畢曉明

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.16.097

[摘要] 目的 探討糖尿病患者腹部手術(shù)切口脂肪液化治療效果及其防治措施。方法 選擇該院普外科2010—2015年110例腹部手術(shù)切口脂肪液化的糖尿病患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為具有可比性的對(duì)照組和觀察組，前組給予常規(guī)治療，后組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用皮下置管持續(xù)負(fù)壓吸引法，觀察比較兩者之間的療效是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果 兩組愈合類(lèi)型和平均治愈時(shí)間之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），隨訪3～6個(gè)月均未發(fā)現(xiàn)切口裂開(kāi)或感染。 結(jié)論 應(yīng)根據(jù)糖尿病患者具體情況，分析引起手術(shù)切口脂肪液化的原因，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療，將腹部手術(shù)切口脂肪液化發(fā)生率控制在最低水平；采取積極有效的治療措施，使患者得到及早康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 腹部手術(shù)；手術(shù)切口；脂肪液化；預(yù)防措施；治療措施

[中圖分類(lèi)號(hào)] R587 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-4062（2016）08（b）-0097-02

不斷進(jìn)步的醫(yī)療技術(shù)和合理應(yīng)用抗菌藥物，降低了手術(shù)切口感染的發(fā)生率。但是，術(shù)后切口脂肪液化發(fā)生率往往與手術(shù)糖尿病患者肥胖比例呈正比例關(guān)系，所以提高了術(shù)后切口脂肪液化這一并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會(huì)，不僅愈合時(shí)間延長(zhǎng)，還增加患者痛苦，加重了疾病負(fù)擔(dān)。預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)恰當(dāng)處理腹部手術(shù)切口脂肪液化，能促進(jìn)切口愈合，減輕病人痛苦，縮短療程。筆者隨機(jī)選擇該院普外科2010—2015年110例腹部手術(shù)切口脂肪液化的糖尿病患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各55例患者，分別給予常規(guī)治療及在此基礎(chǔ)上采用皮下置管持續(xù)負(fù)壓吸引法，觀察比較兩者之間的療效是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院普外科2010—2015年110例腹部手術(shù)切口脂肪液化的糖尿病患者為研究對(duì)象，均符合糖尿病1999年世界衛(wèi)生組織和術(shù)后切口脂肪液化診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊哂谛g(shù)后3～7 d切口見(jiàn)黃色滲出液，按壓切口局部皮下空虛，滲出液內(nèi)混有脂肪滴、積血和壞死組織，切口表面無(wú)炎癥反應(yīng)；滲出液涂片鏡檢見(jiàn)紅細(xì)胞和較多脂肪滴，3次連續(xù)細(xì)菌培養(yǎng)呈陰性。

研究對(duì)象中，男性21例，女性89例；年齡在23～75歲之間，中位年齡45歲；均為肥胖患者，皮下脂肪厚度5～15 cm，中位厚度8 cm；從手術(shù)類(lèi)型看，闌尾切除術(shù)53例，腹膜炎剖腹探查術(shù)34例，膽囊切除術(shù)13例，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)6例，其他4例；從合并癥看，糖尿病29例，高血壓28例，低蛋白血癥17例，貧血12例。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為對(duì)照組和觀察組，兩組性別組成、平均年齡和病程、血糖平均值、手術(shù)類(lèi)型和合并癥比例等一般資料之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者的一般治療、對(duì)癥治療和局部物理治療大致相同，主要包括切口保持干燥，減少滲出液形成，促進(jìn)吸收；控制血糖，降壓，糾正貧血及低蛋白血癥；應(yīng)用電磁熱療，促進(jìn)血液循環(huán)。對(duì)照組患者給予常規(guī)治療。拆除部分縫線，每日常規(guī)換藥1～2次，直至傷口愈合。觀察組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用皮下置管持續(xù)負(fù)壓吸引法。不拆除縫線，在皮下脂肪深層、前鞘前置直徑為2 mm的硅膠管，也可用去掉針頭的頭皮針聚乙烯管，前端剪2～3個(gè)不外露的側(cè)孔，可用絲線與原切口縫線固定，接低負(fù)壓引流球或（25 kPa以下）低負(fù)壓吸引器持續(xù)吸引。2～5 d后24 h引流量在3 mL以下時(shí)拔除導(dǎo)管。拆線時(shí)間一般不延遲，切口過(guò)長(zhǎng)或張力過(guò)大者延遲至2～3 d。

1.3 觀察項(xiàng)目

患者出院時(shí)，判定患者脂肪液化愈合程度，統(tǒng)計(jì)愈合時(shí)間并計(jì)算其平均值，隨訪3～6個(gè)月觀察患者是否出現(xiàn)切口裂開(kāi)或感染。

