易雙強,蔡文博,董補懷,肖 莉,羅振國

(西安交通大學(xué)附屬西安市紅會醫(yī)院手術(shù)麻醉科,西安 710061;*通訊作者,E-mail:yiye20qiang@126.com)

困難氣道是全身麻醉誘導(dǎo)時威脅患者生命的重要因素[1]。術(shù)前對患者的氣道進行充分的評估和檢查,可以最大程度上避免困難氣道導(dǎo)致的嚴重麻醉并發(fā)癥及可能導(dǎo)致的患者死亡。臨床上常用的預(yù)測方法包括:Mallampati分級、甲頦距離、張口度、頭頸活動度、胸頦間距等。然而有文獻顯示上述指標包括Mallampati分級作為單項危險因素并不能準確預(yù)估直接喉鏡檢查時病人發(fā)生插管困難的概率[2-4]。隨著技術(shù)的發(fā)展,術(shù)前氣道超聲檢查已經(jīng)開始用于插管條件的評估,但哪一項超聲掃描的參數(shù)能夠作為評估困難氣道可靠指標依舊并不清楚[5,6]。直視喉鏡下聲門暴露的程度取決于多個因素包括:頭頸活動度、張口度、甲頦距離、頸部長度、患者體質(zhì)量指數(shù)、是否有鼾癥、睡眠呼吸暫停綜合征病史等。舌骨與會厭及頸部的軟組織相連,舌骨的活動度對直接喉鏡插管時聲門的暴露程度影響較大[7-9]。因此本研究以正常平臥頭部中立時與頸部最大自主過伸位時舌頦距離的變化率(hyomental distance ratio,RHMD)為研究對象。由于舌骨體表骨性標志并不明顯,人工定位法并不準確[10,11],因此人工定位法評估的舌頦距離也并不可靠。本研究擬以超聲定位舌骨測量舌頦距離(hyomental distance,HMD),以準確地評估舌頦距離變化率預(yù)測困難氣道的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)西安交通大學(xué)附屬西安市紅會醫(yī)院倫理委員會批準,進行了臨床試驗注冊(ChiCTR1900023408),并由患者或家屬簽署知情同意書。本研究選取104例擬于氣管插管全身麻醉下行擇期手術(shù)的患者,年齡20-76歲,BMI 19-35 kg/m2,ASA分級Ⅰ-Ⅲ級,排除頜面部及頸部有明顯畸形的患者。

1.2 傳統(tǒng)氣道評估數(shù)據(jù)測量

麻醉前記錄患者一般數(shù)據(jù),并進行Mallampati分級:患者取端坐位,用力張口伸舌至最大限度,根據(jù)所能看到的最佳視野分級:Ⅰ級,能看到腭弓、軟腭、懸雍垂;Ⅱ級,能看到咽腭弓、軟腭,懸雍垂被舌根掩蓋;Ⅲ級,只能看到軟腭;Ⅳ級,看不到軟腭。臨床上Ⅰ級常預(yù)示插管容易,Ⅱ級插管可能遇到困難,但一般尚可成功,Ⅲ級和Ⅳ級提示可能發(fā)生插管困難。用刻度尺在體表測量頸部最大自主過伸位時甲頦距離(thyromental distance,TMD)。甲頦距離[12]:患者頭部最大后仰,測量甲狀軟骨到頦結(jié)節(jié)的距離。正常值≥6.5 cm;6.5-6.0 cm提示有可能插管困難;<6.0 cm提示發(fā)生困難插管可能性很大。

1.3 超聲定位測量舌頦距離

超聲定位舌骨測量頭顱正常中立位舌頦距離(HMD1)和最大自主后仰位舌頦距離(HMD2),并計算舌頦距離變化率(RHMD=HMD2/HMD1)。超聲定位測量:采用GELOGIQ E9彩色超聲儀,應(yīng)用曲面探頭,探頭頻率1-5 MHz,放置于頦下矢狀面,下頦隆凸與甲狀軟骨之間,探頭垂直于皮膚,在超聲下顯露舌骨與下頦,并在超聲圖像上測量舌骨至下頦骨間距。超聲數(shù)據(jù)的采集由同一名經(jīng)過培訓(xùn)的麻醉醫(yī)師完成。

1.4 麻醉實施

患者入室后常規(guī)吸氧,開放外周靜脈,監(jiān)測血氧飽和度、心電圖和上肢無創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo),依次靜脈注射咪達唑侖2 mg,舒芬太尼0.3-0.5 μg/kg,丙泊酚1.5-2 mg/kg,順苯磺酸阿曲庫銨1.5 mg/kg。面罩純氧通氣,待肌松完全后用直接喉鏡暴露聲門,并行Cormack-Lehane分級:Ⅰ、Ⅱ級視作正常氣道,Ⅲ、Ⅳ級或喉外壓迫后仍然無法置入為困難氣道。當(dāng)出現(xiàn)困難氣道時,采用視頻喉鏡或纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管。根據(jù)患者是否為困難氣道,將其分為正常氣道組和困難氣道組。應(yīng)用Youden指數(shù)確定預(yù)測困難氣道的最佳值,預(yù)測困難氣道的敏感度和特異度。所有氣管插管操作均由具有5年以上臨床麻醉經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師完成。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 正常氣道組與困難氣道組舌頦距離變化率比較

