尤丹娜

隨著冬季的到來，疫情防控也進(jìn)入了新的階段。抗疫是一場“平戰(zhàn)結(jié)合，醫(yī)防融合”的常態(tài)化戰(zhàn)斗，也提供了重新思考中國公共衛(wèi)生和醫(yī)療體制改革的契機(jī)。

北京大學(xué)國家發(fā)展研究院教授李玲，始終關(guān)注醫(yī)療改革領(lǐng)域，是國內(nèi)最早提出政府主導(dǎo)公共衛(wèi)生醫(yī)療的學(xué)者之一。

2021 年元旦，在東南衛(wèi)視、海峽衛(wèi)視聯(lián)合跨年特別節(jié)目《思·享 2021》中，李玲與張伯禮院士、湖北中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任張繼先、武漢市金銀潭醫(yī)院感染科主任醫(yī)師蔡艷萍等嘉賓共話中國式抗疫的特殊方法與制度優(yōu)勢，也在其中再度重申對醫(yī)療公益性的思索。

疫情中的醫(yī)患關(guān)系為何格外和諧？堅(jiān)持醫(yī)療的公益性有怎樣的優(yōu)勢？站在2021年，中國GDP超過100萬億的新起點(diǎn)上，如何在醫(yī)療領(lǐng)域讓人民真正有獲得感和幸福感？

近日，南風(fēng)窗記者專訪了李玲，對以上問題進(jìn)行了探討。

免費(fèi)醫(yī)療制度，讓醫(yī)護(hù)回歸“白衣天使”

南風(fēng)窗：在節(jié)目中，談起醫(yī)護(hù)面對陌生疫情的危險(xiǎn)，張繼先主任說“我們干的是這一行，這是我們的職責(zé)，我們不去看病誰來給他們看病”，但這種職責(zé)的背后是醫(yī)護(hù)人員的犧牲，甚至在疫情常態(tài)化之后，醫(yī)護(hù)人員面臨因疫情無法完成的績效、比平時(shí)更少的收入等窘迫。為什么會(huì)出現(xiàn)這種“偉大”與“委屈”交織的狀況？

李玲：這一年，我們特別要向醫(yī)護(hù)人員致敬。抗疫還在“進(jìn)行時(shí)”，他們的付出也還在進(jìn)行中。事實(shí)上，無論是非典、汶川地震、國際上的埃博拉病毒援助，還是這次的新冠疫情，醫(yī)護(hù)人員都沖在一線。但危機(jī)過后，醫(yī)護(hù)人員的行為又會(huì)被人輕易指摘、詬病。

根本的原因，是我們醫(yī)院現(xiàn)行的創(chuàng)收制度，讓醫(yī)生負(fù)責(zé)創(chuàng)收，醫(yī)生和患者就成為了一個(gè)對立面：患者到醫(yī)院去治療，醫(yī)療信息不對稱，患者會(huì)懷疑醫(yī)生“給我提供的這個(gè)治療是不是為了騙我的錢？”對立的關(guān)系里，救治效果也會(huì)打折扣—醫(yī)生會(huì)提心吊膽，如果救治一旦沒成功，會(huì)不會(huì)被刁難甚至被傷害？

2020年，因?yàn)橐咔榈年P(guān)系，全民愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)做得很好，大家在家中隔離、注意衛(wèi)生，許多疾病就減少了。但對醫(yī)生來說，疫情嚴(yán)峻時(shí)需要沖在一線，疫情常態(tài)化后，大家關(guān)注健康、少生病，反而使他們的收入減少了。對醫(yī)護(hù)人員來說，這是非常委屈的，對普通群眾來說，醫(yī)院為了創(chuàng)收引發(fā)的過度醫(yī)療情況可能又會(huì)回來，醫(yī)患關(guān)系將再度緊張。

南風(fēng)窗：從醫(yī)療改革的角度，能夠做哪些努力來避免醫(yī)患矛盾的激化？

李玲：醫(yī)療改革已經(jīng)進(jìn)行11年了，國家出臺了各種各樣的政策，但醫(yī)患關(guān)系始終還是一個(gè)比較難解決的問題。2019年年底，還發(fā)生了一些非常嚴(yán)重的傷醫(yī)、殺醫(yī)事件。

