運(yùn)動(dòng)式推拿療法聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)對(duì)凍結(jié)肩患者疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及血清炎癥指標(biāo)的影響

鄭寬廣，陳志標(biāo)，許美珍，冼祖新，吳曉華，白偉杰

(中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400)

凍結(jié)肩指肩關(guān)節(jié)周圍炎(簡稱“肩周炎”)，中醫(yī)將肩周炎納入“痹癥”范疇，肩部肌肉疼痛、萎縮及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重者會(huì)喪失肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，影響日常生活[1]。臨床常采用保守治療輕度凍結(jié)肩患者，主要有關(guān)節(jié)腔理療、注射等，保守治療后患者可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良、功能鍛煉疼痛等情況。經(jīng)過保守治療無效的患者則需進(jìn)行外科手術(shù)治療，包括關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解(關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù))、麻醉下手法松解、超聲引導(dǎo)下喙肱韌帶松解等，患者術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)繼發(fā)性肩關(guān)節(jié)粘連并發(fā)癥，因此尋找科學(xué)有效的治療方式是臨床研究重點(diǎn)[2-3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為正氣不足是形成肩周炎的前提，且肩周炎多因年老體衰、經(jīng)脈空虛、氣血虧虛、筋肉失養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪外襲、睡眠不佳、過度勞累或遭遇外傷等導(dǎo)致，邪氣侵襲肩部，氣血不暢、阻滯經(jīng)絡(luò)、經(jīng)筋作用失常，不通則痛，即發(fā)本病。既往研究表明，推拿手法可緩解急性期患者肌肉痙攣癥狀，有效促進(jìn)血液循環(huán)，消炎止痛，且能有效緩解慢性期患者關(guān)節(jié)粘連[4-5]。目前鮮有關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合推拿手法對(duì)凍結(jié)肩患者進(jìn)行治療的研究。本研究在關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合推拿手法對(duì)凍結(jié)肩患者進(jìn)行治療，分析其對(duì)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)程度的影響，旨在尋找科學(xué)、有效的方式對(duì)凍結(jié)肩進(jìn)行治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用擲硬幣法將110例在我院2017年1月至2020年2月期間治療的凍結(jié)肩患者分為對(duì)照組53例、研究組57例。研究組:男28例、女29例；年齡42～63歲，平均年齡(52.56±5.13)歲；病程5～34個(gè)月，平均(19.56±1.33)個(gè)月；發(fā)病部位中左肩18例，右肩39例。對(duì)照組：男27例、女26例；年齡43～62歲，平均年齡(52.49±5.26)歲；病程6～33個(gè)月，平均(19.58±1.25)個(gè)月；疾病部位中左肩16例，右肩37例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合凍結(jié)肩西醫(yī)[6]及中醫(yī)[7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)過保守治療無明顯改善者；存在3個(gè)月及以上肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙史者；均知情并自愿參與本項(xiàng)研究；均為單肩疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性較差，不遵守治療安排者；近期參與其他試驗(yàn)者；明顯肩袖撕裂者；肩關(guān)節(jié)有其他損傷者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)進(jìn)行治療?；颊弑３峙P位，讓患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展55°內(nèi)旋30°，按照患者病情進(jìn)行分離牽引，并結(jié)合患者的肩周關(guān)節(jié)進(jìn)行牽引分離，確保每次治療時(shí)間在30 min左右，1次/d。

