焉姝鶴，王海文，林茜茜，姜瑞，魯光偉

(1.西寧市第一人民醫(yī)院口腔正畸科；2.王海文診所口腔科，青海 西寧 810000)

牙周炎是由局部細(xì)菌所引起的一種慢性炎癥性疾病，其主要特征為牙齒支持組織被破壞、牙周附著物和骨質(zhì)喪失[1]。牙周炎已影響著世界7.43億人口，是最常見的6大疾病之一[2-3]。雖然抗生素治療可減輕牙周組織的破壞，但由于牙周復(fù)雜的結(jié)構(gòu)和細(xì)菌的耐藥性，很難完全清除牙周中的病原菌[4]。目前，牙周組織再生術(shù)是治療牙周炎的常用方法，其利用生物膜作用阻止齦溝上皮的跟面生長，通過誘導(dǎo)具有再生潛力的牙周膜細(xì)胞分化生長，進(jìn)而形成新的牙周組織[5-6]。牙周組織再生術(shù)雖可改善患者癥狀，但因牙周組織解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和致病因素的多樣性，導(dǎo)致治療效果存在較大的差異，且易造成患者牙齒出現(xiàn)不同程度的錯位畸形，影響患者預(yù)后。而口腔正畸有利于重建口腔正常咬合關(guān)系，對改善牙周情況有重要意義[7]。此外，牙周炎常伴有不同程度的炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)程度體現(xiàn)了牙周炎病情的惡化程度[8]?；|(zhì)金屬蛋白酶通過降解牙齦組織及其重塑在牙周炎的進(jìn)展中起關(guān)鍵作用[9]，而牙周組織恢復(fù)重生功能是改善牙周炎的重要途徑，其中CXCL2、 CCL4和CCL7在牙周組織重塑中起到關(guān)鍵基因的作用[10]。因此，本研究通過探討牙周組織再生術(shù)施加正畸力對牙周組織情況的影響，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年10月西寧市第一人民醫(yī)院收治的80例慢性牙周炎患者為研究對象，依據(jù)治療方式的不同將患者分為觀察組和對照組，每組各40例。觀察組中，男性28例，女性12例；年齡20～52歲，平均年齡(33.92±2.55)歲。對照組中，男性29例，女性11例；年齡20～53歲，平均年齡(34.51±3.09)歲。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合牙周炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；(2)近3個月內(nèi)未接受過藥物治療；(3)患病時間不超過2年者；(4)均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重腦、心、肝、腎等系統(tǒng)性疾病者；(2)合并精神類疾病者；(3)合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病者；(4)合并感染性、免疫類疾病者；(5)凝血功能異常者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者入院后均接受基礎(chǔ)治療，醫(yī)師對患者牙齦局部采用過氧化氫溶液進(jìn)行沖洗清潔，潔治上齦，刮治下齦，為患者跟面進(jìn)行平整，并加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣傳教育[12]。對照組患者采用牙周組織再生技術(shù)進(jìn)行治療，治療前，檢查患者牙周袋位點，保證其深度<5 mm，并通過影像學(xué)進(jìn)行觀察。根據(jù)每一位患者具體情況選擇植骨、引導(dǎo)性組織再生和植骨相互結(jié)合治療。觀察組患者采用牙周組織再生技術(shù)聯(lián)合口腔正畸治療。治療開始階段采用直徑為0.012 英寸的鎳鈦絲保證牙齒排列整齊，修復(fù)時牙間隙保留一定的牙間隙，進(jìn)行修復(fù)與矯正[13]。治療后使用舌側(cè)報持絲固定患者的牙齒，指導(dǎo)患者正確掌握口腔矯治、維護(hù)方式，并動態(tài)監(jiān)測患者的牙周情況。

表1 兩組臨床資料比較

1.2.2 牙周指標(biāo)檢測 采用牙周探針檢查兩組治療前和治療后6周的菌斑指數(shù)(PLI)、附著喪失(AL) 、牙齦出血指數(shù)(BI)、探針深度(PD)和探針出血(BOP)情況。

1.2.3 牙周功能恢復(fù)情況評估 采用我院自制調(diào)查問卷對治療6周后患者牙周恢復(fù)情況進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包括咀嚼功能、牙齦健康狀況、口腔清潔能力、美觀以及滿意度，總分100分，較為滿意>50分，50分以下表示患者不滿意。分值越高表示患者越滿意。同時記錄兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.2.4 酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA) 采用ELISA檢測齦溝液中腫瘤壞死因子-α (TNF-α)及白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、IL-6的水平，測定基質(zhì)金屬蛋白酶-1(MMP-1) 、基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)和基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)的含量。所用試劑盒購置于賽默飛世爾科技有限公司。