但面對這次的新冠疫情，無論是在醫(yī)院救治還是在方艙醫(yī)院護(hù)理，我們看到了非常和諧的醫(yī)患關(guān)系：醫(yī)生、護(hù)士、患者們不是親人勝似親人。在這樣一種極為理想的醫(yī)患關(guān)系狀態(tài)中，醫(yī)與患彼此信任，救治效率也有了提升。

為什么醫(yī)患關(guān)系能夠在抗疫中恢復(fù)到我們期待的和諧模樣？是因?yàn)閲页雠_了針對新冠的免費(fèi)醫(yī)療方案，把醫(yī)護(hù)人員從過去不得不追求創(chuàng)收的體制機(jī)制中解放出來，醫(yī)和患的信任關(guān)系就回來了。

抗疫是醫(yī)改的“實(shí)驗(yàn)場”。這次抗疫給我們極大的啟示就是應(yīng)該將免費(fèi)醫(yī)療制度繼續(xù)持續(xù)下去。

所謂的免費(fèi)醫(yī)療，不是老百姓看病不要錢，而是我們的公立醫(yī)院應(yīng)該回歸公益性，由政府來保障公立醫(yī)院的運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員的收入。我們這次抗疫能夠取得顯著的成效，恰恰是因?yàn)椴捎昧恕搬t(yī)保+財(cái)政”的錢合起來直接支付醫(yī)生醫(yī)院，讓百姓的幸福感增加，讓醫(yī)護(hù)人員回歸到白衣天使的位置。這條路是走得通的，我希望我們能夠加速。

健康中國，從“治病”到“減病”

南風(fēng)窗：你在節(jié)目中提到了“健康中國”戰(zhàn)略，在這次抗疫中，它有怎樣的表現(xiàn)？

李玲：應(yīng)該說，我們這次抗疫能取得這么好的成效，與實(shí)施“健康中國”的戰(zhàn)略是有相關(guān)性的。2016年，全國衛(wèi)生健康大會(huì)開始布局“健康中國”戰(zhàn)略，到十九大之后開始全面實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，很多地方進(jìn)行了比較好的探索。

比如福建省三明市針對“健康中國”的醫(yī)療改革，他們的第一步就是讓醫(yī)院回歸公益性，將新的體制機(jī)制建立起來，然后邁進(jìn)“健康三明”的中國特色社會(huì)主義健康保障模式。

所謂的免費(fèi)醫(yī)療，不是老百姓看病不要錢，而是我們的公立醫(yī)院應(yīng)該回歸公益性，由政府來保障公立醫(yī)院的運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員的收入。

在過去，醫(yī)院的創(chuàng)收指標(biāo)要分解到各個(gè)科室、各個(gè)醫(yī)生頭上。但在三明市的一座約有近40萬人口的縣城尤溪縣，以縣人民醫(yī)院為龍頭，把鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、衛(wèi)生室形成一個(gè)“健康共同體”，把原本分散的這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部變成一家，人、財(cái)、物統(tǒng)一由管理，將醫(yī)?；鸢慈祟^打包給這個(gè)“健康共同體”—整個(gè)縣的老百姓健康由這個(gè)共同體負(fù)責(zé)，如果能夠保障百姓健康，減少疾病，剩下的錢都屬于這個(gè)共同體的收入。

在這種機(jī)制下，百姓的健康得到了保障。這次疫情期間，尤溪縣沒有出現(xiàn)一例病例，這種“以人民健康為中心”的激勵(lì)機(jī)制，形成了老百姓少得病、更健康，醫(yī)護(hù)的收入才會(huì)高的良性循環(huán)。

我為什么一再強(qiáng)調(diào)抗疫是醫(yī)改的“實(shí)驗(yàn)場”，就是通過觀察尤溪縣以及抗疫期間的醫(yī)護(hù)人員的狀態(tài)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，一旦卸下“創(chuàng)收”的包袱，即便很辛苦、即便還有生命危險(xiǎn)，但醫(yī)護(hù)們整體的狀態(tài)非常陽光，充滿自豪感和成就感，他們不必再做違背自己內(nèi)心的事情了。