1.2.2 研究組：結(jié)合運(yùn)動(dòng)式推拿療法與關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)同對(duì)照組，患者取側(cè)臥位，在患側(cè)三角肌部位做扌袞法3～5 min，仰臥位在肩部前穴做一指禪推法3～5 min，使用彈筋拔絡(luò)手法重復(fù)進(jìn)行5次，繼而采用掌心對(duì)肩前及后外側(cè)進(jìn)行按揉3 min，隨后采用拇指對(duì)阿是、肩貞、肩髃、天宗、肩井各個(gè)穴位進(jìn)行按壓，各個(gè)穴位按壓30 s。坐位活動(dòng)肩關(guān)節(jié)：外展上舉、旋后推肩、雙掌揉肩、搖肩動(dòng)肘、屈伸輪轉(zhuǎn)等6遍，每次活動(dòng)在最大幅度時(shí)持續(xù)1 min，最后雙手握住患者腕部進(jìn)行牽引抖動(dòng)5次，治療結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) ①在患者治療前及治療后6個(gè)月采用Constant-Muley量表對(duì)患者肩部功能進(jìn)行評(píng)估，包含疼痛、生活功能、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力各維度，進(jìn)行評(píng)分，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，患者肩部功能恢復(fù)情況越佳。②抽取患者治療前及治療后6個(gè)月清晨空腹血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者血清炎癥因子水平，腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)。③采用疼痛視覺評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)估患者治療前及治療后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)疼痛程度，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，得分越高，患者肩部關(guān)節(jié)越疼痛。④采用美國加州大學(xué)洛杉磯分校肩關(guān)節(jié)評(píng)分(The University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale,UCLA)評(píng)估兩組患者治療前及治療后肩關(guān)節(jié)功能改善情況，總分35分，得分越高，患者肩關(guān)節(jié)功能越佳。⑤應(yīng)用美國肩肘外科醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分(Rating Scale of the American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES)評(píng)估兩組患者治療前及治療后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)功能改善情況，包含疼痛和生活功能兩部分，得分越高，說明肩關(guān)節(jié)功能越佳。⑥采用主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估患者治療前及治療后6個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善情況，包括內(nèi)旋、外旋、外展、前屈。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)文獻(xiàn)[8]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：患者治療后疼痛明顯消失，肩關(guān)節(jié)可正?；顒?dòng)；顯效：患者治療后疼痛癥狀有明顯改善，肩關(guān)節(jié)可正?；顒?dòng)；有效：治療后臨床癥狀及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有明顯緩解；無效：治療后癥狀及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)均無顯著改變。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較 研究組有效率為94.74%，對(duì)照組有效率為79.25%，研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.621，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)Constant-Muley評(píng)分比較 治療前兩組疼痛、生活功能、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后研究組兩組疼痛、生活功能、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力各維度評(píng)分、總分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)Constant-Muley評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組患者炎癥因子比較 治療前兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后研究組hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后炎癥因子比較

2.4 兩組患者ASES評(píng)分、VAS評(píng)分、UCLA評(píng)分比較 治療前兩組各項(xiàng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后研究組ASES評(píng)分、UCLA評(píng)分均高于對(duì)照組，研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后ASES評(píng)分、VAS評(píng)分、UCLA評(píng)分比較 (分)

2.5 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療前兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度各維度指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后研究組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度各維度指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(°)

