潰瘍患者，建議適當(dāng)延長療程到12周。②對于H.pylori陽性的消化性潰瘍，應(yīng)常規(guī)行H.pylori根除治療，在抗H.pylori治療結(jié)束后，仍應(yīng)繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑至療程結(jié)束。③對于胃泌素瘤的治療，標(biāo)準(zhǔn)劑量的質(zhì)子泵抑制劑，2次/d。若基礎(chǔ)酸排量(Basal Acid Output, BAO)＞10 mmol/h，則還需增加劑量。對于行胃泌素瘤根治性手術(shù)的患者，術(shù)后仍需繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療維持一段時期。④對非H.pylori感染、H.pylori根除失敗，以及其他不明原因的復(fù)發(fā)性消化性潰瘍的預(yù)防，建議應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2RA維持治療。⑤預(yù)防NSAIDs相關(guān)的消化性潰瘍或消化不良：奧美拉唑20 mg，1次/d，餐前服用。⑥NSAIDs相關(guān)的消化性潰瘍治療：奧美拉唑或艾司奧美拉唑20 mg，1次/d，餐前服用，療程4～8周。⑦使用雙聯(lián)抗血小板治療存在消化道出血風(fēng)險高的患者，聯(lián)合使用質(zhì)子泵抑制劑3～6個月，6個月后可改為H2RA或間斷服用。同時根據(jù)缺血風(fēng)險評估，盡量減少雙聯(lián)抗血小板治療時程。具體用法可參考臨床應(yīng)用指南。

4 . 2 胃食管反流病 胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease, GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管或食管上部(喉)、氣管肺部，引起不適癥狀和并發(fā)癥的一種疾病，包括非糜爛性胃食管反流病(Non-Erosive Reflux Disease, NERD)、反流性食管炎、巴雷特食管(Barrett Esophagus, BE)，因其嚴(yán)重程度不同并發(fā)癥多樣，包括食道狹窄、上消化道出血、食道腺癌、哮喘、氣管炎和慢性肺纖維化等。

4.2.1 治療原則 ①生活方式的改變是基礎(chǔ)治療，如減肥、抬高床頭、戒煙戒酒、避免睡前進(jìn)食、避免食用可能誘發(fā)反流癥狀的食物，如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、高脂飲食等。②質(zhì)子泵抑制劑是GERD治療的首選藥物。藥物治療方案分為診斷性治療、初始治療和維持治療。

表4-1 NSAIDs潰瘍并發(fā)癥的風(fēng)險等級及預(yù)防建議

4.2.2 質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用 ①質(zhì)子泵抑制劑試驗可作為GERD的初步診斷。標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑，2次/d，療程1～2周，如服藥后癥狀明顯改

善，則支持治療與酸相關(guān)的GERD。②初始治療方案：標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑，療程至少8周。③維持治療方案：質(zhì)子泵抑制劑為首選藥物，包括按需治療和長期治療。NERD及輕度食管炎患者(LA-A和LA-B級)可采用按需治療，出現(xiàn)癥狀時用藥，緩解后停藥；或者間歇治療，劑量不變，隔日給藥。④質(zhì)子泵抑制劑停藥后，癥狀復(fù)發(fā)或仍然存在癥狀的GERD患者，以及重度糜爛性食管炎和Barrett食管的患者需要質(zhì)子泵抑制劑長期維持治療，可維持原劑量或劑量減半，1次/d。⑤優(yōu)化質(zhì)子泵抑制劑治療：單劑量質(zhì)子泵抑制劑治療未完全緩解的患者，可換用另一種質(zhì)子泵抑制劑治療或?qū)⒃匈|(zhì)子泵抑制劑劑量加倍。在使用雙倍劑量質(zhì)子泵抑制劑時，應(yīng)分別在早餐前和晚餐前分兩次服用。⑥對于合并食管裂孔疝的GERD患者以及重度食管炎(LA-C和LA-D級)患者，質(zhì)子泵抑制劑劑量通常需要加倍。⑦兒童GERD：對于具有典型癥狀(即反流、嘔吐、燒心、胸骨后或上腹痛)的GERD患兒推薦4～8周的質(zhì)子泵抑制劑治療；對伴有GERD典型癥狀和/或診斷檢查中提示具有食管外癥狀(即咳嗽、喘息、哮喘)的GERD患兒可使用質(zhì)子泵抑制劑，用法用量見表4-2。長期維持治療的患兒需要定期評估。