在抗擊疫情的時(shí)刻，醫(yī)護(hù)的意義更是給全國人民帶來希望，我們應(yīng)該通過醫(yī)療改革讓醫(yī)護(hù)人員持續(xù)更好地發(fā)揮作用，這也是提升人民幸福感、安全感，擁有健康的一種方式。

南風(fēng)窗：未來，“健康中國”要從治病模式轉(zhuǎn)化為全方位全生命周期的健康服務(wù)，這對國家治理能力提出了怎樣的新要求？

李玲：這是一個(gè)巨大的改變。在過去，醫(yī)院的定位其實(shí)就是治病。但是“健康中國”戰(zhàn)略的要求是減少疾病，要少得病、少得大病，針對一些沒有有效治療方式的慢性病患者，要輔助管理他們的生活方式等等。

這次中國抗擊新冠疫情能取得的巨大成功就是減少發(fā)病率，保障人民健康。這是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)。要提供從預(yù)防、公共衛(wèi)生、健康管理到治療康復(fù)甚至老年康養(yǎng)的全方位、全生命周期的健康服務(wù)，醫(yī)院也要從過去治病的模式—病人多、創(chuàng)收多才能收入多，變成提高人民健康、減少病人數(shù)量才能收入高的新模式。

這對國家的改革與治理能力都提出了一個(gè)更高、更復(fù)雜的要求，但這也真的是老百姓的期盼。特別是在2020年，我們消滅了絕對貧困，實(shí)現(xiàn)了全面小康，在吃飽穿暖的基本生存需求解決以后，百姓現(xiàn)在最大的企盼就是健康。

公立醫(yī)院，保護(hù)人民健康的基石

南風(fēng)窗：2019年，十部委曾聯(lián)合發(fā)文，表示要“嚴(yán)格控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，為社會(huì)辦醫(yī)留足發(fā)展空間”，對推進(jìn)中的醫(yī)療改革來說，這是一個(gè)好消息還是壞消息？

李玲：其實(shí)通過這次疫情，以及習(xí)總書記的多個(gè)講話，包括“十四五”規(guī)劃中，都可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在的觀點(diǎn)已經(jīng)更新為“要做大做強(qiáng)公立醫(yī)院”了。

公立醫(yī)院的原始發(fā)明者是蘇聯(lián)—第一個(gè)社會(huì)主義國家，病有所醫(yī)是社會(huì)主義優(yōu)越性的具體體現(xiàn)?，F(xiàn)在全世界大部分國家均采用公立醫(yī)院為主體的國家醫(yī)療體系（俗稱免費(fèi)醫(yī)療），是因?yàn)楣⑨t(yī)療體系是綜合解決醫(yī)療市場失靈的最有效方法。無論是歷史經(jīng)驗(yàn)，還是這次的抗疫實(shí)踐，都證明了保護(hù)人民群眾的生命安全與健康，需要公立醫(yī)院的體系。

這次抗擊疫情之所以能取得成效，是與我們擁有堅(jiān)強(qiáng)有力的公立醫(yī)療體系密不可分的。98%的疑難雜癥都要依靠公立醫(yī)院醫(yī)治，公立醫(yī)院“招之即來，來之能戰(zhàn)”，是保護(hù)人民健康的基石，“基石”勢必要做大做強(qiáng)。當(dāng)然，民營、私立醫(yī)院也是需要的，但它是一個(gè)補(bǔ)充，不是主力軍。

在過去，醫(yī)院的定位其實(shí)就是治病。但是“健康中國”戰(zhàn)略的要求是減少疾病，要少得病、少得大病，針對一些沒有有效治療方式的慢性病患者，要輔助管理他們的生活方式等等。

