吳冬雪 張倩倩 馬萌 魏亞珊 施丹麗 范琦 左祎怡 陳曦

[摘要]目的：評(píng)估無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)遠(yuǎn)移上頜磨牙的臨床有效性。增加醫(yī)生在初期設(shè)計(jì)治療方案的可預(yù)估性，使其更好地運(yùn)用于臨床診療。方法：計(jì)算機(jī)檢索CBM、CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science 和 Scopus 數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索隱形矯治技術(shù)遠(yuǎn)移上頜磨牙的相關(guān)文獻(xiàn)，最后檢索日期為2019年4月10日。文獻(xiàn)篩選由兩位研究者獨(dú)立進(jìn)行，提取資料并交叉核對(duì)，若出現(xiàn)意見不同必須通過討論解決或交由第三位研究者評(píng)判。Meta分析采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：最終納入12篇文獻(xiàn)進(jìn)行前瞻性研究，共165例患者，其中女108例，男57例，平均年齡24.6歲。①隱形矯治遠(yuǎn)移上頜磨牙有效率的Meta分析結(jié)果顯示：上頜第一、二磨牙的遠(yuǎn)移有效率分別為0.85[0.77，0.93]、0.86[0.79，0.93];②上頜第一磨牙平均遠(yuǎn)移2.2mm時(shí)，會(huì)伴有1.1mm的壓低、0.8mm頰向傾斜、2.6°遠(yuǎn)中傾斜;上頜第二磨牙平均遠(yuǎn)移2.3mm時(shí)，會(huì)伴有1.3mm的壓低、0.9mm頰向傾斜、3.1°遠(yuǎn)中傾斜;③將獲取資料根據(jù)是否有二類牽引、隱形矯治器類型（國(guó)產(chǎn)隱形矯治器、隱適美）亞組分析，結(jié)果顯示：二類牽引組和無(wú)二類牽引組上頜第一、二磨牙遠(yuǎn)移有效率分別為0.85[0.73，0.98]、0.85[0.75，0.94]和0.84[0.69，0.99]、0.87[0.70，1.05];隱適美組及國(guó)產(chǎn)矯治器組上頜第一磨牙遠(yuǎn)移有效率分別為0.85[0.77，0.94]、0.84[0.68，1.00];隱適美組及國(guó)產(chǎn)矯治器組上頜第二磨牙遠(yuǎn)移有效率分別為0.86[0.78，0.94]、0.87[0.70，1.03]。結(jié)論：無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)能有效遠(yuǎn)移上頜磨牙，但同時(shí)伴隨有牙齒壓低、頰向傾斜及遠(yuǎn)中傾斜三維方向的改變。二類牽引及隱形矯治器類型對(duì)遠(yuǎn)移上頜磨牙均無(wú)明顯影響。

[關(guān)鍵詞]隱形矯治器;遠(yuǎn)移上頜磨牙;有效性;Meta分析

[中圖分類號(hào)]R783.5? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2021）01-0113-06

The Effectiveness of Maxillary Molar Distalization with Aligners：A Systematic Review

WU Dong-xue1，ZHANG Qian-qian1，MA Meng1，WEI Ya-shan1，SHI Dan-li1，F(xiàn)AN Qi1，

ZUO Yi-yi2，CHEN Xi1

（1.Department of Stomatology， the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University College of Medicine， Xi'an 710061，Shaanxi，China; 2.Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710049，Shaanxi，China）

