張文靜，張麗，姚俊Δ

(1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院)

第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查結(jié)果顯示，2015年我國(guó)失能半失能老年人口總數(shù)大致為4063萬，占老年人口比重的18.3%[1]?？焖偕仙睦夏耆俗o(hù)理需求和撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)加速了我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立。2016年人力資源和社會(huì)保障部出臺(tái)《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(人社廳發(fā)[2016]80號(hào))，15個(gè)試點(diǎn)城市相繼出臺(tái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”)的文件，同時(shí)諸多研究開始關(guān)注試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策及其運(yùn)行狀況。

目前關(guān)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的研究主要聚焦于：一是關(guān)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度框架的研究，如王群等以我國(guó)14個(gè)試點(diǎn)城市作為研究對(duì)象，以參保對(duì)象、籌資機(jī)制、保障對(duì)象、服務(wù)形式為分析框架歸納異同[2]，李小青等以長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的服務(wù)提供和待遇給付作為研究對(duì)象，結(jié)合各試點(diǎn)的情況從評(píng)估指標(biāo)單一、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不齊、主體界定模糊等方面分析并提出解決策略[3]；二是有關(guān)不同地區(qū)以及國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的比較研究，如余紫君等從保障對(duì)象范圍、融資制度、給付方式及服務(wù)內(nèi)容、成本控制等方面對(duì)比中德長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度[4]；三是關(guān)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)需求現(xiàn)狀的研究，黃文杰、呂康銀以長(zhǎng)春市中老年群體為研究對(duì)象，借助Logistic回歸模型分析長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)需求的影響因素[5]，蔣曼等則對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估體系建設(shè)進(jìn)行研究，通過借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，為我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理需求評(píng)估體系完善提供參考[6]。

總的來說，目前國(guó)內(nèi)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的研究主要聚焦于政策文本分析，而運(yùn)用專門政策工具對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策進(jìn)行全面評(píng)價(jià)的研究相對(duì)較少，故本文嘗試運(yùn)用PMC指數(shù)模型對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策進(jìn)行全面探究，為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度的持續(xù)發(fā)展提出建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文選取上海等9個(gè)試點(diǎn)城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)文件，從各地的政府官網(wǎng)進(jìn)行搜索，獲得長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)相關(guān)文件(見表1)。

表1 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策樣本

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

政策篩選：政府層面公布的與長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度相關(guān)的各類通知、意見。

城市篩選：(1)綜合各城市的發(fā)展水平，選取了涵蓋一、二、三、四線城市的9個(gè)城市；(2)考慮地區(qū)老齡化水平差異，統(tǒng)籌兼顧東中西部，選取5個(gè)東部城市，3個(gè)中部城市，1個(gè)西部城市。

1.3 研究方法

1.3.1 PMC模型

本文主要基于PMC指數(shù)模型對(duì)納入的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策進(jìn)行量化分析，以各試點(diǎn)地區(qū)PMC得分作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。PMC指數(shù)(Policy Modeling Consistency Index)和Omnia-Mobilis由Ruiz Estrada提出，認(rèn)為萬事萬物均具有聯(lián)系性并處于不斷運(yùn)動(dòng)中，因此政策模型研究應(yīng)考慮政策的全面性[7]。PMC指數(shù)模型構(gòu)建主要分為三個(gè)步驟：1.利用PMC指數(shù)模型進(jìn)行變量分類及參數(shù)識(shí)別；2.構(gòu)建多投入產(chǎn)出表；3.計(jì)算PMC指數(shù)并運(yùn)用MATLAB軟件構(gòu)建PMC曲面圖。

1.3.2 Pearson系數(shù)相關(guān)性分析

結(jié)合Pearson系數(shù)對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度影響因素的相關(guān)性進(jìn)行分析，以相關(guān)系數(shù)r絕對(duì)值的取值范圍判斷變量的相關(guān)強(qiáng)度：極強(qiáng)相關(guān)為0.8～1.0，強(qiáng)相關(guān)為0.6～0.8，中等程度相關(guān)為0.4～0.6，弱相關(guān)為0.2～0.4，極弱相關(guān)或無相關(guān)為0.0～0.2[8]。