南風(fēng)窗：總的來看，這次突如其來的疫情，對進(jìn)行中的醫(yī)療改革產(chǎn)生了哪些影響、提供了哪些新方向？

李玲：疫情的出現(xiàn)、抗疫的經(jīng)驗(yàn)對醫(yī)療衛(wèi)生改革是一個(gè)極大的促進(jìn)。

因?yàn)橐咔榈脑颍t(yī)療衛(wèi)生成為重中之重。實(shí)事求是地說，在沒有疫情的時(shí)候，各級領(lǐng)導(dǎo)干部對醫(yī)療衛(wèi)生其實(shí)不那么重視，但這一次，各級領(lǐng)導(dǎo)干部的重視程度遠(yuǎn)不一樣—只要重視起來，沒有什么困難不能解決。

同時(shí)，通過這次抗擊疫情，很多過去爭論不休的問題現(xiàn)在都有了清楚的答案。醫(yī)改到底怎么改？這一次，在“實(shí)驗(yàn)場”里，我們能更加明確以后該往哪里邁進(jìn)。

第一，免費(fèi)醫(yī)療制度在中國是可行的，讓醫(yī)院回歸公益性，讓醫(yī)生回歸到治病救人的職業(yè)位置，不憂心開藥、檢查背后的創(chuàng)收；第二，治病模式要轉(zhuǎn)化為“為人民健康服務(wù)”；第三，重視公立醫(yī)院，鞏固這塊“基石”。

未來，政府應(yīng)立足醫(yī)療公益性，真正履行“辦醫(yī)管醫(yī)”的責(zé)任。

堅(jiān)持醫(yī)療公益性，供需才能真正平衡

南風(fēng)窗：在推進(jìn)醫(yī)療改革、倡導(dǎo)免費(fèi)醫(yī)療制度上，中國可以借鑒別國的經(jīng)驗(yàn)嗎？

李玲：事實(shí)上，免費(fèi)醫(yī)療制度代表的是一個(gè)國際趨勢。免費(fèi)醫(yī)療意味著更省錢，意味著不讓醫(yī)生、醫(yī)院憂心創(chuàng)收，避免過度醫(yī)療，也避免將群眾的健康搞壞。

辦好公立醫(yī)療體系、維持免費(fèi)醫(yī)療制度，最核心的就是解決醫(yī)護(hù)人員的待遇問題，同時(shí)我們國家現(xiàn)在還有很多機(jī)遇，在大數(shù)據(jù)時(shí)代，我們其實(shí)可以比現(xiàn)有免費(fèi)醫(yī)療制度的國家做得更好—就像這次抗疫，國外做不到的，我們能做到，那么未來，我們在醫(yī)改方面也可以做到國外做不到的，我們可以做出“世界一流”。

南風(fēng)窗：現(xiàn)在有一種聲音說，全民免費(fèi)醫(yī)療意義不大，而醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷取消限制才意義重大。你怎么看這樣的論斷？

李玲：這其實(shí)是一回事，但免費(fèi)醫(yī)療制度顯然更有效。首先，現(xiàn)在我國的醫(yī)療保險(xiǎn)資金少，更重要的是，醫(yī)療保險(xiǎn)的性質(zhì)是逼著醫(yī)生拼命看病，看得多、醫(yī)療手法多、報(bào)的才多，這會(huì)造成過度醫(yī)療和浪費(fèi)。但如果是全民免費(fèi)醫(yī)療，像福建省三明市那樣的模式，減少疾病才有好收入，顯然是對健康更有利的，也是最有效利用資源的方法。

同時(shí)，全民免費(fèi)醫(yī)療制度又能以整體的形式去談價(jià)格，配套價(jià)廉物美的藥品耗材器械—像這次抗疫的核酸檢測，美國到現(xiàn)在還是3000多元檢測一次，而我們的成本，個(gè)人到醫(yī)院檢測可能100多元人民幣一次，像一些城市千萬級的“全民檢測”，成本大概就在10塊錢左右。

顯然，解決醫(yī)院的生存發(fā)展、解決醫(yī)生待遇、配套更經(jīng)濟(jì)的耗材、藥品，免費(fèi)醫(yī)療制度能讓老百姓少花錢、更健康。

南風(fēng)窗：順利實(shí)現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療，需要“醫(yī)保財(cái)政的錢合起來用”，但是某些地區(qū)，比如東三省，現(xiàn)在就面臨著醫(yī)保賬戶虧空、財(cái)政減損的問題。這是否意味著國家要做更全面的統(tǒng)籌、調(diào)度，來彌補(bǔ)地區(qū)經(jīng)濟(jì)差異？這會(huì)不會(huì)引發(fā)新的區(qū)域矛盾問題？