Abstract：Objective To evaluate the clinical efficacy of maxillary molars distalization with clear Aligners.Increase the predictability of doctors in designing treatment plans in the early stage， so that they can be better applied to clinical diagnosis and treatment. Methods? CBM， CNKI， WanFang Data， VIP， PubMed， EMbase， The Cochrane Library， Web of Science and Scopus databases were retrieved by computer， and related literatures on maxillary molars distalization by clear aligners. The last retrieval date was April 10， 2019. Literature screening was carried out independently by two researchers. The data were extracted and cross-checked. If there was any disagreement， it was resolved through discussion or submitted to the third researcher for evaluation. Meta analysis was performed using RevMan5.3 software for data analysis. Results? Twelve prospective studies were finally included. A total of 165 subjects， 108 females and 57 males， with an average age of 24.6 years. ①The results of meta-analysis on the effective rate of maxillary molar distalization with aligners showed that the effective rate of the first and second maxillary molar was 0.85[0.77，0.93] and 0.86[0.79，0.93]， respectively. ②When the maxillary first molar moves 2.2mm on average， it was accompanied by a depression of 1.1mm， a buccal tilt of 0.8mm， and a distal tilt of 2.6°.The average distal movement of the maxillary second molar was 2.3mm， accompanied by a depression of 1.3mm， a buccal tilt of 0.9mm， and a distal tilt of 3.1°. ③The obtained data were analyzed according to whether there was elastic and the type of clear aligners （invisalign， domestic clear aligners） in the subgroup. The results showed that the effective rate of maxillary first molar and second molar distalization in the group with elastic and the group without elastic were 0.85 [0.73， 0.98]， 0.85 [0.75， 0.94] and 0.84 [0.69， 0.99]， 0.87 [0.70， 1.05]， respectively. The effective rate of maxillary first molar distalization in the invisalign group and the domestic clear aligners group was 0.85[0.77，0.94] and 0.84[0.68，1.00]， respectively. The effective rates of maxillary second molar diastalization in the invisalign group and the domestic clear aligners group were 0.86[0.78，0.94] and 0.87[0.70，1.03]， respectively. Conclusion? Clear aligners can effectively move the maxillary molars in the distal direction，but at the same time it is accompanied by changes in the three-dimensional direction of tooth depression， buccal tilt， and distal tilt.The influence of elastic and the type of clear aligners had no significant effect on the maxillary molars.

Key words： clear aligner; maxillary molar distalization; effectiveness; Meta-analysis

隨著社會(huì)物質(zhì)文明的進(jìn)步，人們對(duì)自我形象的完美要求更加迫切;越來(lái)越多錯(cuò)牙合畸形患者表達(dá)了對(duì)隱形舒適美觀正畸矯治器的渴望[1]。在此背景下，1999年隱形矯治技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生并迅速發(fā)展[2]。隱形矯治器與傳統(tǒng)固定矯治器相比，隱形舒適美觀的優(yōu)點(diǎn)顯而易見的[3-4]。拔牙與非拔牙矯治一直是正畸全球熱點(diǎn)問題，隱形矯治器遠(yuǎn)移磨牙效果顯著，滿足了患者對(duì)非拔牙矯治的渴望。然而，即使在最優(yōu)的條件下，臨床上實(shí)際的牙齒移動(dòng)也不可能按照最初的治療計(jì)劃完全表達(dá)出來(lái)[5]，并且以往研究對(duì)于隱形矯治遠(yuǎn)移上頜磨牙的確切療效尚無(wú)一致意見[2]。因此，本研究的目的是系統(tǒng)地檢索文獻(xiàn)，回顧分析當(dāng)前可用的有關(guān)無(wú)托槽隱形矯治器遠(yuǎn)移上頜磨牙臨床療效的科學(xué)證據(jù)，為臨床治療提供更高水平的證據(jù)。

1? 材料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT），臨床對(duì)照試驗(yàn)（CCTs），前瞻性和回顧性研究被認(rèn)為有資格納入本研究;②研究對(duì)象：所有應(yīng)用無(wú)托槽隱形矯治器遠(yuǎn)移上頜磨牙的患者;③干預(yù)措施：佩戴無(wú)托槽隱形矯治器[3]。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：重復(fù)報(bào)告的（對(duì)于重復(fù)研究，選擇納入樣本量較大的研究）、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究;②質(zhì)量差、報(bào)道信息太少及數(shù)據(jù)不全或缺失[2]。

1.2 檢索策略

1.2.1 數(shù)據(jù)庫(kù)選擇：計(jì)算機(jī)檢索 CBM、CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science 和 Scopus 數(shù)據(jù)庫(kù)[8]。只納入出版語(yǔ)言為中文或英文的文獻(xiàn)，最后檢索日期為 2019年4月10日。

