吳敏，張詠梅，宋凌霞2，令狐玉雙2，謝倩倩，辜甜田

(1. 遵義醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，貴州 遵義 563000；2. 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，貴州 遵義 563099)

人口老齡化趨勢在全世界日益加劇，行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者逐年增加[1]。據(jù)估計，到2030年美國對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)的需求將增長174%，達到57.2萬[2]。THA作為髖關(guān)節(jié)終末期病變的有效治療手段，已獲得臨床上廣泛認可[3]。但THA術(shù)后患者因懼怕疼痛及擔(dān)心假體移位等原因?qū)υ缙诳祻?fù)鍛煉存在恐懼心理，從而減少甚至抗拒運動，對髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)造成了嚴重影響[4-5]?？謩影Y是指因懼怕活動而對運動產(chǎn)生的極度恐懼和抵觸的一種特殊心理現(xiàn)象[6]，而約有50%的THA患者術(shù)后會出現(xiàn)恐動癥[7]，易導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)粘連、下肢軟組織腫脹及靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[8-9]。行為改變輪(behavior change wheel，BCW)理論是Michie S等[10]提出的以能力、機會、動機為基礎(chǔ)，通過教育、激勵、建模、環(huán)境重建等方式提高患者的認知水平，促進行為改變，恢復(fù)健康的理論模式。因此本研究擬對THA術(shù)后恐動癥患者實施基于BCW理論的早期護理干預(yù)措施，并探討其效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年8月—2020年6月在貴州省某三甲醫(yī)院關(guān)節(jié)外科收治的76例THA恐動癥患者為研究對象。將患者隨機分為觀察組與對照組各38例。觀察組男17例，女21例；年齡49～72歲，平均年齡(64.47±5.26)歲；文化程度為初中及以下26例，高中7例，?？萍耙陨?例；手術(shù)基礎(chǔ)疾?。汗晒穷^/頸骨折8例，股骨頭/頸壞死18例，其它疾病7例，兩種基礎(chǔ)疾病及以上5例；對照組男15例，女23例；年齡48～75歲，平均年齡(65.11±6.02)歲；文化程度為初中及以下23例，高中9例，?？萍耙陨?例；手術(shù)基礎(chǔ)疾?。汗晒穷^/頸骨折10例，股骨頭/頸壞死17例，其它疾病6例，兩種基礎(chǔ)疾病及以上5例；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 病例入選及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥45歲，神志清楚，病情穩(wěn)定；②初次行單側(cè)THA且關(guān)節(jié)假體類型為生物型；③運動恐懼癥坦帕量表-11(Tampa Scale for Kinesiophobia-11，TSK-11)>37分評定為恐動癥[11]；④自愿參加本研究并簽署知情同意書，能夠配合相應(yīng)的治療及護理。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神病史或存在認知障礙，無法正常交流溝通；②合并嚴重的急慢性疾??；同時參與其它研究。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予常規(guī)的THA護理干預(yù)，即術(shù)前由關(guān)節(jié)外科專科護士進行口頭宣教，包括用藥與飲食護理、功能鍛煉、出院健康教育等內(nèi)容，及時解答患者及家屬的疑問。

1.3.2 觀察組 在對照組常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，實施基于BCW理論的護理干預(yù)。由骨科醫(yī)生、骨科?？谱o士及康復(fù)治療師從教育、說服、激勵、強制、培訓(xùn)、環(huán)境重建及建模等方面制訂基于BCW理論的護理干預(yù)措施。具體如下：①入院時(環(huán)境重建)：骨科?？谱o士詢問并記錄患者疾病相關(guān)情況，評估術(shù)前的心理狀況以及對術(shù)后康復(fù)鍛煉的認知和行為，了解其術(shù)后恐懼早期主動鍛煉的原因。②手術(shù)前(教育、培訓(xùn)、說服、實現(xiàn))：a.向患者及家屬發(fā)放健康指導(dǎo)手冊并進行髖部疾病及THA手術(shù)相關(guān)知識的宣教，使其能夠正確地對待疾病，提高對疾病治療過程的認知；b.糾正患者“運動等于疼痛”的理念，告知患者術(shù)后功能鍛煉的重要性以及不主動鍛煉會對身體造成哪些危害，重建患者的認知；c.康復(fù)治療師對踝泵運動、髖關(guān)節(jié)活動度鍛煉及直腿抬高運動等鍛煉項目進行床旁講解與示教，并要求患者在能力范圍內(nèi)跟隨治療師的步驟進行活動，以保證患者在術(shù)前熟練掌握相關(guān)鍛煉技能。③術(shù)后第1天(教育、說服、實現(xiàn))：a.告知患者術(shù)后疼痛是正常的，并對其進行口服用藥指導(dǎo)；b.?？谱o士采用VAS評分對患者進行疼痛評估，當(dāng)VAS評分≥3分時，調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵進行給藥；c.針對中重度疼痛的患者，疼痛若在兩次(每次間隔時間15 min)給藥后未得到緩解，通知醫(yī)生采取肌注或靜脈推注藥物，并采用音樂療法配合漸進性肌肉放松訓(xùn)練緩解疼痛：即在靜息狀態(tài)下讓患者取舒適臥位，播放舒緩的音樂，讓患者從頭部到足部進行規(guī)律的交替收縮和肌肉放松，同時引導(dǎo)患者下意識體會全身肌肉松弛與緊張所帶來的放松感，分散其注意力。④術(shù)后第2天至出院前(激勵、建模、強制)：a.組織病友交流會，邀請1～2名術(shù)后恐動癥患者現(xiàn)身演示各項鍛煉技能、分享其康復(fù)過程及鍛煉經(jīng)驗與心得；b.樹立榜樣并以此激勵患者，建立患者克服運動恐懼的信心；c.鼓勵家屬對患者關(guān)心，體貼患者的同時協(xié)助康復(fù)師督促患者循序漸進完成每天的鍛煉項目。