李玲：未來的統(tǒng)籌應(yīng)該是越來越全面的。本身醫(yī)保的概念就是“分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，同舟共濟(jì)”，14億人來同舟共濟(jì)的話，是一個(gè)巨大的海，但是現(xiàn)在基本上都是分到某個(gè)城市，城市頂多是一個(gè)“小水池”。目前，我們?nèi)珖尼t(yī)療費(fèi)用是 6.5萬億，但是我們的醫(yī)?；鹗?.3萬億，相差很遠(yuǎn)，所以未來，國家要加大統(tǒng)籌層次，讓各地的抗風(fēng)險(xiǎn)能力更強(qiáng)，全國人民能有公平的健康保障。

在沒有疫情的時(shí)候，各級領(lǐng)導(dǎo)干部對醫(yī)療衛(wèi)生其實(shí)不那么重視，但這一次，各級領(lǐng)導(dǎo)干部的重視程度遠(yuǎn)不一樣—只要重視起來，沒有什么困難不能解決。

比如你說的東北，我認(rèn)為東北為中國的工業(yè)化作出了巨大的貢獻(xiàn)。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，作為重工業(yè)基地，所有的東西都是無償調(diào)撥的。但是到了今天，東北出現(xiàn)財(cái)政的窘迫，不僅僅是因?yàn)楝F(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)形勢不好，更是形成了一種“逆向循環(huán)”：作為老工業(yè)基地，東北的企業(yè)負(fù)擔(dān)太重，一直以來的發(fā)展慣性，讓東北企業(yè)交社保的比例要高于北上廣，這減損了企業(yè)的競爭力，投資也不愿意過去，經(jīng)濟(jì)就會(huì)下行，退休、下崗的工人多，年輕人又外流，交錢的人少，用錢的人多，形成惡性循環(huán)，醫(yī)保當(dāng)然兜不住。

像東北這樣的區(qū)域，曾經(jīng)為國家的發(fā)展貢獻(xiàn)巨大，如今更不能讓它獨(dú)自承擔(dān)這個(gè)困境，全國統(tǒng)籌、補(bǔ)助，才能把從根上把這個(gè)問題解決，也能反過來促使區(qū)域經(jīng)濟(jì)的再發(fā)展。

南風(fēng)窗：堅(jiān)持醫(yī)療的公益性，還要面對激勵(lì)不足和供給不足的問題，要怎么解決？

李玲：這個(gè)完全可以解決。

首先，對醫(yī)生的激勵(lì)。第一是經(jīng)濟(jì)激勵(lì)要保證，現(xiàn)在我國6.5萬億的醫(yī)療費(fèi)用，給醫(yī)生們一個(gè)體面的收入完全做得到；第二是職業(yè)激勵(lì)要加強(qiáng)，讓醫(yī)生感受到他的職業(yè)有光明的未來，受人尊重、體面，不被困在創(chuàng)收和誤解里；第三是考核方法要?jiǎng)?chuàng)新，在沒有信息化的時(shí)候，對醫(yī)療這種復(fù)雜的工作沒有太多好的考核辦法，但是現(xiàn)在各地都探索出了很好的大數(shù)據(jù)監(jiān)管措施，醫(yī)生自從業(yè)開始，所有的醫(yī)療行為都有數(shù)據(jù)化的記錄，這樣可以讓好醫(yī)生獲得好待遇、不軌的醫(yī)生得到懲罰。

在這樣的激勵(lì)情況下，所謂的“供給不足”其實(shí)就不存在了。因?yàn)楝F(xiàn)在我們的需求是醫(yī)生決定的，“供”和“需”都掌握在醫(yī)生手中，醫(yī)院拼命在建，病人越來越多，供給看起來仿佛永遠(yuǎn)不足。但如果讓我們的醫(yī)院回歸公益性，不再“制造病人”，而是“減少病人”，供需會(huì)達(dá)到真正的平衡。