才瑩 崔輪盟 張虹

[摘要] 良好的鎮(zhèn)痛及胃腸功能的早期恢復(fù)是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）腹部術(shù)后患者康復(fù)的關(guān)鍵。隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和中西醫(yī)結(jié)合研究的不斷深入，認(rèn)識(shí)和治療腹部術(shù)后疼痛的手段均有所提高。近年來，由于臨床現(xiàn)有的鎮(zhèn)痛方式帶來的不良反應(yīng)和局限性，中醫(yī)鎮(zhèn)痛因其操作便捷、副作用小，已迅速發(fā)展為世界主流醫(yī)學(xué)的一部分，但因其對(duì)急危重患者療效緩慢，且鎮(zhèn)痛效果不能滿足大、中型手術(shù)后的鎮(zhèn)痛需求，故限制其在腹部術(shù)后危重癥患者中的應(yīng)用。通過中西醫(yī)結(jié)合的多模式鎮(zhèn)痛，二者相互配合，可達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛效果，并且能減少胃腸道相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，調(diào)節(jié)機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)患者的快速康復(fù)?，F(xiàn)就ICU腹部術(shù)后患者多模式鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展展開論述。

[關(guān)鍵詞] 腹部手術(shù);重癥監(jiān)護(hù)病房患者;多模式鎮(zhèn)痛;中西醫(yī)結(jié)合

[Abstract] Good analgesia and early recovery of gastrointestinal function is the key to the rehabilitation of patients after abdominal surgery in the intensive care unit （ICU）. With the progress of modern medicine and the deepening of integrated traditional Chinese and western medicine research， the methods of understanding and treating abdominal postoperative pain have been improved. In recent years， due to the limitation of adverse reactions （ADRs） caused by the existing clinical analgesic methods， traditional Chinese medicine（TCM） analgesia has rapidly developed into a part of the mainstream medicine in the world due to its convenient operation and small side effects. However， due to its slow efficacy on acute and critical patients and the fact that the analgesic efficacy cannot meet the analgesic needs of large and medium-sized surgery， its application in patients with critically illness after abdominal surgery has been limited. Therefore， through the multimodal analgesia of integrated traditional Chinese and western medicine， the cooperation of the two can not only achieve effective analgesic efficacy， but also reduce the occurrence of gastrointestinal related ADRs， regulate the body's stress state， and realize the rapid recovery of patients. The advances in multimodal analgesia for patients after abdominal surgery in ICU would be reviewed in this paper.

[Key words] Abdominal surgery; Patients in intensive care unit; Multimodal analgesia; Integrated traditional Chinese and western medicine

腹部術(shù)后患者遭受的疼痛為機(jī)體受到外科手術(shù)創(chuàng)傷后引起的一系列生理及心理上的反應(yīng)，涉及機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)及多層面的傳導(dǎo)通路。術(shù)后的有效鎮(zhèn)痛可以消除患者的疼痛及軀體不適感、減輕器官應(yīng)激負(fù)荷、保護(hù)器官儲(chǔ)備功能、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者快速康復(fù)。多模式鎮(zhèn)痛（Multimodal analgesia，MMA）是指通過聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和多種鎮(zhèn)痛方法，阻斷疼痛病理生理機(jī)制的不同時(shí)相和靶位，減少外周和中樞敏化，從而獲得最佳療效[1]。MMA已在重癥醫(yī)學(xué)中應(yīng)用多年，并取得了較好的臨床效果，其發(fā)揮的鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加作用，使之起效時(shí)間更快、維持時(shí)間更久，對(duì)腹部術(shù)后患者早期開展康復(fù)鍛煉具有重要意義。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，MMA的模式更加多樣化與個(gè)體化，其中將中醫(yī)鎮(zhèn)痛理念融于術(shù)后患者鎮(zhèn)痛模式中已成為現(xiàn)代學(xué)者關(guān)注的新興課題，通過整合中醫(yī)與西醫(yī)鎮(zhèn)痛方式的優(yōu)勢(shì)與不足，使之相互補(bǔ)充、相互協(xié)調(diào)，從而發(fā)揮更為優(yōu)越的臨床效果，為臨床中的多模式鎮(zhèn)痛治療提供新的思路。現(xiàn)就重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive care unit，ICU）中腹部術(shù)后患者多模式鎮(zhèn)痛研究現(xiàn)狀展開論述。