4.3 幽門螺桿菌根除 幽門螺桿菌(H.pylori)是革蘭陰性、微需氧的細(xì)菌，生存于胃部及十二指腸的各區(qū)域內(nèi)?？煞置谶^氧化物歧化酶和過氧化氫酶，保護(hù)其不受中性粒細(xì)胞的殺傷，其富含尿素酶，通過尿素酶水解尿素產(chǎn)生氨，以抵抗胃酸的殺滅作用。H.pylori感染可引起胃黏膜輕微的慢性炎癥、胃和十二指腸潰瘍和胃癌，超過80%的攜帶者無癥狀。

4.3.1 治療原則 ①不建議14歲以下者常規(guī)檢測H.pylori。②H.pylori根除方案可參考《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》。③兒童根除H.pylori的原則：消化性潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織(Mucosa Associated Lymphoid Tissue, MALT)淋巴瘤必須根治。以下情況可考慮根治：a.慢性胃

炎；b.胃癌家族史；c.不明原因的難治性缺鐵性貧血；d.計劃長期服用NSAIDs(包括低劑量阿司匹林)。④方案的選擇應(yīng)該權(quán)衡療效、費用、潛在不良反應(yīng)和藥物可獲得性，制定個體化治療方案。⑤如合并有消化道其他癥狀或疾病，應(yīng)繼續(xù)接受相關(guān)治療。

4.3.2 質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用 ①標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑2次/d，餐前0.5 h口服。②兒童用藥：奧美拉唑，劑量為0.6～1.0 mg/(kg·d)，分2次餐前口服。

4.4 急性非靜脈曲張性上消化道出血 急性非靜脈曲張性上消化道出血(Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding, ANVUGIB)是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，也包括胰管或膽管的出血、胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血和內(nèi)鏡治療后黏膜潰瘍并發(fā)出血。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(Endoscopic Mucosal Resection, EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(Endoscopic Submucosal Dissection, ESD)以及其他各種可以引起消化道出血的內(nèi)鏡操作。

4.4.1 治療原則 ①主要包括抑酸(迅速提高胃內(nèi)pH≥6)、止血和液體復(fù)蘇等支持治療。②急診內(nèi)鏡下診療。③消化道潰瘍再出血的長期預(yù)防見 圖4-1。

圖4-1 消化道潰瘍再出血的長期預(yù)防

4.4.2 質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用 ①質(zhì)子泵抑制劑用于上消化道出血的治療方案及劑量調(diào)整見表4-3。②上消化道活動性出血停止、可以進(jìn)食等為靜脈用質(zhì)子泵抑制劑的療程的參考依據(jù)，考慮停藥或口服質(zhì)子泵抑制劑序貫治療。③靜脈用質(zhì)子泵抑制劑如需延長療程用藥，應(yīng)向上級醫(yī)生匯報請示并將用藥原因在病歷中備注。④近賁門食管

表4-2 兒童GERD用藥推薦劑量

部位、胃部疾病內(nèi)鏡的手術(shù)或操作應(yīng)視手術(shù)所致病變的嚴(yán)重程度決定是否使用靜脈質(zhì)子泵抑制劑，如胃腸道穿孔、間質(zhì)瘤手術(shù)、ESD等潰瘍創(chuàng)面較深較大，需要使用注射用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防出血和治療潰瘍；普通胃鏡下活檢、無消化道出血表現(xiàn)無須使用注射用質(zhì)子泵抑制劑。⑤小腸、大腸下消化道出血，排除無胃黏膜應(yīng)激性病變，無須使用質(zhì)子泵抑制劑。⑥針對臨床特殊病例，如胃泌素瘤患者，臨床醫(yī)生可個體化進(jìn)行質(zhì)子泵抑制劑劑量調(diào)整。