2 結(jié)果

兩組患者療效的比較見(jiàn)表1。對(duì)照組患者中，37例Ⅰ期愈合，18例Ⅱ期愈合；愈合時(shí)間在9～21 d之間，平均（12.64±2.65）d。觀察組患者中，46例Ⅰ期愈合，9例Ⅱ期愈合；愈合時(shí)間在7～15 d之間，平均（8.18±2.59）d。兩組患者隨訪3～6個(gè)月均未發(fā)現(xiàn)切口裂開(kāi)或感染，切口滲液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)呈現(xiàn)陰性。

假設(shè)檢驗(yàn)表明，兩組患者愈合類(lèi)型和平均治愈時(shí)間之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組Ⅰ期愈合率和平均治愈時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

腹部手術(shù)切口脂肪液化逐漸升高的趨勢(shì)要求我們必須重視這一手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和治療。在實(shí)際工作中，應(yīng)根據(jù)糖尿病患者具體情況，分析引起手術(shù)切口脂肪液化的原因，做到早期發(fā)現(xiàn)早期診斷和早期治療，將腹部手術(shù)切口脂肪液化發(fā)生率控制在最低水平；采取積極有效的治療措施，使患者得到及早康復(fù)。

3.1 切口脂肪液化的原因

皮膚層和前鞘層可提供切口愈合所需營(yíng)養(yǎng)，一旦本身和外源性營(yíng)養(yǎng)不能滿足需要，脂肪細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)壞死和液化改變導(dǎo)致無(wú)菌性炎癥發(fā)生，切口愈合相對(duì)較慢。

術(shù)后脂肪液化與患者同時(shí)罹患糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化有關(guān)，同時(shí)還與營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖、高頻電刀應(yīng)用等因素有關(guān)。脂肪組織本身具有較差血運(yùn)，術(shù)中損傷血管，高頻電刀止血、拉鉤壓迫等機(jī)械性刺激，高溫可損傷淺表皮下脂肪組織，在熱能的作用下脂肪細(xì)胞可出現(xiàn)變性之病變；同時(shí)，由于脂肪組織導(dǎo)電性較差，其中的毛細(xì)血管在熱凝固作用下可出現(xiàn)栓塞改變，阻礙了血液循環(huán)，這可氧化分解脂肪組織產(chǎn)生無(wú)菌性炎性壞死，使切口處于高滲狀態(tài)均促使皮下積液形成，切口愈合受到影響。肥胖患者腹壁脂肪層較厚，術(shù)中損傷后更加缺乏營(yíng)養(yǎng)，且不易縫合，增加了切口脂肪液化的發(fā)生機(jī)會(huì)。手術(shù)中縫合切口縫線不易吸收，或縫合過(guò)緊影響血運(yùn)，縫合過(guò)松留有死腔、形成血腫等都可以導(dǎo)致切口脂肪液化。術(shù)中藥物沾染切口、線結(jié)、縫線異物排斥；脂肪細(xì)胞在消毒縫合時(shí)進(jìn)入其中的酒精作用下發(fā)生變性和溶解，術(shù)后切口易出現(xiàn)脂肪液化；術(shù)后腹壓過(guò)大；瘢痕切口張力過(guò)大等也可導(dǎo)致脂肪液化。

3.2 早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷

術(shù)后患者尤其是肥胖和使用高頻電刀者，術(shù)后第3天開(kāi)始嚴(yán)密觀察切口變化，一旦發(fā)現(xiàn)有黃色滲出液后應(yīng)立即處理。一般認(rèn)為有以下表現(xiàn)者可考慮存在切口脂肪液化：①發(fā)生在術(shù)后3～7 d，切口有黃色滲出液，無(wú)其他自覺(jué)癥狀。②切口愈合不良，皮下組織空虛，但切口無(wú)炎癥性改變。③滲出液鏡檢有大量脂肪滴，連續(xù)3次細(xì)菌培養(yǎng)均呈陰性。早發(fā)現(xiàn)即可早治療，可以明顯縮短愈合時(shí)間。