1 ICU腹部術(shù)后患者疼痛情況及機(jī)制

1.1 ICU腹部術(shù)后患者疼痛情況

在急性疼痛領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)界面臨的疼痛管理挑戰(zhàn)三個(gè)方面之一即為外科術(shù)后的疼痛管理[2]。腹部手術(shù)作為臨床常見的外科手術(shù)之一，術(shù)后疼痛主要來源于腹壁切口及術(shù)中對(duì)臟器的牽拉、切割，此為引起患者術(shù)后疼痛的關(guān)鍵因素，往往表現(xiàn)為進(jìn)展快、疼痛感劇烈[3-5]。此外，ICU腹部術(shù)后患者所遭受的疼痛還受其他兩個(gè)方面影響。首先，此類患者常需頻繁進(jìn)行侵入性醫(yī)療操作，如深靜脈置管、氣管插管、尿管、引流管等，為產(chǎn)生疼痛的重要因素。其次，此類患者常有不能與外界正常交流、不能進(jìn)行早期活動(dòng)、睡眠剝奪等經(jīng)歷，不完全的鎮(zhèn)痛也會(huì)引起患者生理及心理上的應(yīng)激反應(yīng)[6-7]，此種應(yīng)激反應(yīng)會(huì)進(jìn)一步加重疼痛，引起機(jī)體免疫抑制，不利于患者的快速康復(fù)。因此，術(shù)后合理使用鎮(zhèn)痛劑既可減輕患者痛苦，又可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)的平衡，從而降低術(shù)后感染、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者康復(fù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.2 ICU腹部術(shù)后患者疼痛所致應(yīng)激反應(yīng)機(jī)制

ICU腹部術(shù)后患者術(shù)后疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)往往伴隨機(jī)體復(fù)雜的病理生理改變，是由機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)共同參與、相互作用實(shí)現(xiàn)，其中包括神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)等[8]。

1.2.1 下丘腦-垂體-腎上腺軸過度激活? 腹部切口的創(chuàng)傷性刺激是啟動(dòng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要因素，傷害性信號(hào)通過Aδ纖維和C纖維感覺傳入神經(jīng)纖維，到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，進(jìn)而觸發(fā)一系列反應(yīng)，影響機(jī)體的整體狀態(tài)。研究結(jié)果顯示，若切斷傳入神經(jīng)，則會(huì)減弱機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)程度，而相應(yīng)應(yīng)激激素的異常分泌狀態(tài)也將得到改善，脊髓損傷患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的概率更低，且程度更輕[9]。此時(shí)機(jī)體自主神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為異常興奮，引起機(jī)體各類應(yīng)激激素的異常分泌，從而形成經(jīng)典的內(nèi)分泌-代謝反應(yīng)。一項(xiàng)膽囊手術(shù)的相關(guān)研究顯示，患者術(shù)后會(huì)發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，可表現(xiàn)為皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素等激素的釋放異常增多，與上述觀點(diǎn)一致[10]。

1.2.2 藍(lán)斑-去甲腎上腺素能神經(jīng)元/交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)過度激活? 手術(shù)刺激能激活腦干中的各個(gè)系統(tǒng)，表現(xiàn)為大腦皮層及自主神經(jīng)的興奮性增高，繼而引起兒茶酚胺釋放。因此患者長(zhǎng)期處于高代謝、高消耗狀態(tài)，對(duì)患者術(shù)后快速康復(fù)產(chǎn)生不利影響。研究結(jié)果顯示[11]，術(shù)后患者葡萄糖代謝改變、蛋白質(zhì)分解代謝及荷爾蒙失調(diào)，對(duì)患者血管內(nèi)容積和心輸出量產(chǎn)生影響，影響氧氣和營(yíng)養(yǎng)的運(yùn)輸，不利于患者康復(fù)。

