老年冠心病合并衰弱患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化

宋 雨,李 耘,張亞欣,劉 盼,李詩潔,馬麗娜

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科,北京 100053;*通訊作者,E-mail:malina0883@126.com)

冠心病是導(dǎo)致老年人死亡的常見心血管疾病,年齡是影響病情進(jìn)展的重要因素[1]。衰弱與增齡密切相關(guān),是一種常見的老年綜合征,表現(xiàn)為機(jī)體生理儲(chǔ)備功能下降、對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的脆性增加的一種身體狀態(tài),可以預(yù)測未來出現(xiàn)跌倒、失能、住院及死亡等不良事件[2],而衰弱亦是造成冠心病死亡的危險(xiǎn)因素[3]。冠心病進(jìn)展可出現(xiàn)不同程度的心臟收縮功能和/或舒張功能障礙,直接影響患者的軀體活動(dòng)能力及生活質(zhì)量并可能與衰弱相關(guān),但是目前尚缺乏針對(duì)冠心病合并衰弱患者的心功能狀態(tài)評(píng)估的相關(guān)研究。本研究擬初步探討住院老年冠心病合并衰弱患者心臟功能及心臟結(jié)構(gòu)情況。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

連續(xù)納入2017年12月至2020年1月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科住院,年齡≥60歲診斷為穩(wěn)定性冠心病的患者[4],患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①拒絕或不能配合衰弱評(píng)估;②紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅳ級(jí);③病情不穩(wěn)定,合并急性冠脈綜合征;④合并嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、腰椎管狹窄、帕金森病或帕金森綜合征等疾病患者;⑤超聲心動(dòng)圖等心臟功能資料不完整的患者。共納入121例患者,其中男性79例(65.3%),女性42例(34.7%),平均年齡(76.0±9.8)歲,范圍60-97歲。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床基本資料收集 記錄患者一般情況,包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、24 h平均心率(通過24 h動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)估)、冠心病及合并基礎(chǔ)疾病情況,計(jì)算Charlson共病指數(shù),通過Barthel指數(shù)評(píng)估患者日常生活能力(ADL評(píng)分)。

1.2.2 衰弱及肌肉功能評(píng)估 由經(jīng)過老年綜合評(píng)估規(guī)范培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行。手握力(kg)的測定采用優(yōu)勢手測量2次握力并取最大值。步速的測定通過日常行走速度4 m距離,記錄時(shí)間并計(jì)算步速(m/s)。其他肌肉功能評(píng)估測試包括:5次起坐試驗(yàn)、3 m起立-行走試驗(yàn)。衰弱的診斷采取Fried衰弱表型[1],即包括體重下降、疲乏、步速減低、握力下降及日常活動(dòng)減少5個(gè)主要內(nèi)容,符合三項(xiàng)或以上判定為衰弱。

1.2.3 心臟功能及心臟結(jié)構(gòu)評(píng)估 ①紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)。②血漿N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP):于清晨空腹抽取患者肘靜脈血液2 ml EDTA抗凝,應(yīng)用日本三菱公司PATHFAST化學(xué)發(fā)光免疫分析儀,通過化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫法定量測定。③超聲心動(dòng)圖:由專業(yè)超聲心動(dòng)圖醫(yī)師應(yīng)用美國飛利浦公司iE33型彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行測量,根據(jù)美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(ASE)的成人心腔定量評(píng)估指南[5]進(jìn)行心臟相關(guān)指標(biāo)測定,心功能指標(biāo)包括心輸出量(CO)并計(jì)算心指數(shù)(CI)、每搏輸出量(SV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室縮短分?jǐn)?shù)(LVFS)、二尖瓣舒張期E峰和A峰血流速度及E/A比值。心臟結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)包括左房內(nèi)徑(前后徑)、左室舒張末期內(nèi)徑、左室流出道內(nèi)徑、主動(dòng)脈竇部內(nèi)徑、右室舒張末期內(nèi)徑、室間隔厚度、左室后壁厚度。根據(jù)ASE指南[5]計(jì)算左心室心肌質(zhì)量(LVM)及左心室心肌質(zhì)量指數(shù)(LVMI),以男性LVMI>115 g/m2、女性LVMI>95 g/m2為左室肥厚標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示,非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M(Q1,Q3)表示,計(jì)數(shù)資料用率表示。組間比較計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。對(duì)老年冠心病合并衰弱的相關(guān)影響指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年冠心病合并衰弱的一般情況