1.4 觀察指標(biāo) ①TSK-11：采用蔡立柏等[11]編制的恐動癥漢化版量表，分值為11～44分，得分越高，表明病人恐動癥癥狀越嚴重。②哈里斯髖關(guān)節(jié)功能評分量表(Harris hip score，Harris)[12]：采用Harris量表對患者的髖關(guān)節(jié)活動功能進行評估。Harris評分從疼痛(44分)、功能性活動(47分)、關(guān)節(jié)活動度(5分)和畸形(4分)4個維度進行評估，總分100分，評分越高表示髖關(guān)節(jié)功能愈好。③疼痛視覺模擬評分(visual analogue pain scale，VAS)：采用刻度標(biāo)尺，用數(shù)字0～10來表示疼痛的程度，數(shù)字越大代表疼痛程度越重，分別在靜息狀態(tài)及運動狀態(tài)下評價恐動癥患者疼痛情況。④其它指標(biāo)：術(shù)后初次下床活動時間及住院天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后恐動癥評分、髖關(guān)節(jié)功能評分及疼痛評分比較 與對照組相比，觀察組TSK-11評分低于對照組，Harris評分高于對照組，靜息及運動VAS評分低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后恐動癥評分、Harris評分及VAS評分比較單位：分

2.2 兩組患者術(shù)后初次下床活動時間、住院天數(shù)比較 觀察組術(shù)后初次下床活動時間、住院天數(shù)均低于對照組(P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后初次下床活動時間、住院天數(shù)的比較

3 討論

3.1 基于BCW理論的護理干預(yù)能有效降低患者術(shù)后運動恐懼感 THA是目前髖部終末期疾病最有效的外科治療方法，已在臨床實踐中廣泛應(yīng)用[13]。由于髖關(guān)節(jié)長期疼痛的影響及人工關(guān)節(jié)植入的機械性刺激，使患者疼痛敏感度提高，患者擔(dān)心早期鍛煉會造成關(guān)節(jié)假體脫位等，導(dǎo)致患者產(chǎn)生了恐懼運動甚至抗拒鍛煉的行為。本研究結(jié)果顯示，觀察組的TSK-11評分低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。國外研究表明[14]，對于恐動癥患者而言，糾正患者不良認知及知識重建仍然是認知行為干預(yù)中最重要的部分。本研究采用BCW理論于術(shù)前由骨科?？谱o士明確了患者恐動癥的原因，向患者及其家屬講解了THA相關(guān)知識以及早期主動進行功能鍛煉的重要性，重建患者的認知；對術(shù)前存有負性情緒的患者，及時給予心理疏導(dǎo)，緩解其心理壓力，糾正“運動等于疼痛”這一錯誤認知，在一定程度上減輕了對運動的恐懼；術(shù)后組織病友交流會，采用榜樣激勵的方式，幫助患者樹立戰(zhàn)勝運動恐懼的信心；康復(fù)訓(xùn)練師指導(dǎo)并確保患者掌握功能鍛煉的方法，消除了患者擔(dān)心運動方法錯誤導(dǎo)致假體脫落的顧慮。

3.2 基于BCW理論的護理干預(yù)有利于髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)、減輕術(shù)后疼痛 術(shù)前功能鍛煉有利于促進部分關(guān)節(jié)和肌肉功能恢復(fù)，提高手術(shù)成功率及增強手術(shù)效果，同時也為術(shù)后及時開展有效的功能鍛煉提供基礎(chǔ)[15]。本研究觀察組術(shù)后Harris評分優(yōu)于對照組、靜息及運動VAS評分低于對照組，說明基于BCW理論的護理干預(yù)能有效促進THA患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)并減輕術(shù)后疼痛。究其原因是由于術(shù)前重建患者對疼痛與運動的認知，降低患者對運動的恐懼感，加之術(shù)后積極進行正確有效的康復(fù)鍛煉，從而有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。此外，通過說服、教育讓患者于術(shù)后主動進行鍛煉，有效促進了術(shù)口周圍組織的血液循環(huán)，減輕下肢腫脹，避免肌肉萎縮及關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于切口的愈合從而減輕疼痛?；贐CW理論的護理干預(yù)使患者認識緊張和焦慮的情緒在一定程度上能強化疼痛的主觀感受，指導(dǎo)患者通過采用音樂療法配合漸進性肌肉放松鍛煉的方式，分散患者的注意力，減輕患者的疼痛程度，使其身心放松，從而減輕鍛煉所帶來的不適[16]。

3.3 基于BCW理論的護理干預(yù)能促進患者早期下床活動、縮短住院天數(shù) 本研究結(jié)果顯示，相較于對照組而言，觀察組患者術(shù)后初次下床活動的時間更早、住院天數(shù)更短，且差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義?；贐CW理論的護理干預(yù)在術(shù)前通過教育、說服、實現(xiàn)、環(huán)境重建等功能，提高了患者對術(shù)后功能鍛煉的認知，激發(fā)其鍛煉動機，利用榜樣的力量，幫助患者有效樹立戰(zhàn)勝恐動癥的信心，克服肢體疼痛早日下床活動，從而有效縮短了患者住院時間，減少了醫(yī)療費用的支出。

綜上所述，基于BCW理論的護理干預(yù)能有效改善全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后恐動癥狀，緩解術(shù)后疼痛，提高其鍛煉積極性，促進早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。