1.2.3 各類體液因子釋放? 研究結(jié)果顯示，在去神經(jīng)支配的肢體遭受創(chuàng)傷性傷害時(shí)，也可觸發(fā)腎上腺皮質(zhì)反應(yīng)，提示應(yīng)激反應(yīng)還可通過其他方式介導(dǎo)。其表現(xiàn)為手術(shù)部位遭受創(chuàng)傷后，直接引起腹部傷口周圍各類炎癥介質(zhì)的釋放，主要包括組胺、前列腺素、緩激肽和5-羥色胺等;以及各類體液系統(tǒng)的激活，如花生四烯酸代謝途徑、補(bǔ)體系統(tǒng)和細(xì)胞因子系統(tǒng)，從而引起應(yīng)激反應(yīng)[12]。首先，花生四烯酸具有較強(qiáng)的生物活性，其在體內(nèi)分布廣、活性大，在炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激中發(fā)揮重要作用。其次，補(bǔ)體系統(tǒng)是一種與機(jī)體免疫相關(guān)的蛋白調(diào)節(jié)系統(tǒng)，其可被手術(shù)創(chuàng)傷引起的傷害性疼痛激活，從而進(jìn)一步加重機(jī)體疼痛。最后，細(xì)胞因子的釋放一直被視為炎癥反應(yīng)的核心，包括白細(xì)胞介素、集落刺激因子、干擾素等。正常生理狀態(tài)下，這些細(xì)胞因子中的促炎因子及抗炎因子處于相對(duì)平衡狀態(tài)，而機(jī)體遭受創(chuàng)傷后，則會(huì)導(dǎo)致其紊亂及失衡，引發(fā)一系列病理反應(yīng)。

2 ICU腹部術(shù)后患者鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展

2.1西醫(yī)理論中ICU腹部術(shù)后患者的疼痛治療

2.1.1 靜脈鎮(zhèn)痛? 靜脈鎮(zhèn)痛藥物可激活中樞神經(jīng)突觸前膜及突觸后膜上的阿片μ受體，通過G蛋白偶聯(lián)途徑起到抑制疼痛傳導(dǎo)的作用，也可作用于單胺能非阿片類受體，起到鎮(zhèn)痛作用。其可抑制大腦皮層、邊緣系統(tǒng)或下丘腦向大腦皮層的投攝系統(tǒng)，但大量研究顯示，其弊端為不能有效阻斷手術(shù)區(qū)域傷害刺激向中樞的傳導(dǎo)。

西醫(yī)對(duì)ICU腹部術(shù)后患者的靜脈鎮(zhèn)痛藥物主要為阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼、地佐辛、納布啡等，此類藥物具有異質(zhì)性，可對(duì)多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體產(chǎn)生藥理作用。雖然其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大、效果佳，但因其作用于κ、δ受體，使機(jī)體產(chǎn)生一系列不良反應(yīng)，如呼吸循環(huán)抑制、皮膚瘙癢、頭暈嗜睡、成癮、惡心嘔吐、便秘、尿潴留、胃腸道功能紊亂等。對(duì)于此類患者，胃腸道功能的快速恢復(fù)是患者康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，因此減少阿片類藥物的應(yīng)用尤為重要。另外有證據(jù)顯示，阿片類藥物可抑制機(jī)體的免疫功能，引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境中促炎細(xì)胞因子與抗炎細(xì)胞因子的存在比例顯著失衡，延遲患者的康復(fù)[13]。因此阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用存在一定挑戰(zhàn)性，需在有效疼痛控制和有害副作用之間達(dá)到平衡[14-15]。

應(yīng)用非阿片類的鎮(zhèn)痛藥物如非甾體抗炎藥可通過抑制COX-2以減少前列腺素的生成，從而起到鎮(zhèn)痛、抗炎和抗應(yīng)激的作用，如塞來昔布、美洛昔康等。其雖在一定程度上彌補(bǔ)了阿片類藥物不良反應(yīng)過多的缺陷，但其“天花板效應(yīng)”卻使這類藥物不能滿足大型復(fù)雜腹部術(shù)后ICU患者的鎮(zhèn)痛需求。

2.1.2 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛及神經(jīng)阻滯? ICU腹部術(shù)后患者常用的鎮(zhèn)痛方式還包括腰方肌阻滯、腹橫肌平面阻滯、切口局部鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛。其中硬膜外鎮(zhèn)痛即向硬膜外腔間斷或連續(xù)注入局麻藥物，是臨床常用且效果較好的一種鎮(zhèn)痛方式。局麻藥物可作用于相應(yīng)節(jié)段的脊神經(jīng)后根及神經(jīng)突觸，通過抑制Na+內(nèi)流阻斷傷害性刺激的產(chǎn)生及傳入途徑，不僅對(duì)腹部感覺神經(jīng)形成阻滯，還可對(duì)腹部?jī)?nèi)臟神經(jīng)形成阻滯，因此可降低軀體及內(nèi)臟疼痛對(duì)機(jī)體的傷害性刺激反應(yīng)。但硬膜外阻滯雖然效果確切，其不良反應(yīng)卻阻礙了患者的康復(fù)，如有引起肢體麻木、抑制肌力恢復(fù)、延遲患者下床活動(dòng)、延長(zhǎng)住院時(shí)間等缺點(diǎn)。腰方肌、腹橫肌平面阻滯及切口局部鎮(zhèn)痛均可通過阻滯相應(yīng)神經(jīng)傳導(dǎo)以起到抑制疼痛的效果[16]，通過間斷或連續(xù)的鎮(zhèn)痛，可在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)起到鎮(zhèn)痛作用，且其禁忌癥較少，但其弊端為不能阻斷內(nèi)臟性神經(jīng)的傳導(dǎo)，作用途徑單一，不能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。