121例老年冠心病患者中,根據(jù)Fried衰弱表型評(píng)估,其中衰弱26例(21.5%),非衰弱95例(78.5%)。與非衰弱的患者相比,衰弱患者年齡更大,共病程度更高,日常生活能力更差,包括手握力、步速、5次起坐試驗(yàn)、3 m起立-行走試驗(yàn)等指標(biāo)評(píng)估的肌肉功能更差、舒張壓及平均動(dòng)脈壓更低,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其臨床特征比較見表1。

表1 老年冠心病患者衰弱與非衰弱的臨床特征比較

2.2 老年冠心病合并衰弱的心臟功能及心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

老年冠心病合并衰弱患者的心功能NYHA Ⅲ級(jí)的比例更高,通過超聲心動(dòng)圖測定的CO、SV、LVEF更低,二尖瓣E/A比值更低,左房內(nèi)徑更大,NT-proBNP水平更高,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。衰弱患者的LVM、LVMI偏低,合并左心室肥厚的比例偏小,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表2)。

表2 老年冠心病患者衰弱與非衰弱的心臟功能及結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

2.3 老年冠心病合并衰弱的心臟功能及結(jié)構(gòu)指標(biāo)影響因素分析

將單因素分析中與冠心病合并衰弱相關(guān)的心臟功能及心臟結(jié)構(gòu)因素進(jìn)一步進(jìn)行多因素Logistic回歸,經(jīng)年齡、性別校正,結(jié)果顯示:增齡、左房內(nèi)徑增大是老年冠心病合并衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,而較大的每搏輸出量是獨(dú)立保護(hù)因素(見表3)。

表3 通過心臟功能及結(jié)構(gòu)指標(biāo)評(píng)估老年冠心病合并衰弱的多因素Logistic回歸

3 討論

目前全球人口老齡化趨勢已愈加明顯,心血管疾病是影響老年人群生命健康和生活質(zhì)量的首要病因[6]。衰弱在老年冠心病中患病率較高,國外文獻(xiàn)報(bào)道患病率在10%-60%[7],國內(nèi)報(bào)道的患病率為23%[8],本研究結(jié)果顯示患病率為21.5%,與國內(nèi)外研究結(jié)果相似。衰弱在老年心血管疾病的病情預(yù)測及預(yù)后評(píng)估中起重要作用,是急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、心力衰竭等死亡、再入院等不良事件的危險(xiǎn)因素[3,9,10]。即便已經(jīng)接受PCI治療,衰弱仍可顯著增加患者未來死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]。但是目前國內(nèi)實(shí)際臨床工作中,除了老年醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)師,其他學(xué)科對(duì)于衰弱等老年綜合評(píng)估還不具備普遍性,且針對(duì)冠心病合并衰弱的心臟功能評(píng)估研究較少,應(yīng)進(jìn)一步探索研究冠心病合并衰弱的臨床特點(diǎn)及心臟功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)衰弱的預(yù)測作用,及時(shí)發(fā)現(xiàn)具有不良預(yù)后的患者并及早干預(yù)以改善臨床結(jié)局。

超聲心動(dòng)圖是目前最佳的無創(chuàng)性評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)及心功能的方法。Leibowitz等[12]對(duì)高齡老年人進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)衰弱患者射血分?jǐn)?shù)顯著低于非衰弱患者,且LVMI及左房容積指數(shù)(LAVI)增加,提示心臟收縮功能及心臟結(jié)構(gòu)變化與老年人衰弱相關(guān)。Nadruz等[13]發(fā)現(xiàn)反映心臟收縮功能的總體縱向應(yīng)變(GLS)降低可以預(yù)測衰弱,而LVEF無法預(yù)測衰弱。由于大部分心功能不全患者表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF),因此LVEF可能不是預(yù)測衰弱的最佳方法。本研究也顯示LVEF并非預(yù)測衰弱的獨(dú)立影響因素,而SV是衰弱的獨(dú)立預(yù)測因子。有學(xué)者[14]對(duì)年齡≥65歲的老年患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖及衰弱表型評(píng)估,結(jié)果顯示每搏輸出量增加(每5 ml)是衰弱的獨(dú)立保護(hù)因素(OR=0.87),左房容積增大(每5 ml)是衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.06),提示心臟功能及結(jié)構(gòu)指標(biāo)可以預(yù)測衰弱。但是上述研究并非針對(duì)老年冠心病患者。