3.3 預(yù)防措施

①原發(fā)病的術(shù)前準(zhǔn)備。應(yīng)控制糖尿病患者在8 mmol/L以下，穩(wěn)定1～2周后方可手術(shù)，治療過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者的糖化血紅蛋白進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，保證降糖效果；為增加高血壓、冠心病病人機(jī)體抵抗力，應(yīng)進(jìn)行積極的抗高血壓、糾正心肌缺血，必要時(shí)給予改善微循環(huán)藥物的治療方法，避免術(shù)后切口脂肪液化的發(fā)生。②電刀的合理應(yīng)用。真皮層受到損傷后，術(shù)后不能獲得足夠的用于脂肪愈合的外源性營(yíng)養(yǎng)，所以手術(shù)時(shí)最好不用電刀切開(kāi)皮膚。必須應(yīng)用時(shí)，不得反復(fù)切割或長(zhǎng)時(shí)間停留，應(yīng)將脂肪分層切開(kāi)。少量滲血和活動(dòng)性出血點(diǎn)應(yīng)分別采用壓迫和出血點(diǎn)鉗夾間接電凝的方法止血。為盡量減少組織壓榨傷的發(fā)生，術(shù)中不得使用暴力或反復(fù)移動(dòng)拉鉤，必須輕柔，掌握基本技巧。③腹直肌前鞘縫合后，切口必須用紗布擦拭并用大量0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗，以徹底清除游離的脂肪組織。皮下筋膜層和脂肪層下1/3之間不得留死腔，必須嚴(yán)密縫合。為避免皮下積血，皮下組織應(yīng)嚴(yán)密止血，全層縫合。④為避免脂肪組織出現(xiàn)切割傷以及皮下積液或影響局部血液循環(huán)的發(fā)生，縫合打結(jié)應(yīng)輕柔，松緊度適宜。⑤為避免皮下滲血，減輕皮下積液的發(fā)生，術(shù)畢應(yīng)立即用手掌壓迫切口及周?chē)? min。為促進(jìn)切口愈合，術(shù)后24 h后用紅外線照射高危切口，密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。皮下脂肪組織過(guò)厚發(fā)生脂肪液化的機(jī)會(huì)相對(duì)較大，應(yīng)在皮下置橡皮片引流滲液。⑥術(shù)后早期換藥。術(shù)后12 h即換藥，并注意觀察切口，可從切口上方向下方以適當(dāng)壓力擠壓切口將滲液擠出，避免或減少脂肪液化的發(fā)生，也能早期發(fā)現(xiàn)切口脂肪液化，有利于早期處理。

3.4 切口處理和藥物治療

應(yīng)根據(jù)滲出液和創(chuàng)面情況確定治療方法。若滲出液較少，切口部分愈合不良，可間斷拆線，或擠壓排液、或紗條引流，外加壓包扎。使用高滲生理鹽水紗條濕敷和紅外線照射，可促進(jìn)創(chuàng)面干燥，刺激肉芽生長(zhǎng)。待肉芽生長(zhǎng)新鮮后用蝶形膠布對(duì)合創(chuàng)口或二期縫合，使切口順利愈合。若滲出液較多，切口大部分不愈合，應(yīng)及時(shí)拆除縫線，用高滲生理鹽水沖洗創(chuàng)面，置硅膠管徹底引流，全層縫合創(chuàng)口，待引流液少后拔除引流管。期間適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物。

當(dāng)切口脂肪液化無(wú)感染時(shí)可給予高滲糖進(jìn)行治療。將液化處縫線拆除，數(shù)次清創(chuàng)換藥且滲出減少后用0.9%氯化鈉溶液沖洗傷口，干紗布拭干，在傷口碟形膠布內(nèi)倒入適量50%高滲糖拉合對(duì)攏，在高滲狀態(tài)下，創(chuàng)面滲出逐漸減少，殘腔逐漸縮小甚或消滅，此時(shí)組織較容易愈合。

脂肪液化患者也可應(yīng)用α糜蛋白酶進(jìn)行治療。這種藥物可以將壞死組織迅速分解并使之變得稀薄，能夠及時(shí)將滲液引流排出，創(chuàng)建凈化加速，促進(jìn)生成肉芽組織。裂口用0.9%氯化鈉溶液沖洗兩遍并用無(wú)菌紗布清創(chuàng)，將滲液吸凈。擠凈表皮未裂開(kāi)創(chuàng)口內(nèi)的滲液，創(chuàng)面均勻?yàn)? mgα糜蛋白酶粉，為消滅死腔用無(wú)菌蝶形膠布將創(chuàng)口固定，視具體情況及時(shí)換藥。

作者選擇該院普外科2010-2015年110例腹部手術(shù)切口脂肪液化患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為具有可比性的對(duì)照組和觀察組，前組給予常規(guī)治療，后組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用皮下置管持續(xù)負(fù)壓吸引法，對(duì)照組患者中，37例Ⅰ期愈合，18例Ⅱ期愈合；愈合時(shí)間在9～21 d之間，平均（12.64±2.65）d。觀察組患者中，46例Ⅰ期愈合，9例Ⅱ期愈合；愈合時(shí)間在7～15 d之間，平均（8.18±2.59）d。兩組患者隨訪3～6個(gè)月均未發(fā)現(xiàn)切口裂開(kāi)或感染，切口滲液標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)呈現(xiàn)陰性。假設(shè)檢驗(yàn)表明，兩組患者愈合類(lèi)型和平均治愈時(shí)間之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組Ⅰ期愈合率和平均治愈時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組。所以，皮下置管持續(xù)負(fù)壓吸引法可用于治療腹部手術(shù)切口脂肪液化，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-05-25）