2.1.3 多模式鎮(zhèn)痛? 繼單種鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方式后，基于快速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念[17-19]的MMA逐步登上歷史舞臺(tái)。目前臨床針對(duì)ICU腹部術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛方式逐漸多樣化，將自控類鎮(zhèn)痛（包括靜脈自控鎮(zhèn)痛和硬膜外自控鎮(zhèn)痛）、腹橫肌平面阻滯、局部麻藥鎮(zhèn)痛等技術(shù)與多種鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用，通過同時(shí)作用于疼痛產(chǎn)生或傳導(dǎo)的不同途徑以減輕應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，使鎮(zhèn)痛效果更佳、藥物副作用更少，加速患者康復(fù)[20-22]。

盡管目前臨床鎮(zhèn)痛方式呈多元化，但單純西醫(yī)鎮(zhèn)痛對(duì)ICU腹部術(shù)后患者治療的不完善情況仍然廣泛存在。其原因可歸為如下三點(diǎn)，一是由于部分ICU患者不能耐受各類藥物的不良反應(yīng)，因此減量甚至停止使用鎮(zhèn)痛藥物，使其鎮(zhèn)痛不足;二是由于某些鎮(zhèn)痛方法操作的復(fù)雜性，往往需在無菌環(huán)境中或借助醫(yī)療設(shè)備（如超聲、CT）完成，為ICU醫(yī)護(hù)人員造成不便，因而施行較為困難，從而不能完成患者的鎮(zhèn)痛治療;三是多學(xué)科合作仍不夠密切。由于術(shù)后鎮(zhèn)痛的不完善，一部分此類患者發(fā)生痛覺敏化，轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?，持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，引起心理和生理殘障，為家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，針對(duì)此類患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)以因病治宜、因人而異的辨證治療思維為原則，祖國(guó)中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“以人為本”的治療思想恰與此理念高度契合，為術(shù)后疼痛治療開辟新的思路。

2.2中醫(yī)理論中腹部術(shù)后患者的疼痛治療

中醫(yī)理論認(rèn)為“不通則痛”“不榮則痛”，指疼痛是氣血運(yùn)行障礙的外在表現(xiàn)，氣血不足或瘀滯均可導(dǎo)致疼痛，故其可分為“實(shí)證”與“虛證”兩種。實(shí)癥如發(fā)熱、胸悶咽燥、淋漓澀痛等，是為“不通”;虛癥如正氣不足、機(jī)體抗邪能力減低、生理機(jī)能減退等，是為“不榮”。二者發(fā)生的具體原因可歸為“寒”“熱”“血瘀”“氣郁”四點(diǎn)。其中ICU腹部術(shù)后患者的疼痛被認(rèn)為屬“實(shí)癥”一類。目前中醫(yī)所應(yīng)用的鎮(zhèn)痛方式主要為中草藥、拔罐、刮痧、敷貼、艾灸、推拿和針刺等，對(duì)于腹部術(shù)后患者目前應(yīng)用較多者為中藥鎮(zhèn)痛及針刺鎮(zhèn)痛。