2 政策評(píng)價(jià)PMC模型的建立

2.1 變量分類及參數(shù)識(shí)別

2.1.1 變量設(shè)置

參照張永安[9-10]關(guān)于變量的設(shè)置，確定9個(gè)一級(jí)變量。二級(jí)變量的設(shè)置除參考相關(guān)文獻(xiàn)外，還需結(jié)合相關(guān)政策的具體規(guī)定，故利用ROSTCM軟件對(duì)政策進(jìn)行分詞分析，在去除“護(hù)理”、“保險(xiǎn)”等常見詞，“根據(jù)”、“建立”等干擾詞的基礎(chǔ)上，提取9項(xiàng)政策的前50個(gè)高頻詞(見表2)。

表2 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策高頻詞匯總

在提取政策高頻詞的基礎(chǔ)上運(yùn)用Netdraw軟件構(gòu)建高頻詞矩陣，如圖1所示，可知9個(gè)地區(qū)的政策均緊密圍繞“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”這一主題，且“機(jī)構(gòu)”、“人員”、“服務(wù)”、“醫(yī)療”、“參?！钡确矫鎯?nèi)容與政策關(guān)系最為密切。由此可知，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策在參保人員、護(hù)理機(jī)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)容等方面有較為明確的規(guī)定，二級(jí)變量設(shè)置應(yīng)綜合考慮上述內(nèi)容。

圖1 高頻詞矩陣圖

結(jié)合高頻詞分析的基礎(chǔ)上確定44個(gè)二級(jí)變量(見表3)。其中：X1政策性質(zhì)表示政策是否具有描述、建議、支持、導(dǎo)向的性質(zhì)。X2政策功能表示政策的規(guī)制作用，其包括明確權(quán)責(zé)、規(guī)范引導(dǎo)、分類監(jiān)管、聯(lián)動(dòng)管理4個(gè)方面。X3政策時(shí)效表示政策的有效期限，分為試點(diǎn)、過渡期、短期、中期4個(gè)級(jí)別。X4政策受體表示政策涉及的主體，涵蓋行政部門、護(hù)理機(jī)構(gòu)、護(hù)理人員、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、參保對(duì)象5個(gè)對(duì)象。X5政策規(guī)范體現(xiàn)政策對(duì)哪些方面進(jìn)行規(guī)定，包括失能評(píng)定、基金管理、多元服務(wù)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算、機(jī)構(gòu)協(xié)議、程序?qū)徍?、多渠道籌資8個(gè)層面。X6政策工具指出政策中運(yùn)用的政策工具類型，包括管制型工具、市場(chǎng)型工具、服務(wù)型工具、組織型工具、資訊型工具5類政策工具。X7激勵(lì)約束包括為推進(jìn)政策而制定的鼓勵(lì)方法，包括財(cái)政獎(jiǎng)補(bǔ)、法律法規(guī)、人才培養(yǎng)、風(fēng)險(xiǎn)管理、制度銜接5個(gè)二級(jí)變量。X8政策監(jiān)督體現(xiàn)了政策的監(jiān)督力度，包括事前監(jiān)督、事中監(jiān)督、事后監(jiān)督3個(gè)監(jiān)督變量。X9政策領(lǐng)域表明政策在實(shí)施中涉及的領(lǐng)域，包括經(jīng)濟(jì)、社會(huì)服務(wù)、技術(shù)、政治、制度、其他6個(gè)領(lǐng)域。確定一、二級(jí)變量后，進(jìn)行參數(shù)設(shè)定，設(shè)定要求參數(shù)符合二進(jìn)制規(guī)則，政策符合二級(jí)變量，則該二級(jí)變量設(shè)為1；不符合二級(jí)變量，則設(shè)為0。

表3 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策PMC變量設(shè)置

2.1.2 政策多投入產(chǎn)出表構(gòu)建

基于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策的一級(jí)、二級(jí)變量設(shè)置，構(gòu)建多投入產(chǎn)出表(見表4)。

表4 多投入產(chǎn)出表

2.2 PMC指數(shù)計(jì)算

2.2.1 PMC指數(shù)計(jì)算方法

PMC 指數(shù)計(jì)算方法[11]主要分為以下三步：(1)計(jì)算二級(jí)變量值，如公式①②所示，表示所有二級(jí)變量均服從[0,1]分布，即長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策的二級(jí)變量可取值1或者0，若政策內(nèi)容涉及二級(jí)變量則取值1，否則取值0；(2)根據(jù)公式③計(jì)算所有一級(jí)變量的得分，一級(jí)變量的分值為二級(jí)變量總分與二級(jí)變量數(shù)目的比值，即計(jì)算二級(jí)變量的算術(shù)平均數(shù)；(3)根據(jù)公式④計(jì)算長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策的PMC指數(shù)值，即加總各政策所有一級(jí)變量的得分。