1.2.5 RT-qPCR 采用RT-qPCR法檢測兩組齦溝液中參與牙周組織重塑的關(guān)鍵基因CXCL2(113 bp)、 CCL4(237 bp)和CCL7(194 bp)的mRNA水平。 CXCL2正向引物：GTC CAC CTC GGT GTC CTC TT；反向引物：GCG ACA TGG CTC TCA AAG AA；CCL4正向引物：CCT CCC GGA AGA TTC ATC GGA AC；反向引物：CAT ACT CAT TGA CCC AGG GC；CCL7正向引物：GCC AAC TTT CAC TGA AGC CA；反向引物：GGC TTC AGC ACA GAC TTC CA。內(nèi)參β-actin 正向引物：5′-GATCATTGCTCCTCCTGAGC-3′；β-actin 反向引物：5′-ACTCCTGCTTGCTGATCCAC-3′。擴(kuò)增體系：PCR反應(yīng)包含2 μL cDNA、0.4 μL正向引物、0.4 μL反向引物、7.2 μL H2O2和10 μL SYBR；擴(kuò)增條件： 95 ℃預(yù)變性15 min，95 ℃ 35循環(huán)變性15 s，58 ℃退火15 s，72 ℃延伸30 s。采用2-ΔΔCt法計算表達(dá)mRNA的水平，主要方法為先計算出每個樣品內(nèi)參基因的表達(dá)量ΔCt，再計算對照組中ΔCt的均值，用觀察組每個樣品的ΔCt減去對照組的ΔCt均值，得到ΔΔCt，采用2-ΔΔCt公式計算出觀察組的表達(dá)量[14]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者牙周指標(biāo)比較

治療前，兩組患者牙周指標(biāo)PLI、BI、PD、BOP和AL比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組PLI、BI、PD、BOP和AL均明顯降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者牙周功能恢復(fù)情況比較

治療后，兩組患者咀嚼功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組牙齦健康狀況、口腔清潔能力、美觀度及滿意度評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者牙周指標(biāo)比較

表3 兩組患者牙周功能恢復(fù)情況比較

2.3 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組治療后牙周水腫、不適感、種植體松動和牙齦炎的總發(fā)生率為5.00%，對照組總發(fā)生率為15.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較

治療前，兩組患者炎癥因子TNF-α、IL-1β和IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組TNF-α、IL-1β和IL-6水平均明顯降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

2.5 兩組患者M(jìn)MP-1、MMP-2、MMP-9水平比較

治療前，兩組患者M(jìn)MP-1、MMP-2、MMP-9水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組MMP-1、MMP-2、MMP-9水平均降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表6。

表5 兩組患者炎癥因子水平比較

表6 兩組患者M(jìn)MP-1、MMP-2、MMP-9水平比較

2.6 兩組患者CXCL2、CCL4和CCL7 mRNA水平比較

治療前，兩組患者CXCL2、CCL4和CCL7 mRNA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；治療后，兩組CXCL2、CCL4和CCL7 mRNA水平均明顯上升，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組患者CXCL2、CCL4和CCL7 mRNA水平比較

3 討論

牙周炎作為臨床常見的口腔炎癥性疾病，主要是由牙周菌斑及分泌物長期影響牙周組織，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞浸潤、炎癥介質(zhì)釋放，進(jìn)而誘發(fā)疾病的發(fā)生。其主要特征表現(xiàn)為牙周附著喪失、牙周袋形成及牙槽骨松動等。牙周組織再生術(shù)是修復(fù)因牙周炎癥造成牙周組織損傷的一種常用方法，但無法徹底根治牙周炎癥。根治牙周炎癥不僅需要修復(fù)已受損傷的牙周組織，更為重要的是利于牙周組織恢復(fù)重生功能。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后，兩組牙周指標(biāo)PLI、BI、PD、BOP和AL均明顯降低，且觀察組顯著低于對照組。此外，兩組咀嚼功能評分比較雖無明顯差異，但觀察組牙齦健康狀況、口腔清潔能力、美觀度以及滿意度評分均明顯高于對照組，而且并未增加不良事件的發(fā)生率。有研究[15-16]表明，單純采用牙周組織再生術(shù)治療牙周炎，雖有益于牙齒咀嚼功能的恢復(fù)、但對改善牙齦健康狀況、口腔清潔能力及美觀度效果有限。正畸治療對解除牙齒錯位、畸形作用明顯，并有利于重建口腔正常咬合關(guān)系，可提高牙齒美觀性[17-18]?？梢?，在牙周組織再生術(shù)基礎(chǔ)上加用正畸治療，通過糾正牙齒錯位、畸形，重建口腔正常咬合能力，可有效改善牙周炎患者臨床癥狀，利于術(shù)后恢復(fù)，且安全性較好。

