男性心肌梗死患者患病體驗質(zhì)性研究的Meta整合*

唐文豪，任靜，李彥伶，黃棋，孫鴻燕

（西南醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，四川瀘州，646000）

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展使冠心病的死亡率大大降低，但急性心肌梗死仍是世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率的主要原因［1］。急性心肌梗死每年在美國造成200 多萬人死亡［2］，在我國約有250 萬心肌梗死患者，且患病人數(shù)呈逐年增加趨勢［3］。心肌梗死的發(fā)生作為個體應(yīng)激事件［4］，使患者產(chǎn)生不安、恐懼等負(fù)性情緒［5］，出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和心理困擾，抑郁發(fā)生率較高［6-7］。甚至在回歸工作后會出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒［8］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著醫(yī)療護理模式及理念的轉(zhuǎn)變，醫(yī)務(wù)工作者逐漸重視在“自然”環(huán)境下對患者體驗的解釋［9］。目前，有研究者采用質(zhì)性研究的方法對男性心肌梗死患者患病體驗進行了研究，但單一的質(zhì)性研究結(jié)果對于臨床實踐指導(dǎo)的價值有限。基于以人為本的護理理念及更全面的詮釋現(xiàn)象，本研究擬通過Meta 整合中匯集性整合方法［10］，對男性心肌梗死患者患病體驗的相關(guān)研究進行深入詮釋與整合，深刻了解患者患病體驗及需求，為制定科學(xué)的臨床護理措施，提高其生存質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索中國知網(wǎng)、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、維普（VIP）、PubMed、Web of Science、Medline、OVID 數(shù)據(jù)庫，從建庫至2020年2月關(guān)于男性心肌梗死患者患病體驗的研究，并采用文獻追溯法對參考文獻進行追溯。中文檢索詞包括心肌梗死、急性心肌梗死、體驗、感受、感覺、患病體驗、質(zhì)性研究、現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論等；英文檢索詞包括men/male、myocardial infarction*/acute myocardial infarction*/cardiovascular stroke*、feeling*、experience*、perception*、qualitative/phenomenology/interview*/grounded theory/focus group/ethnography。

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照PICoS 模型［11］。①P（participants）研究對象：臨床診斷為心肌梗死或急性心肌梗死的患者，性別為男性，年齡≥18 歲；②I（Interest Phenomenon）感興趣的現(xiàn)象：心肌梗死男性患者在患病與康復(fù)期間中的情感體驗與行為；③Co（Context）研究情景：男性心肌梗死患者患病期間與疾病康復(fù)過程；④S（Study）研究類型:質(zhì)性研究方法，采用系統(tǒng)、主觀的方法描述生活體驗并賦予其含義的研究方法，包括現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論研究、民族志研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表的文獻； ②不能獲取全文的文獻；③非中英文文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取

采用Note-Express 軟件對檢索文獻進行去重后，由兩名研究者（均受過循證護理培訓(xùn)）進行篩選及資料提取，篩選及提取過程相互獨立。提取內(nèi)容為：作者、年份、地區(qū)、研究方法、研究內(nèi)容、研究對象、情境因素、研究結(jié)果。若有分歧，則通過第三位研究者進行獨立判斷。

1.4 文獻質(zhì)量評價

對納入研究質(zhì)性研究文獻由兩名研究者采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心（JBI）質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)（2008）［11］獨立進行評價，該評估工具共包括10 個項目，旨在評估不同方法的質(zhì)性研究文獻質(zhì)量，包括研究方法和資料的概念深度。兩名研究者均用“是”“否”“不清楚”進行評估，文獻質(zhì)量分為A、B、C 3 個等級，所有標(biāo)準(zhǔn)均滿足評定為A 級，部分滿足評定為B 級，均不滿足評定為C 級。本研究只納入A、B 等級的研究，剔除C 等級的研究。若存在分歧則通過第三位研究者進行獨立判斷后解決。

1.5 資料整合

采用匯集性整合的方法［10］對納入研究文獻進行整合。研究者在考慮各類質(zhì)性研究的哲學(xué)思想及其方法學(xué)的特異性與復(fù)雜性前提下，充分理解其研究結(jié)果，對結(jié)果進行重新解釋、歸納組合成新的見解，達到從不同側(cè)面更高程度的概念發(fā)展與現(xiàn)象詮釋。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果