2.2.1中藥鎮(zhèn)痛? 內(nèi)服的中藥可通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用。其中涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛機(jī)制與增加中樞阿片肽類、5-羥色胺含量、阻斷中樞性鈣通道、抑制前列腺素合成、減少腦組織中興奮性氨基酸及抑制其受體有關(guān)。李霞等[23]的研究顯示，腹腔內(nèi)注射三七皂苷組的小鼠相比于對(duì)照組痛閾更高，提示三七皂苷可通過抑制脊髓中膠質(zhì)細(xì)胞的激活，從而緩解乙酸所致的急性炎癥內(nèi)臟痛。通迪膠囊在臨床常用于癌痛、術(shù)后疼痛及跌打傷痛的治療，其為中藥復(fù)方制劑，內(nèi)含三七、延胡索、細(xì)辛等6味中藥，研究結(jié)果顯示，其可治療各種神經(jīng)痛，其鎮(zhèn)痛機(jī)制與激動(dòng)中樞阿片受體及提高腦組織β-內(nèi)啡肽有關(guān)。而涉及外周神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛機(jī)制則與提高外周神經(jīng)系統(tǒng)阿片肽含量、減輕局部致痛物質(zhì)堆積及減少外周致痛物質(zhì)釋放有關(guān)。李永豐等[24]的研究結(jié)果顯示，疼痛產(chǎn)生的重要原因?yàn)閾p傷部位處各類離子通道和大量胞體膜異常聚集引起的膜功能重塑，導(dǎo)致異常放電，因而鉀離子通道與疼痛的產(chǎn)生密切相關(guān)，實(shí)驗(yàn)通過向老鼠體內(nèi)注射非特異性鉀離子通路阻斷劑四乙基銨，阻斷鎮(zhèn)痛藥物馬錢子堿的外周鎮(zhèn)痛作用，提示馬錢子堿的鎮(zhèn)痛機(jī)制與外周鉀離子有關(guān)。另一項(xiàng)關(guān)于大鼠腹膜炎鎮(zhèn)痛抗炎治療的實(shí)驗(yàn)顯示，金鐵鎖及其總皂苷可降低腸系膜組織中TNF-a、IL-1β、NF-κB p65的表達(dá)，提示其抗炎鎮(zhèn)痛機(jī)制與調(diào)節(jié)外周炎癥因子的釋放、抑制NF-κB信號(hào)通路有關(guān)[25]。

中醫(yī)藥在臨床沿用至今，取得了顯著的成就，但在臨床應(yīng)用過程中也發(fā)現(xiàn)一系列問題尚待解決。首先，中藥用于鎮(zhèn)痛治療雖不良反應(yīng)發(fā)生較少，但因不能直接作用于腹部手術(shù)切口部位，故其鎮(zhèn)痛效能較弱;其次，對(duì)于危重癥腹部術(shù)后患者而言，口服用藥起效時(shí)間較長(zhǎng)，而中藥成分復(fù)雜，尚未出現(xiàn)有效的中藥注射劑能用于快速止痛;最后，由于單味中藥和復(fù)方中藥成分復(fù)雜，作用往往是多靶點(diǎn)的，其相關(guān)的鎮(zhèn)痛機(jī)制還需進(jìn)一步研究。

2.2.2 針刺鎮(zhèn)痛? 目前臨床應(yīng)用的針刺鎮(zhèn)痛多樣化，主要包括傳統(tǒng)的針灸止痛、電針止痛及穴位注射止痛。針刺鎮(zhèn)痛因其操作簡(jiǎn)易、副作用小、鎮(zhèn)痛效果確切，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于術(shù)后患者疼痛的治療中，如腹部術(shù)后、口腔術(shù)后、胸廓切開術(shù)后、心臟術(shù)后等[26-29]，且大量針對(duì)大鼠的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行了廣泛的研究[30-31]，為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。中醫(yī)學(xué)理論中，對(duì)于不同的疾病，需選擇不同的穴位，即穴位有一定的特異性。針對(duì)腹部術(shù)后患者病情的特異性，目前應(yīng)用最多者為足三里穴。足三里穴屬足陽明胃經(jīng)，脛前動(dòng)、靜脈、隱神經(jīng)分支及腓腸外側(cè)皮神經(jīng)、腓深神經(jīng)均分布其中。此穴位具有理氣止痛之效，此外還有鎮(zhèn)靜醒神、和胃健脾、調(diào)理氣血之功。