共有104例患者參加研究,其中Cormack-Lehane分級為困難插管22例(困難氣道組,其中最終使用視屏喉鏡或纖支鏡插管成功者6例),正常氣道82例(正常氣道組)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者超聲測量舌頦距離變化率RHMD值比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表1)。

表1 患者一般資料和預(yù)測變量的比較

2.2 舌頦距離變化率對困難氣道預(yù)測能力

我們利用ROC曲線評價舌頦距離變化率RHMD值,ROC曲線下面積為0.757(95%CI 0.613-0.900),最佳截點為1.22;此時準確率、敏感度、特異度分別為64.63%,89.7%和57.9%。與改良Mallampati分級評估法相比較,舌頦距離變化率敏感度較高、特異度、陽性似然比及Youden指數(shù)均較高,誤診率、漏診率均較低;與甲頦距離評估法相比,敏感度和Youden指數(shù)較高,誤診率較高,特異度、陽性似然比較低,漏診率較低。舌頦距離變化率評估法敏感度最高,漏診率及陰性似然比最低,舌頦距離評估法特異度、陽性似然比最高,誤診率最低(見表2)。

表2 各種評估指標預(yù)測困難氣道的能力

3 討論

困難氣道是麻醉過程中非常棘手的問題。麻醉誘導(dǎo)后插管困難,可以在短時間內(nèi)導(dǎo)致患者發(fā)生大腦缺氧或心搏驟停等嚴重并發(fā)癥甚至死亡[1]。因此,氣道評估是術(shù)前麻醉評估的最重要部分。麻醉前準確的氣道評估,有利于有效地管理氣道,減少不良后果的發(fā)生。

目前,臨床上常用的預(yù)測方法包括:Mallampati分級法、張口度、甲頦距離、頭頸活動度、胸頦間距等。其中最常用的是改良的Mallampati分級法及甲頦距離評估法[4]。近年來,隨著技術(shù)的發(fā)展超聲等可視化設(shè)備逐漸被應(yīng)用于術(shù)前的氣道評估。Adhikari等[13]學(xué)者認為舌骨膜平面超聲測量皮膚至?xí)挼木嚯x能預(yù)測困難氣道。Pinto等[14]研究了超聲橫向掃描測量皮膚到會厭的距離預(yù)測困難氣道的準確性?？紤]到舌骨相對活動度對暴露聲門的影響,本研究參照Prasad等[15]介紹的方法,選擇超聲測量正常體位及最大自主后仰位時舌頦距離,并計算可以反映舌骨相對活動度的舌頦距離變化率(RHMD=HMD2/HMD1)[11],結(jié)果表明困難氣道人群與普通氣道人群舌頦距離變化率差異有統(tǒng)計學(xué)意義,困難氣道人群舌頦距離變化率較小。

臨床上評估一項診斷指標的可靠性需要綜合其靈敏度和特異度,本研究中選擇與常用的改良Mallampati分級及甲頦距離評估法對比,并以Cormack-Lehane分級法作為困難氣道的診斷標準。通過ROC曲線我們獲得了舌頦距離變化率判斷困難氣道的最佳截點為1.22。以此為依據(jù),當(dāng)舌頦距離變化率<1.22時,提示插管困難。在臨床上還未有單一的評估方法能對困難氣道進行精確預(yù)測,通常采用多項指標聯(lián)合應(yīng)用以較好地預(yù)測困難氣道的可能性[2,4]。與兩種常用的評估方法相比,本研究中舌頦距離變化率評估法有較好的靈敏度、最高的特異度以及陽性似然比,因此可以作為一種可靠氣道評估方法與其他方法聯(lián)合應(yīng)用,以提高術(shù)前氣道評估的效能。例如遇到頸椎活動度受限的頸椎病患者,插管過程中患者頸部活動范圍需要控制,可以在患者清醒時通過超聲測量安全活動范圍內(nèi)的舌頦距離變化率,評估是否因保護患者而造成人為的插管困難,與其他氣道評估方法聯(lián)合應(yīng)用,避免因Mallampati分級評估導(dǎo)致的假陰性而引起插管困難,或者頸部活動度評估法導(dǎo)致的假陽性,而直接予以清醒插管。

本實驗也有一定不足之處,選取的樣本較少,為推廣使用需要針對不同人群建立大數(shù)據(jù)樣本庫,獲得更為精確的舌頦距離變化率診斷標準。同時相較于傳統(tǒng)的困難氣道評估方法設(shè)備費用較高,需要一定專業(yè)操作技術(shù)。本實驗為超聲檢查在困難氣道預(yù)測中作用的探索性試驗,為尋求建立麻醉前氣道評估客觀標準提供新的思路,為進一步發(fā)展體外可視化設(shè)備引導(dǎo)困難氣道插管建立基礎(chǔ)。