經(jīng)計算機檢索后共獲取文獻942 篇。經(jīng)Note-Express 軟件去重及人工剔除后排除重復(fù)文獻274篇，閱讀文章標(biāo)題及摘要后排除不相關(guān)文獻623篇，閱讀全文后排除研究主題及對象不符合的文獻36 篇，排除非英文文獻1 篇，最終納入研究文獻8 篇［12-19］，均為英文文獻。文獻篩選流程圖及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖及結(jié)果

2.2 納入文獻基本特征

納入文獻［12-19］基本特征見表1。

2.3 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。由表2可見，納入文獻質(zhì)量評價均為B 級。

表1 納入文獻基本特征

表2 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 Meta 整合結(jié)果

對納入研究文獻進行反復(fù)深入閱讀與分析后，共提取27 個研究結(jié)果，歸納為8 個類別，最終綜合為3 個整合結(jié)果： ①男性對疾病的感知并做出應(yīng)對策略；②傳統(tǒng)男性形象與生活的改變；③反思與生活重建，見圖2。

圖2 納入的研究結(jié)果、類別、整合結(jié)果的關(guān)系圖

2.4.1 男性對疾病的感知并做出應(yīng)對策略

2.4.1.1 類別1： 感知身體的變化 疾病發(fā)生時，男性感知身體所發(fā)出的信號，表現(xiàn)為不同的癥狀。有的男性表示自己出現(xiàn)典型的心肌梗死癥狀（疼痛仍然在我的胸部中間，就像是從我的背部擠出來的［19］）（痛起來像火一樣燃燒，就像你有一個嚴(yán)重的胃潰瘍［19］）。也有患者描述自己出現(xiàn)不典型的癥狀（隱匿的癥狀，感覺到全身不適［18］）。有男性表示自己產(chǎn)生衰老的感覺（我覺得自己是個老人，內(nèi)心深沉［12］）。

2.4.1.2 類別2： 心理體驗 面對疾病發(fā)作與診斷，男性在心理上會經(jīng)歷一系列復(fù)雜的情緒反應(yīng)。在發(fā)病時最明顯的情緒是恐懼（我的孩子可能從未見過我...這很可怕［13］）；在確診后有男性會產(chǎn)生焦慮（如果我不能工作呢？對我家庭有怎樣的影響［13］）；甚至產(chǎn)生對疾病的過度警惕感（以前每次你做某件事的時候，你都認(rèn)為自己有能力去做，而做之前你什么都不會想［12］）。也有男性表現(xiàn)出樂觀的態(tài)度（你可以發(fā)一點牢騷，哈哈大笑，然后忘掉它［14］）。有的男性在入院后表現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)的積極情緒（這真的太棒了！ 像是頭等艙［12］）。

2.4.1.3 類別3：對待疾病的態(tài)度與行為 男性試圖保持住堅強的形象，不希望被人看到自己軟弱的一面（我不想讓鄰居看到我這樣，這樣真的很愚蠢［14］）；說服自己相信癥狀會消失（它會消失的，在大多數(shù)情況下它會消失［19］）；對疾病的發(fā)生表示質(zhì)疑（我一直很健康，沒有疾病，沒有吃藥，什么都沒有［19］）。認(rèn)為自己不可能患病，企圖維持現(xiàn)狀（我一直都很堅強。我永遠(yuǎn)都是最強壯的人，可以管理好一切［18］）。甚至拒絕醫(yī)療救援，延遲就醫(yī)（拒絕讓救護車來我家…那時我就應(yīng)該去醫(yī)院的，我知道我會在醫(yī)院呆12 個小時［12］）。并且在情緒與感情的表達中，一些男性選擇隱忍（“你不能和女人談?wù)撨@件事［14］）。

2.4.2 傳統(tǒng)男性形象與生活的改變

2.4.2.1 類別1：男子漢氣概的消失 心肌梗死后的疲憊感及生活上的依賴使男性感覺自己男性氣概減弱，失去了堅強的外表。有男性表示感覺到男子漢氣概的變化（現(xiàn)在…我不像以前那么男子漢［13］）。在日常生活中變得脆弱 （我有點害怕…坐飛機都是很緊張的［17］）。感覺到自我角色的消失，產(chǎn)生逃避心理（您必須戴上面具…真的不想向孩子展示自己的真實感受［15］）。同時，男性往往不希望照顧者和醫(yī)療人員提示自己的脆弱性與表達同情（那種同情，有時會讓你失望；我不是小孩子，我沒 事［13］）。