4.5 應(yīng)激性黏膜病變 應(yīng)激性黏膜病變(Stress Related Mucosal Disease, SRMD)又稱應(yīng)激性潰瘍、急性胃黏膜病變、急性糜爛性胃炎和急性出血性胃炎等，是指機體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病或嚴(yán)重心理疾病等應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性胃腸道黏膜糜爛、潰瘍等病變，嚴(yán)重者可并發(fā)消化道出血、甚至穿孔，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率。SRMD在內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為急性胃黏膜病變、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、消化道潰瘍等。

4.5.1 治療原則 ①盡量去除SRMD的危險因素，并采取措施減輕各種應(yīng)激。②對于有高危因素的患者，質(zhì)子泵抑制劑可用于預(yù)防SRMD的發(fā)生，藥物預(yù)防的目標(biāo)是控制胃內(nèi)pH≥4。③SRMD出血的治療詳見“急性非靜脈曲張性上消化道出血”。

4.5.2 質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用 ①對于嚴(yán)重創(chuàng)傷、

重癥患者，應(yīng)在危險因素(見表4-4)出現(xiàn)后靜脈注射或滴注，如奧美拉唑40 mg，2次/d，至少連續(xù)3 d，使胃內(nèi)pH迅速上升至4以上。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或已進(jìn)食，臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)，可逐漸停藥。②對擬做重大手術(shù)或兼具危險因素的擇期手術(shù)患者，如果存在SRMD危險因素(見表4-4)，可在手術(shù)前口服或靜脈應(yīng)用抑酸藥(質(zhì)子泵抑制劑或H2RA)以提高胃內(nèi)pH值，預(yù)防SRMD的發(fā)生。③針對單純具備一項潛在危險因素的患者，預(yù)防用藥不推薦靜脈用質(zhì)子泵抑制劑。④在所有預(yù)防用藥過程中，應(yīng)隨時監(jiān)測臨床、胃腸道表現(xiàn)和實驗室檢查，有條件的患者，行內(nèi)鏡檢查確認(rèn)。如發(fā)生潰瘍、出血、血色素降低、黑便等癥狀，隨時調(diào)整用藥方案，按照上消化道出血原則進(jìn)行治療。

4.6 腫瘤化療后的上消化道疾病*腫瘤化療患者常出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃灼熱及胃不適等癥狀。臨床難以分辨化療所致的惡心與消化不良所致的胃灼熱和胃不適?；熕幖疤瞧べ|(zhì)激素亦可引起患者黏膜損傷、消化不良、應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。在腫瘤化療過程中可考慮應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑改善患者燒心、惡心的癥狀，改善腫瘤患者的生活質(zhì)量。（備注：*標(biāo)記部分為藥物合理使用專家共識。）

表4-3 質(zhì)子泵抑制劑用于上消化道出血的治療方案

4.6.1 治療原則 ①不建議常規(guī)化療前的預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑。②治療由化療藥、化療預(yù)處理使用糖皮質(zhì)激素等藥物使用導(dǎo)致的胃黏膜損傷及出血。③改善化療患者化療后出現(xiàn)的因胃酸增高引起的胃灼熱等癥狀。④改善化療后患者因嘔吐導(dǎo)致的賁門撕裂、反流性食管炎等。⑤質(zhì)子泵抑制劑可用于預(yù)防有應(yīng)激性潰瘍高危因素的腫瘤患者出現(xiàn)黏膜損傷、應(yīng)激性潰瘍和出血等。

表4-4 預(yù)防SRMD的藥物使用指征

4.6.2 質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用 ①針對腫瘤化療患者出現(xiàn)的上消化道病變及癥狀，考慮應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑對癥治療，并隨時根據(jù)患者癥狀、體征、實驗室檢查調(diào)整治療方案。如發(fā)生潰瘍、出血、血色素降低、黑便等癥狀，按照上消化道出血原則進(jìn)行治療。②腫瘤患者如果存在SRMD危險因素(見表4-4)，可在化療過程中應(yīng)用抑酸藥(質(zhì)子泵抑制劑或H2RA)預(yù)防SRMD的發(fā)生。當(dāng)患者病情穩(wěn)定，可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或已進(jìn)食，臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)，可逐漸停藥。