牙周炎作為慢性炎癥性疾病，常常伴有不同程度的炎癥反應(yīng)。牙周受致病菌感染，導(dǎo)致牙周膜、牙骨質(zhì)、牙齦等組織受到炎癥性的損壞，引發(fā)宿主細(xì)胞的免疫反應(yīng)，炎性因子水平升高又會導(dǎo)致牙周組織繼發(fā)性損傷[19]。TNF-α是一種介導(dǎo)多向性炎癥反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)的致炎因子，既可促進(jìn)骨吸收，也可促進(jìn)炎癥的發(fā)生[20]。IL-1β、IL-6為白細(xì)胞介素，為主要的促炎性細(xì)胞因子，主要分布在血清和齦溝液中，常作為監(jiān)測牙周炎嚴(yán)重程度的觀測指標(biāo)[21]。另有研究[22]指出，基質(zhì)金屬蛋白酶可破壞細(xì)胞外基質(zhì)和基底膜分子。當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時，在細(xì)胞內(nèi)毒素或炎性因子刺激下，MMPs以酶原形式在細(xì)胞內(nèi)分泌，并作為膠原酶的底物，參與牙周組織降解，與牙周附著喪失，牙槽骨吸收及牙周疾病進(jìn)展密切相關(guān)[23]。由此可見，炎性因子與基質(zhì)金屬蛋白酶互相促進(jìn)，共同對牙周組織造成嚴(yán)重威脅。王麗娟等[24]研究發(fā)現(xiàn)，慢性牙周炎患者齦溝液中MMP-2、MMP-8及MMP-9水平均明顯高于健康牙周組織，指出基質(zhì)金屬蛋白酶的水平與牙周炎程度存在一定的聯(lián)系。唐春梅等[25]研究指出，采用牙周組織再生術(shù)聯(lián)合口腔正畸治療牙周炎患者可有效降低牙周炎癥反應(yīng)，提高臨床療效。本研究同樣發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后，兩組TNF-α、IL-1β和IL-6水平均顯著降低，且觀察組低于對照組。此外，觀察組MMP-1、MMP-2、MMP-9水平同樣明顯低于對照組。正畸治療對解除牙齒錯位、改善畸形作用明顯，并有利于重建口腔正常咬合，而正常的咬合力有利于促進(jìn)牙周愈合和恢復(fù)[26]。此外，施加正畸力可促進(jìn)牙周韌帶細(xì)胞的增殖和活性，進(jìn)一步改善牙周組織功能?？梢?，牙周組織再生術(shù)聯(lián)合口腔正畸治療后，可重建口腔正常咬合關(guān)系，促進(jìn)牙周組織功能的恢復(fù)，從而減弱牙周炎患者的局部炎癥反應(yīng)，改善基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)水平。

牙周炎癥的治療不僅需要修復(fù)已受損傷的牙周組織，更為重要的是利于牙周組織恢復(fù)重生功能。而參與牙周組織重塑的關(guān)鍵基因在其中扮演者重要的角色。CXCL2可誘導(dǎo)炎性細(xì)胞遷移和破骨細(xì)胞分化促進(jìn)骨重塑反應(yīng)，有研究[27-28]表明，CXCL2驅(qū)動的細(xì)胞遷移可能參與了牙周組織重塑的過程，而其在正畸力的作用下會表現(xiàn)出高水平表達(dá)。Park等[10]研究表明，在正畸力的作用下可促進(jìn)CCL4表達(dá)水平的上升，而CCL4可招募骨髓來源的單核細(xì)胞促進(jìn)血管重建， CCL4在牙周組織愈合過程中起著血管重建的作用。CCL7是一種小細(xì)胞因子，可誘導(dǎo)單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞遷移，并調(diào)節(jié)多種炎癥細(xì)胞，在組織愈合過程中發(fā)揮著重要的作用[29]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組CXCL2、CCL4和CCL7 mRNA水平均顯著上升，且觀察組明顯高于對照組。可見，牙周組織再生術(shù)聯(lián)合口腔正畸治療，通過影響牙周組織重塑過程中的關(guān)鍵基因，可明顯提高牙周組織再生能力。

綜上所述，牙周修復(fù)中施加正畸力可有效改善牙周指標(biāo)，降低炎癥因子、改善基質(zhì)金屬蛋白酶水平，促進(jìn)牙周組織再生能力，利于術(shù)后恢復(fù)，且安全性較好。