目前大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，針刺足三里穴對(duì)腹部術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛機(jī)制涉及外周和中樞的各種生物活性化學(xué)物質(zhì)[32-33]，如腺苷、5-羥色胺，內(nèi)啡肽等各種內(nèi)源性阿片肽，其來源于刺激穴位和痛源部位的神經(jīng)沖動(dòng)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的相互作用、加工、整合，通過“神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫”網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)[34-37]。而通過足三里穴注射相關(guān)藥物，還可產(chǎn)生“穴效”與“藥效”的雙重鎮(zhèn)痛效應(yīng)，從而加強(qiáng)對(duì)腹部術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果，其機(jī)制為針刺足三里穴時(shí)，腓深神經(jīng)和脛前動(dòng)脈壁神經(jīng)叢等神經(jīng)末梢向上傳導(dǎo)疼痛的“信號(hào)”至大腦視丘下部、脊神經(jīng)節(jié)及脊髓背角，而后通過尾狀核頭部、顳葉、腦干延橋交界、中央后回等部位對(duì)穴位刺激信號(hào)及外界傷害性刺激信號(hào)進(jìn)行匯合整理，使足三里穴與疼痛部位之間建立緊密聯(lián)系，因此藥物可作用于其中，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛之功效。一些治療腹腔鏡膽囊切除及直腸癌術(shù)后疼痛的研究顯示，使用足三里穴進(jìn)行中醫(yī)療法術(shù)后鎮(zhèn)痛，能夠減少患者術(shù)后惡心嘔吐、頭暈的發(fā)生，使患者可早期下床活動(dòng)，加速手術(shù)切口的愈合[38-40]。

針刺鎮(zhèn)痛由于其獨(dú)特的療效及優(yōu)勢(shì)而日漸受到重視，但由于諸多原因，其應(yīng)用也受到一定限制。原因可歸于以下幾點(diǎn)：①目前對(duì)針刺鎮(zhèn)痛的研究大多集中在術(shù)中疼痛及各類慢性病理性疼痛，對(duì)于ICU腹部術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究雖日益增多，但依舊處于發(fā)展階段，還需更多臨床數(shù)據(jù)來完善這一理論;②對(duì)于急重癥患者而言，針刺鎮(zhèn)痛發(fā)揮作用較為緩慢;③針刺鎮(zhèn)痛強(qiáng)度不能滿足大型復(fù)雜腹部手術(shù)后的鎮(zhèn)痛需求。因此大量文獻(xiàn)報(bào)道目前主要集中在中小型腹部手術(shù)后患者的疼痛治療中，而將中醫(yī)理念應(yīng)用于危重癥腹部術(shù)后患者中的研究較少。因此如何能達(dá)到針刺鎮(zhèn)痛效果的最大化也需要在今后的實(shí)踐中進(jìn)行充分研究并加以證實(shí)。

2.3中西醫(yī)結(jié)合的多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛

中西醫(yī)結(jié)合的多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛符合當(dāng)代結(jié)合醫(yī)學(xué)的發(fā)展潮流。早在20世紀(jì)80年代，韓濟(jì)生院士即提出針刺鎮(zhèn)痛在一些大型復(fù)雜腹部手術(shù)中的效果有限，可應(yīng)用輔助藥物如局麻藥物及少量鎮(zhèn)靜藥物，針?biāo)幒嫌?，通過作用于疼痛傳導(dǎo)的不同靶點(diǎn)，加強(qiáng)針刺鎮(zhèn)痛效果，為開辟我國(guó)中西醫(yī)結(jié)合鎮(zhèn)痛的研究方向奠定了思想基礎(chǔ)，而后一些國(guó)內(nèi)外學(xué)者將此種理念逐步應(yīng)用于患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛治療當(dāng)中[41]。在一項(xiàng)關(guān)于肛腸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛研究中，研究采用西藥聯(lián)合中醫(yī)刮痧療法、針灸療法及黃芩油膏紗條填塞法進(jìn)行治療，達(dá)到了良好的鎮(zhèn)痛效果，相較常規(guī)西藥帕瑞昔布鈉、對(duì)乙酰氨基酚片治療方案，顯著減少了患者因疼痛產(chǎn)生的各種并發(fā)癥，大大縮短了患者的住院時(shí)間，使患者能夠進(jìn)行術(shù)后早期功能鍛煉、樹立戰(zhàn)勝疾病的信心、提高生活質(zhì)量[41]。