1.2.2 檢索詞選擇：英文檢索詞為“clear aligners，

invisalign，molar distalization，molar backwards”，中文檢索詞為“無(wú)托槽隱形矯治器，隱適美，國(guó)產(chǎn)隱形矯治器，遠(yuǎn)移磨牙，推磨牙向后”。以CBM為例，其具體檢索策略為：#1 無(wú)托槽隱形矯治器、#2 隱適美、#3 國(guó)產(chǎn)隱形矯治器、#4 #1 OR #2 OR #3、#5 遠(yuǎn)移磨牙OR 推磨牙向后、#6 #4 AND #5。

1.3 文獻(xiàn)篩選：由兩位研究人員獨(dú)立進(jìn)行，任何分歧通過討論或交由第三位研究者判定。篩選完成后進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，包括：文獻(xiàn)題目、作者及時(shí)間，研究對(duì)象的基本資料，樣本量、臨床療效及相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)。

1.4 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)：本Meta分析納入的研究均按照非隨機(jī)實(shí)驗(yàn)性研究MINORS評(píng)分[9-10]進(jìn)行異質(zhì)性分析，評(píng)價(jià)內(nèi)容有：是否給出研究目的、納入患者的連貫性、預(yù)期數(shù)據(jù)收集、終點(diǎn)指標(biāo)是否反映研究目的、終點(diǎn)指標(biāo)評(píng)價(jià)的客觀性、隨訪時(shí)間是否充足、失訪率低于5%、是否估算了樣本量。每一條分為0分、1分、2分。0分表示未報(bào)道相關(guān)信息，1分表示報(bào)道了但信息不充分，2分表示報(bào)道了且提供了充分信息，最高分16分[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。各臨床研究結(jié)果的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用森林圖 I2檢驗(yàn)。I2<25%表示異質(zhì)性小，可直接合并，25%≤I2≤50% 表示中等程度異質(zhì)性，I2>50% 表示較明顯異質(zhì)性，I2>75% 表示高度異質(zhì)性。若異質(zhì)性低（P>0.10，I2<50%）則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若異質(zhì)性高（P≤0.10，I2≥50%）采用隨機(jī)效應(yīng)模型的方式合并分析，也可視情況進(jìn)行亞組分析，甚至必要時(shí)進(jìn)行敏感性分析，并分析異質(zhì)性來(lái)源及產(chǎn)生原因。對(duì)有潛在性的發(fā)表偏倚采用漏斗圖表示[2]。

2? 結(jié)果

2.1 研究描述及研究質(zhì)量評(píng)價(jià)：通過檢索結(jié)果和研究納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，初步確定了137篇文獻(xiàn)，閱讀文題和摘要后納入18篇。進(jìn)一步閱讀全文后納入12篇文獻(xiàn)。對(duì)選定研究的參考書目進(jìn)行額外手工檢索并沒有產(chǎn)生額外文獻(xiàn)。因此，本研究共納入12篇文獻(xiàn)[2，4，12-21]，其中包括2篇英文，10篇中文。納入文獻(xiàn)的樣本量共165例患者，其中女108例，男57例，平均年齡24.6歲。文獻(xiàn)篩選流程如圖1所示，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1，各文獻(xiàn)的MINORS評(píng)分見表2。

2.2? Meta分析

2.2.1 有效率：結(jié)果中上頜第一磨牙和上頜第二磨牙遠(yuǎn)移有效率的異質(zhì)性均低，故采用固定效應(yīng)模式，Meta分析結(jié)果為：上頜第一磨牙遠(yuǎn)移有效率0.85[0.77，0.93]，上頜第二磨牙遠(yuǎn)移有效率0.86[0.79，0.93]。見圖2～3。

2.2.2 亞組分析：在納入的12篇文獻(xiàn)中，不同程度的應(yīng)用了二類牽引、種植釘、附件等輔助裝置，并且矯治器類型也不同。因?yàn)楂@取資料有限只能根據(jù)是否有二類牽引、矯治器類型（國(guó)產(chǎn)隱形矯治器、隱適美）進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示：上頜第一磨牙遠(yuǎn)移有效率：按是否有二類牽引分組，有二類牽引組0.85[0.73，0.98]，無(wú)二類牽引組0.85[0.75，0.94]，有二類牽引組比無(wú)二類牽引組略高，差異不明顯（見圖4）;按矯治器類型分組，隱適美組0.85[0.77，0.94]，國(guó)產(chǎn)矯治器組0.84[0.68，1.00]，隱適美組比國(guó)產(chǎn)矯治器組有效率高（見圖5）;上頜第二磨牙遠(yuǎn)移有效率：按是否有二類牽引分組，有二類牽引組0.84[0.69，0.99]，無(wú)二類牽引組0.87[0.70，1.05]，無(wú)二類牽引組比有二類牽引組高（見圖6）;按矯治器類型分組，隱適美組0.86[0.78，0.94]，國(guó)產(chǎn)矯治器組0.87[0.70，1.03]，國(guó)產(chǎn)矯治器組比隱適美組有效率高（見圖7）。從森林圖可見I2均小于25%，表明異質(zhì)性仍然比較小。