2.4.2.2 類別2：生活的改變與挑戰(zhàn) 心肌梗死的發(fā)生給男性患者的生活帶來了負(fù)面的影響，疾病康復(fù)過程使男性不能參與社會工作 （我曾經(jīng)喜歡上班，但現(xiàn)在我卻畏懼起床［14］）。此外，男性在夫妻親密關(guān)系表現(xiàn)中較為被動。有男性患者表示自己在性行為上退縮（在性方面，我已經(jīng)不是以前的我了［15］）。與伴侶互動交流逐漸減少（我們之間談?wù)摰暮苌伲?7］）。疾病的發(fā)生也導(dǎo)致了男性社交活動的減少（在家，無所事事。那是最困難的事情［13］）。感覺到生活失去了樂趣 （我現(xiàn)在對生活感到疲憊了［13］）。同時，健康素養(yǎng)的缺乏與醫(yī)療資源的不足給疾病的康復(fù)帶去了挑戰(zhàn) （這是一項耗時且昂貴的練習(xí)，但至少我身邊沒有專業(yè)的醫(yī)學(xué)人員［15］）。但也有男性表示自己的生活沒有發(fā)生變化（不，心肌梗死并沒有真正做到這一點…所以這真的沒有改變［17］）。

2.4.2.3 類別3：依賴與邊緣化 男性生活自理能力下降，他們往往希望得到照顧者的支持，但男性的被保護角色及社交的減少讓男性感覺到被邊緣化。男性患者表示渴望得到照顧者支持（我的妻子也非常有幫助，這意味著…就是你需要做的，她知道［15］）。也有男性表示出失去獨立性的不適感（你都不應(yīng)該做這個，你不應(yīng)該做那個，這種影響對我來說仍然比任何其他事情都大［15］）。此外，他們感到自己與家庭社會的疏遠(yuǎn)（不給我太多負(fù)擔(dān)或者避免給我打電話，我覺得有點疏遠(yuǎn)［12］）。

2.4.3 反思與生活重建

2.4.3.1 類別1：價值觀的重塑 男性將心肌梗死后的生活描述為第二次生命，他們開始重新思考生活，讓自己活得有意義。有男性表示要塑造全新的自己（我想做點更有意義的事，我想成為一名作家［13］）。一些男性通過宗教信仰來提升心境（圣主會給您帶來帶走這些痛苦，這不是問題［16］）。反思自己的行為（嗯，這一定是有問題的…這肯定是不對的［18］）。珍惜享受現(xiàn)在的生活，豁達面對（它確實喚醒了我，現(xiàn)在我是如此熱衷于健康［13］）。

2.4.3.2 類別2：健康的生活方式 男性努力控制自己有害健康的行為，采取健康的生活方式。有的男性患者表示自己嚴(yán)格合理飲食，加強身體鍛煉（現(xiàn)在每天慢走40min，有時一個小時就走了很多路［16］），而健康飲食的維持往往取決于家庭成員的飲食習(xí)慣（我已經(jīng)下定決心只喝脫脂牛奶，現(xiàn)在我們家的問題是，總有人會把牛奶帶回家［16］）。一些男性也擔(dān)心鍛煉會再次引發(fā)心肌梗死 （如果你去某個地方散步，你永遠(yuǎn)不會知道你會頭暈、摔倒或者發(fā)生其他事情［16］）。

3 討論

3.1 男性心肌梗死患者的疾病感知與應(yīng)對體驗

本次Meta 整合結(jié)果顯示，男性在心肌梗死期間的經(jīng)歷和對身體癥狀的解釋各不相同。這與KLEINMAN［20］的研究解釋一致，即疾病是個體獨特的社會和文化建構(gòu)中的主觀人類經(jīng)驗。也有研究顯示［21-22］，胸痛的發(fā)生在男性中比女性更少見。疾病的感知在一定程度上影響了男性患者的應(yīng)對，有研究表明，疼痛癥狀不典型以及疼痛程度較輕是患者院前延遲的影響因素［23］。這一過程中，男性患者表現(xiàn)出恐懼、自責(zé)等負(fù)性情緒，這些負(fù)性情緒的產(chǎn)生與男性面臨的社會經(jīng)濟壓力與感知到男子漢角色的減弱有關(guān)。此外，本次研究整合結(jié)果歸納了男性患者面對疾病的應(yīng)對策略，即不屈服于疾病與延遲就醫(yī)。這一現(xiàn)象產(chǎn)生的原因與患者對男性氣概的重視有關(guān)，他們意圖保持住自己的男性形象。SEIDLER 等［24］的研究也指出，遵從傳統(tǒng)的男性規(guī)范對男性尋求幫助的方式產(chǎn)生了消極的影響。