心臟結(jié)構(gòu)及心功能改變導(dǎo)致衰弱的原因尚不明確。高齡老年人的心臟超聲特點(diǎn)為左房增大、LVMI升高[15],心臟收縮功能與日常活動(dòng)能力相關(guān),通過ADL評(píng)定為生活依賴的老年人LVEF更低[16],提示年齡對(duì)于心臟功能及結(jié)構(gòu)變化具有重要意義,且心臟功能減退會(huì)造成活動(dòng)能力下降,導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。此外冠心病本身也可導(dǎo)致心功能不全及心臟重塑,且年齡是影響冠心病進(jìn)展的重要因素[1],因此年齡可能是造成冠心病患者衰弱和心功能下降、心臟結(jié)構(gòu)改變的共同內(nèi)在因素。此外,炎癥反應(yīng)是造成衰弱和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化疾病的共同機(jī)制,二者中均發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞介素6、C反應(yīng)蛋白等炎癥生物標(biāo)記物升高[7]。中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值(NLR)和紅細(xì)胞分布寬度(RDW)是炎癥反應(yīng)的生物標(biāo)記物,有研究報(bào)告通過NLR及RDW可以預(yù)測老年冠心病合并衰弱[17]。免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)對(duì)動(dòng)脈管壁產(chǎn)生促動(dòng)脈粥樣硬化作用,同時(shí)也影響細(xì)胞衰老以促進(jìn)衰弱的發(fā)生。此外動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)老年衰弱小鼠的左心房纖維化程度增強(qiáng),可能是由于基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)及金屬蛋白酶組織抑制因子(TIMP)表達(dá)變化引起心肌細(xì)胞外基質(zhì)改變造成心房重塑[18],也進(jìn)一步提示衰弱與心臟結(jié)構(gòu)、功能的關(guān)聯(lián)。

本研究發(fā)現(xiàn)老年冠心病合并衰弱患者共病程度更高,應(yīng)考慮到其他系統(tǒng)器官的病變與衰弱及心功能變化是否相關(guān)。一項(xiàng)研究針對(duì)社區(qū)3 991名老年人對(duì)包括心臟在內(nèi)的6個(gè)器官系統(tǒng)進(jìn)行了統(tǒng)一評(píng)估,發(fā)現(xiàn)衰弱與左室肥厚、GLS、LAVI等心臟功能指標(biāo)關(guān)聯(lián)性最大[13]。另有學(xué)者在肝硬化擬行肝移植的患者進(jìn)行心臟功能評(píng)估,發(fā)現(xiàn)與衰弱相關(guān)性最大的指標(biāo)為左房內(nèi)徑增大[19],進(jìn)一步驗(yàn)證了心臟功能及結(jié)構(gòu)指標(biāo)的異?？梢灶A(yù)測衰弱,且獨(dú)立于其他器官功能。

本研究證實(shí)冠心病合并衰弱的老年患者亦存在上述心臟功能及結(jié)構(gòu)改變特點(diǎn),但衰弱患者LVM、LVMI偏低,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本量偏小有關(guān)。本研究僅為單中心研究,納入病例數(shù)偏少,未進(jìn)行隨訪。但本研究采用臨床常用的超聲心動(dòng)圖參數(shù),且其對(duì)于預(yù)測冠心病合并衰弱有一定臨床意義,未來可進(jìn)行更大規(guī)模的多中心研究探討心血管系統(tǒng)與衰弱的相關(guān)性。