2.2.3 發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)：將用于計(jì)算遠(yuǎn)移上頜第一磨牙有效率納入的7例研究[6，12-13，15，17，20-21]和遠(yuǎn)移上頜第二磨牙有效率納入的7例研究[6，12-13，15，17-18，20]用Stata12.0軟件繪制漏斗圖（見圖8～9）。因所納入研究的樣本量偏小，故主要分布于圖形的中部和底部，但漏斗圖左右基本呈對(duì)稱分布且頂小底大，提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚。

2.2.4 敏感性分析：因納入研究數(shù)量較少，為了檢驗(yàn)合并結(jié)果是否穩(wěn)健，使用Stata 12.0軟件Metaninf 指令進(jìn)行了敏感性分析。根據(jù)以下敏感性分析圖（見圖10～11）可見排除納入研究任何1例后剩余研究合并的95%置信區(qū)間未跨過1，這與總結(jié)果是一致的，即結(jié)果未產(chǎn)生顯著變化，因此，可認(rèn)為 Meta分析合并結(jié)果較為穩(wěn)健，可采用。

2.3 壓低量、遠(yuǎn)中傾斜及頰向傾斜：牙齒移動(dòng)常常伴有三維方向的變化，隱形矯治技術(shù)能有效遠(yuǎn)移上頜磨牙，但同時(shí)伴有輕微的壓入、遠(yuǎn)中傾斜和頰向傾斜。根據(jù)本次納入的4篇文獻(xiàn)[12-13，16，20]可以得出：上頜第一磨牙平均遠(yuǎn)移2.2mm時(shí)，會(huì)伴有1.1mm的壓低、0.8mm頰傾、2.6°遠(yuǎn)中傾斜;上頜第二磨牙平均遠(yuǎn)移2.3mm時(shí)，會(huì)伴有1.3mm的壓低、0.9mm頰傾、3.1°遠(yuǎn)中傾斜，上頜第二磨牙遠(yuǎn)移時(shí)伴有的壓低、遠(yuǎn)中傾斜和頰向傾斜量也高于第一磨牙。

3? 討論

無(wú)托槽隱形矯治是近10年逐漸被正畸醫(yī)生們關(guān)注的一項(xiàng)新穎的正畸治療技術(shù)。目前為止，其相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道尚不多見，但對(duì)臨床應(yīng)用仍提供了參考依據(jù)。因此有必要對(duì)其進(jìn)行總結(jié)探討。最初通過數(shù)據(jù)庫(kù)檢索獲得137篇文獻(xiàn)，排重后獲得50篇，閱讀標(biāo)題和摘要后排除三維有效元研究、重復(fù)報(bào)道及動(dòng)物研究等獲得18篇，閱讀全文后，有6篇因數(shù)據(jù)報(bào)道不全或缺失無(wú)法獲取所需研究數(shù)據(jù)，故排除。最終共納入12篇文獻(xiàn)，除1篇外，均屬近5年內(nèi)，且MINORS評(píng)分總分為16分的基礎(chǔ)上均≥10，文獻(xiàn)質(zhì)量較高。此外，還進(jìn)行了發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)和敏感性分析，結(jié)果提示無(wú)明顯發(fā)表偏倚且合并結(jié)果穩(wěn)健。