①

②

③

公式③中t為一級(jí)變量，j為二級(jí)變量。

④

2.2.2 PMC指數(shù)得分

根據(jù)PMC指數(shù)的計(jì)算方法和多投入產(chǎn)出表(表4)，可構(gòu)建9項(xiàng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策的多投入產(chǎn)出表，政策內(nèi)容體現(xiàn)二級(jí)變量賦值1，反之為0，并據(jù)此計(jì)算PMC指數(shù)得分。PMC分值可分為四個(gè)檔次：分值為10～9分表示政策制定完美，8.99～7分為政策制定優(yōu)秀，6.99～5分表示政策良好，4.99分及以下表示政策效果不佳。本次篩選的9個(gè)地區(qū)政策得分情況(見表5)如下：上海市、成都市、蘇州市及齊齊哈爾市得分處于8.99～7分，政策總體優(yōu)秀，其余政策得分位于6.99～5范圍，政策效果良好。

表5 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策PMC得分

2.3 PMC曲面構(gòu)建

PMC曲面圖有助于更直觀的觀察各城市的政策差異，基于PMC得分并根據(jù)公式⑤構(gòu)建9個(gè)城市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策的PMC曲面圖。

⑤

3 結(jié)果

3.1 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策整體水平

根據(jù)PMC得分及PMC曲面圖可知，9個(gè)城市的政策效果均在良好及以上，但寧波、安慶相對(duì)其他7個(gè)城市政策水平稍顯不足?？傮w而言，X2政策功能、X8政策監(jiān)督、X5政策規(guī)范3個(gè)一級(jí)變量的平均分值較高，說明本文所選擇9個(gè)城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策在制度運(yùn)行方面規(guī)定較為明確，監(jiān)管力度較強(qiáng)。X3政策時(shí)效均值最低，表明該政策多數(shù)處于試點(diǎn)階段，缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)的規(guī)劃；X7激勵(lì)約束指標(biāo)得分亦偏低，說明目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策尚缺乏明確的激勵(lì)制度。

3.2 各地長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策特征分析

3.2.1 相關(guān)性分析

各城市的政策制定和各地綜合發(fā)展水平密切相關(guān)，與各地老齡化水平、老年人失能程度、基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展的可持續(xù)性等因素密切相關(guān)。本文截取各地區(qū)2018年的千人床位數(shù)、人均醫(yī)療保健支出構(gòu)成比數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)性分析，千人床位數(shù)客觀顯示各城市醫(yī)療資源供給情況，人均醫(yī)療保健支出構(gòu)成比則反映當(dāng)?shù)鼐用裰饔^健康護(hù)理需求意識(shí)。

表6 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策PMC曲面

圖2 政策P1(上海)的PMC曲面圖圖3 政策P2(廣州)的PMC曲面圖圖4 政策P3(成都)的PMC曲面圖圖5 政策P4(蘇州)的PMC曲面圖圖6 政策P5(青島)的PMC曲面圖圖7 政策P6(寧波)的PMC曲面圖圖8 政策P7(安慶)的PMC曲面圖圖9 政策P8(上饒)的PMC曲面圖圖10 政策P9(齊齊哈爾)的PMC曲面圖

圖11 各市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策影響因素及PMC得分

運(yùn)用Pearson系數(shù)對(duì)千人床位數(shù)、人均醫(yī)療保健支出構(gòu)成比進(jìn)行相關(guān)性檢驗(yàn)，根據(jù)Pearson系數(shù)檢驗(yàn)結(jié)果可知，PMC得分與千人床位數(shù)的Pearson系數(shù)r=0.721，P=0.028；與人均醫(yī)療保健支出構(gòu)成比的Pearson系數(shù)r=0.833，P=0.005，由此可知千人床位數(shù)、人均醫(yī)療保健支出構(gòu)成比與PMC指數(shù)相關(guān)性較強(qiáng)(P<0.05)，二者可對(duì)PMC指數(shù)得分產(chǎn)生較大影響。

3.2.2 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策特征

結(jié)合PMC得分、千人床位數(shù)、人均醫(yī)療保健支出構(gòu)成比對(duì)9個(gè)城市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策進(jìn)行詳細(xì)說明，并以氣泡圖形式展示三者關(guān)系。