3.2 生活改變重構(gòu)與傳統(tǒng)男性形象變化對男性的影響

本次研究結(jié)果歸納了心肌梗死男性患者面臨困難與挑戰(zhàn)，即感知男子漢氣概的消失、生活的改變與挑戰(zhàn)、依賴與邊緣化。其中較為突出的是夫妻親密關(guān)系的變化，由于疾病的影響及缺乏相應(yīng)的健康指導(dǎo)，男性開始將自己排除在伴侶親密關(guān)系之外，尤其在性行為中，性欲的減少加劇了男性對自我角色的否定，對疾病康復(fù)與心理健康水平產(chǎn)生了消極的影響。MAHRER-IMHOF 等［25］的研究指出，心臟疾病一般會影響夫妻關(guān)系，這一變化產(chǎn)生的原因可能與夫妻之間的情感與支持應(yīng)對方式有關(guān)［26］。對親密關(guān)系中的親密行為感到不適和情感表達困難也可能導(dǎo)致男性不愿尋求心理幫助，這對疾病的康復(fù)與生活的重建造成了阻礙［27］。疾病的發(fā)生給男性造成了心理上的困擾與不適。有研究顯示［28］，急性心肌梗死患者自我感受負(fù)擔(dān)較重，情感負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟負(fù)擔(dān)對疾病的自我管理產(chǎn)生消極影響。此外，生活的依賴與自理生活水平的下降使男性產(chǎn)生心理上的不適與尷尬感，不希望被過度的關(guān)注與保護。

3.3 價值觀的重塑及健康生活方式對男性的意義

經(jīng)歷了死亡的恐怖，男性將未來的生活認(rèn)為是“新生”。他們開始重新思考自己的行為與生活的意義，重塑價值觀以及對宗教的信仰，認(rèn)為通過對宗教的信仰可以減輕疾病的痛苦，給疾病的康復(fù)與生活重建帶來力量。并反思自己的行為與對待疾病的態(tài)度，采取健康的生活方式，尋求生活中積極的一面，這對男性患者的生活重建與男性角色回歸具有重要的意義。這一改變的原因可能與患者重生的慶幸，并在疾病的影響中，看到積極的一面有關(guān)［29］。MCANIRN 等［30］的研究也表明，心肌梗死可能會導(dǎo)致個人的成長，通過反思自己的價值觀并根據(jù)自己的價值觀實施改變來充實自己的人生。同時，健康生活方式的采取減少了心肌梗死再次發(fā)生的風(fēng)險和提高患者的生活質(zhì)量。

3.4 對護理工作的啟示及對策

根據(jù)馬斯洛基本需求理論［31］結(jié)合本次整合的結(jié)果構(gòu)建了男性心肌梗死患者患病體驗的理論模型，見圖3。首先，注重對男性心肌梗死患者院前癥狀的識別與負(fù)性情緒的疏導(dǎo)，加強健康宣教，減少男性患者的就醫(yī)延遲與糾正錯誤的認(rèn)知，滿足男性患者的生理與安全需求；其次，加強患者性生活的指導(dǎo)與增進夫妻親密關(guān)系；最后，重視男性患者的積極心理變化，肯定男性價值觀的重塑及健康生活方式的重要意義，滿足男性患者自我實現(xiàn)的需求。

4 結(jié)論

本研究對男性心肌梗死患者患病體驗進行了詮釋，并基于馬斯洛基本需求理論構(gòu)建了本次研究的理論模型，為制定科學(xué)的護理策略，提高男性患者的生存質(zhì)量提供依據(jù)。文獻檢索中未納入灰色文獻，對符合主題的混合研究中的質(zhì)性研究部

圖3 男性心肌梗死患者患病體驗理論模型