本研究得出無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)遠(yuǎn)移上頜磨牙有效率較高，并且遠(yuǎn)移上頜第二磨牙的有效率高于上頜第一磨牙?？紤]原因：①第一磨牙牙周膜面積大于第二磨牙，遠(yuǎn)移更困難;②隱形矯治遠(yuǎn)移磨牙步驟設(shè)計(jì)中，第二磨牙為單獨(dú)移動(dòng)，而第一磨牙常常伴隨第二磨牙或第二前磨牙一起移動(dòng)[12];③第二磨牙為末端牙齒，阻力小于第一磨牙，并且第二磨牙遠(yuǎn)移時(shí)支抗牙多于第一磨牙;④解剖因素：如顴牙槽嵴、上頜竇和牙槽弓的個(gè)體形態(tài)差異[4]。這一結(jié)果同前期研究[4，12，13，15-17，20]結(jié)果一致。

遠(yuǎn)移上頜第二磨牙時(shí)伴有的壓入、頰向傾斜和遠(yuǎn)中傾斜均高于上頜第一磨牙。故臨床方案設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)加入適當(dāng)?shù)倪^矯治來(lái)抵消可能出現(xiàn)的預(yù)期外移動(dòng)：①施加額外的冠舌向轉(zhuǎn)矩、冠近中傾斜以抵消遠(yuǎn)移后三維方向變化實(shí)現(xiàn)整體遠(yuǎn)移;②水平生長(zhǎng)型患者，可預(yù)先增加補(bǔ)償性伸長(zhǎng)或后牙設(shè)計(jì)重咬合以預(yù)防遠(yuǎn)移后后牙出現(xiàn)開牙合;③垂直生長(zhǎng)型患者，可利用這一效應(yīng)，避免遠(yuǎn)移磨牙后惡化面型。

本文納入研究的樣本量從3例至30例，部分研究結(jié)合了二類牽引、種植釘、隱形矯治器類型、佩戴時(shí)間及移動(dòng)步驟均有差異。然而由于文獻(xiàn)報(bào)道的信息量不同，只能對(duì)二類牽引和隱形矯治器類型進(jìn)行亞組分析。從亞組分析得出二類牽引和矯治器類型對(duì)上頜磨牙遠(yuǎn)移有效率均無(wú)明顯影響。這一結(jié)果可能與納入研究數(shù)量偏少以及患者數(shù)量差異較大有關(guān)。由于之前學(xué)者們尚未做過相關(guān)研究，本研究為首例，所以仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究的局限性：①現(xiàn)有研究較少，患者數(shù)量分布不均;②因獲取資料有限，故只能進(jìn)行兩因素的亞組分析;③本文共納入了12篇文獻(xiàn)研究，均為前瞻性研究，但結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，其中有5例是通過X線測(cè)量獲取結(jié)果，而剩余7例是通過模型測(cè)量。雖然兩種方式測(cè)量準(zhǔn)確性較高，但仍會(huì)增加Meta分析結(jié)果的誤差。目前對(duì)于上頜磨牙遠(yuǎn)移的測(cè)量尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)可的精確測(cè)量方法，仍處于爭(zhēng)議探討的階段，未來(lái)仍需進(jìn)一步研究;④各研究之間部分因素差異較大，比如：資料采集方法、患者數(shù)量、每日佩戴時(shí)間、是否結(jié)合了種植釘、二類牽引、磨牙是否有附件等，這些因素都可能會(huì)影響結(jié)果。此外，如覆牙合、覆蓋、上切牙傾斜度、牙列擁擠度，牙弓大小和磨牙傾斜度等因素也有可能影響磨牙遠(yuǎn)移的有效率，值得繼續(xù)深入研究。

無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)能有效遠(yuǎn)移上頜磨牙，上頜第一、二磨牙的有效率分別為85%、86%;遠(yuǎn)中移動(dòng)上頜磨牙的同時(shí)也伴有輕微的壓入、頰向傾斜和遠(yuǎn)中傾斜，上頜第二磨牙三維方向上的變化均高于上頜第一磨牙;二類牽引和隱形矯治器類型對(duì)遠(yuǎn)移上頜磨牙均無(wú)明顯影響。本研究認(rèn)為，對(duì)于無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)的相關(guān)研究仍需要大樣本的RCT試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證明。

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[收稿日期]2019-11-18

本文引用格式：吳冬雪，張倩倩，馬萌，等.無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)遠(yuǎn)移上頜磨牙療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2021，30（1）：113-118.