蘇州市及齊齊哈爾市位于第一象限，表明這2個(gè)城市的居民健康意識(shí)較強(qiáng)且醫(yī)療資源供給相對(duì)充足。蘇州市PMC得分最高，除X7約束激勵(lì)略低于均值外，其余得分均大于等于均值；齊齊哈爾市PMC得分也較高，唯X3政策時(shí)效得分最低，需注重政策長(zhǎng)期規(guī)劃。兩個(gè)地區(qū)政策得分為優(yōu)秀水平，但二者X7約束激勵(lì)得分均低于均值，故可從此方面完善政策。

成都市及青島市位于第二象限，說明這2個(gè)城市醫(yī)護(hù)資源配置完備但居民健康護(hù)理意識(shí)不足。成都市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策除變量X2政策功能得分略低于均分，其他變量均大于等于均分；青島市政策相對(duì)完善，X2、X4、X5、X7、X8、X9的得分與均分略有差距但二級(jí)變量X8政策監(jiān)督得分相對(duì)較低，故成都、青島市可從監(jiān)督管理等方面著手完善政策，且青島市雖與成都市共同位于第二象限，但其千人床位數(shù)與成都市相差較遠(yuǎn)，青島市尚需增加醫(yī)護(hù)資源配置。

寧波市、安慶市及上饒市位于第三象限，說明這3個(gè)城市醫(yī)護(hù)資源配置不足且居民自我健康意識(shí)有待提高。寧波、安慶市PMC得分偏低，除X2政策功能和X8約束監(jiān)督兩個(gè)變量得分高于均分，其他變量與均值均有差距，故寧波、安慶市可從制定法律法規(guī)，提高風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，明確護(hù)理服務(wù)內(nèi)容等方面入手；上饒市X3政策時(shí)效和X7激勵(lì)約束得分偏低，故上饒市除完善激勵(lì)制度外，還應(yīng)明確政策時(shí)效，且3個(gè)城市均處于第三象限，需加強(qiáng)醫(yī)療資源投入，完善宣傳機(jī)制提升居民健康意識(shí)。

上海市政策制定相對(duì)完善，PMC得分處于優(yōu)秀水平且除變量X7約束激勵(lì)得分略低于均分，其余變量得分均大于等于均值。根據(jù)氣泡圖可知，上海市位于第四象限，相較于居民的健康消費(fèi)需求，上海市醫(yī)療資源略顯不足，因此政策完善可從加強(qiáng)護(hù)理人才培養(yǎng)、增加醫(yī)療資源配置等方面入手。

4 結(jié)論和建議

本文借助PMC指數(shù)模型對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)選取千人床位數(shù)、居民醫(yī)療保健消費(fèi)支出構(gòu)成比這兩個(gè)相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果顯示各市的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策內(nèi)容相對(duì)完善，但政策時(shí)效不明顯，激勵(lì)約束機(jī)制不健全是各市的共性問題，且各地區(qū)醫(yī)療資源客觀供給與健康護(hù)理主觀需求不對(duì)稱。故長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策內(nèi)容的完善可以從以下方面著手：

一是明確政策長(zhǎng)期規(guī)劃，完善政策體系。目前各地區(qū)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策多處于試行狀態(tài)，尚未構(gòu)建完整的運(yùn)行機(jī)制。各地可結(jié)合自身實(shí)際情況，在政府引領(lǐng)下，明確各主體權(quán)責(zé)，加強(qiáng)各部門聯(lián)合工作，從資金籌集、失能評(píng)定等方面進(jìn)一步規(guī)范政策。

二是強(qiáng)化長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)約束激勵(lì)機(jī)制。注重長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度與養(yǎng)老政策的有效銜接；引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策的風(fēng)險(xiǎn)管控；加大政府財(cái)政投入力度，引導(dǎo)資源合理流動(dòng)，完善護(hù)理服務(wù)的發(fā)展。

三是注重醫(yī)護(hù)資源合理分配。目前長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的提供上仍有所欠缺，不僅相關(guān)機(jī)構(gòu)不足，專業(yè)的護(hù)理人員也相對(duì)稀少。故應(yīng)建立完善的護(hù)理機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度，注重人才培訓(xùn)，做好設(shè)備、人才、管理等方面的配套設(shè)施建設(shè)，提高護(hù)理服務(wù)的專業(yè)化水平[12]。

四是加強(qiáng)政策宣傳，提升居民健康意識(shí)和關(guān)于長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策的認(rèn)知。居民自我健康意識(shí)會(huì)影響其關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的需求。因此，建議政府部門加強(qiáng)電視、網(wǎng)絡(luò)宣傳力度，輔以講座、社區(qū)宣傳欄等途徑，提高居民認(rèn)知，促進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的廣泛開展[13]。