同時(shí)大量實(shí)驗(yàn)研究顯示，患者單獨(dú)使用針刺鎮(zhèn)痛治療或西藥治療，其鎮(zhèn)痛效果往往不理想，單一藥物或單次針刺重復(fù)施針治療可達(dá)到緩解疼痛的目的，但鎮(zhèn)痛效應(yīng)時(shí)間卻維持較短，故采用針刺鎮(zhèn)痛聯(lián)合西藥或中藥，不僅更易達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，且可增加鎮(zhèn)痛時(shí)間。一項(xiàng)臨床Meta分析顯示，在胃腸、肝膽、胰脾術(shù)后使用西藥聯(lián)合電刺激足三里穴可有效緩解切口疼痛、加快術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)、縮短排便排氣時(shí)間、促進(jìn)患者早期進(jìn)行功能鍛煉，從而縮短其住院時(shí)間[42]。戴轉(zhuǎn)云等[43]的研究顯示，老年患者腹部手術(shù)后應(yīng)用黃芪注射液靜脈滴注聯(lián)合嗎啡自控鎮(zhèn)痛，相較于單純靜脈嗎啡組能達(dá)到更理想Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，且嗎啡用量及不良反應(yīng)更少，有利于加速老年患者的術(shù)后康復(fù)。另外有研究結(jié)果顯示，針對(duì)ICU患者病情的特殊性，針刺足三里穴可有效緩解ICU患者侵入性手術(shù)、機(jī)械通氣等相關(guān)疼痛。故對(duì)于ICU腹部術(shù)后患者而言，中西醫(yī)結(jié)合的多模式鎮(zhèn)痛更具有臨床意義。

中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“固本培元”“陰陽平衡”的整體治療原則和辨證施治理念，彌補(bǔ)了西醫(yī)著重于微觀、忽略整體的缺陷，二者相互配合，可達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。因此中西醫(yī)結(jié)合鎮(zhèn)痛不僅可有效緩解ICU腹部術(shù)后患者的疼痛，且可調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境及機(jī)體免疫力的平衡，對(duì)患者的病情恢復(fù)具有重要意義。多模式鎮(zhèn)痛是胃腸道術(shù)后患者快速康復(fù)外科的重要組成部分，但何時(shí)選擇何種配伍方式能把術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)控制在最佳程度，還有待進(jìn)一步研究。

3總結(jié)與展望

近年來，許多臨床學(xué)者致力于以中西醫(yī)結(jié)合的方式完成對(duì)患者的診療，并取得較好的療效，在一定程度上加速了患者的康復(fù)。對(duì)于ICU腹部術(shù)后患者而言，影響其康復(fù)的因素有多種，其中關(guān)鍵因素為手術(shù)創(chuàng)傷疼痛的治療及胃腸道功能的恢復(fù)。腹部術(shù)后疼痛能導(dǎo)致多種有害影響，且各類鎮(zhèn)痛藥物與各種鎮(zhèn)痛方法均有其弊端。因此選擇一種行之有效的鎮(zhèn)痛方法以減少藥物相關(guān)不良反應(yīng)，才能在最大程度上實(shí)現(xiàn)腹部手術(shù)患者的快速康復(fù)，因此目前臨床應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的多模式鎮(zhèn)痛理念來解決這一問題。通過中西醫(yī)鎮(zhèn)痛治療方式的有機(jī)結(jié)合，相互補(bǔ)充，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)阿片類藥物使用的最小化及達(dá)到鎮(zhèn)痛作用的最大化，并兼具調(diào)節(jié)胃腸道功能及機(jī)體免疫功能，符合ICU腹部術(shù)后患者的康復(fù)要求。

針灸可顯著緩解術(shù)后疼痛，并已被推薦作為疼痛管理的一線非藥物療法，在此基礎(chǔ)上，將其應(yīng)用于腹部術(shù)后患者疼痛治療的研究中，已有大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)其有效性與優(yōu)越性。但相比之下，關(guān)于ICU腹部術(shù)后患者的中西醫(yī)結(jié)合鎮(zhèn)痛提及較少，且腹部術(shù)后患者在哪一時(shí)機(jī)應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合多模式鎮(zhèn)痛更加有益，目前還尚未有定論，其發(fā)展仍處于初級(jí)階段，與之相關(guān)的作用機(jī)制還需進(jìn)一步闡明、細(xì)化，并需大量臨床數(shù)據(jù)以證實(shí)和完善這一理論。中西醫(yī)結(jié)合MMA能夠充分發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)技術(shù)有機(jī)結(jié)合的作用，有利于現(xiàn)代ICU腹部術(shù)后患者疼痛治療的發(fā)展。為此類患者的術(shù)后康復(fù)提供更多可選擇的鎮(zhèn)痛方案，對(duì)促進(jìn)醫(yī)學(xué)事業(yè)快速發(fā)展大有裨益。

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（收稿日期：2020-07-01）