3 討 論

凍結(jié)肩患者病理特征主要是肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)逐漸喪失，臨床治療原則是阻斷炎癥疼痛循環(huán)，但西醫(yī)采用的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射局部麻醉藥物及類固醇藥物僅能在早期緩解患者癥狀，隨著疾病的發(fā)展，手術(shù)治療則成為必然趨勢，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)是常用的康復(fù)治療手段，但患者術(shù)后可能存在肩關(guān)節(jié)粘連并發(fā)癥，因此改善術(shù)后粘連是臨床研究重點(diǎn)[9-10]。中醫(yī)治療凍結(jié)肩主要采用中藥外敷配合手法按摩推拿，同時(shí)結(jié)合西藥進(jìn)行消炎鎮(zhèn)痛，但保守治療周期長，療效不理想[11]，因此本研究在西醫(yī)手術(shù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)式推拿療法，旨在提高療效，改善肩關(guān)節(jié)功能。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為凍結(jié)肩主要是因?yàn)槟昀象w衰、經(jīng)脈空虛、氣血虧虛、筋肉失養(yǎng)導(dǎo)致，風(fēng)寒濕邪進(jìn)一步侵襲入體，且睡眠不佳、過度疲勞往往會(huì)導(dǎo)致正虛，“邪氣”易侵入肩部，致使肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)經(jīng)筋作用失常、氣血不暢、阻滯經(jīng)絡(luò)[12-13]。因此，中醫(yī)治療應(yīng)以通經(jīng)絡(luò)、化瘀滯、補(bǔ)氣血、止疼痛、祛風(fēng)濕為主。本研究發(fā)現(xiàn)在關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)動(dòng)式推拿療法治療凍結(jié)肩能提高治療有效率，且研究組治療后疼痛、生活功能、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組?！端貑枴ぱ?dú)庑沃酒分刑岢觥胺蛉酥?shù)，太陽常多血，氣少，少陽則血少氣多，陽明常氣多血多”。本研究對(duì)阿是、肩貞、肩髃、天宗、肩井各個(gè)穴位進(jìn)行按壓，其中按壓肩井穴，有活絡(luò)消腫、祛風(fēng)清熱之效；按壓天宗穴位有理氣散結(jié)、舒筋通絡(luò)、消腫止痛之效；按壓肩髃穴位有疏經(jīng)利節(jié)，祛風(fēng)通絡(luò)之效；按壓肩貞穴有通經(jīng)活絡(luò)之效；阿是穴位視患者病情而定。按壓疼痛處即為阿是穴，因此按壓阿是穴有理氣散結(jié)、活絡(luò)消腫之效，且有利于臨床診斷，按壓以上諸穴，共奏消腫止痛、舒筋活絡(luò)、理氣散結(jié)之功[14-16]。有研究表明，在對(duì)凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)周圍組織病理檢查，可見炎癥細(xì)胞浸潤及纖維化，說明凍結(jié)肩發(fā)病過程有纖維細(xì)胞增生及慢性炎癥反應(yīng)[17]，hs-CRP、IL-6、TNF-α是常見的炎癥因子指標(biāo)，本研究治療后研究組炎癥因子指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組，提示采用運(yùn)動(dòng)式推拿療法聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療能有效降低機(jī)體炎癥反應(yīng)發(fā)生率，其原因可能是關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療基礎(chǔ)上采用運(yùn)動(dòng)式推拿療法能有效促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，松解肩關(guān)節(jié)粘連，進(jìn)一步形成條狀、塊狀組織，利于滑利肩關(guān)節(jié)，促進(jìn)局部淋巴及血液循環(huán)，降低炎癥因子水平，促進(jìn)恢復(fù)[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)治療后研究組UCLA評(píng)分、ASES評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，VAS則較低提示運(yùn)動(dòng)式推拿療法與關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合能有效促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低疼痛程度，分析其原因可能是在手術(shù)治療后給予推拿治療能有效改善患肢淋巴及血液循環(huán)，消除水腫，無痛范圍明顯增大，其肩胛帶肌肉功能明顯恢復(fù)，關(guān)節(jié)功能也隨之恢復(fù)[20]。考慮患者在術(shù)后可能出現(xiàn)粘連情況，因此在臨床治療期間，不僅要緩解、消除患者肩關(guān)節(jié)疼痛癥狀，也應(yīng)當(dāng)改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度[21]，本研究發(fā)現(xiàn)治療后研究組內(nèi)旋、外旋、外展、前屈活動(dòng)度均明顯高于對(duì)照組，提示運(yùn)動(dòng)式推拿療法聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療能有效改善凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，分析可能是因?yàn)樵趥鹘y(tǒng)手術(shù)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合推拿按摩療法，能有效擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，避免患者肌肉出現(xiàn)萎縮，進(jìn)一步促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善其關(guān)節(jié)活動(dòng)度[22-23]。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)式推拿療法聯(lián)合關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)在凍結(jié)肩中應(yīng)用較佳，患者肩關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度均能得到明顯改善，機(jī)體炎癥因子水平明顯降低，療效較佳。