支洪敏，杜新建，王秀花，張志強(qiáng)

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州256600)

手術(shù)患者安全是手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的核心。手術(shù)室是醫(yī)院高風(fēng)險科室之一，手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響醫(yī)院的質(zhì)量和安全，與手術(shù)能否成功息息相關(guān)[1]。手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量包括手術(shù)室護(hù)理的各個具體環(huán)節(jié)，保證患者術(shù)中護(hù)理安全是工作的重點(diǎn)。目前，在護(hù)理質(zhì)量環(huán)節(jié)管理方面仍存在不足，有待進(jìn)一步改善[2]。作為手術(shù)室管理者，如何確保護(hù)士在護(hù)理工作中及時有效落實(shí)各種護(hù)理措施、杜絕安全隱患、保證患者安全成為當(dāng)務(wù)之急。所以我院特引入清單制管理，清單制管理最早由阿圖·葛文德提出，其核心理念是通過制定清單，將關(guān)鍵點(diǎn)寫在紙張上，能夠及時、正確、持續(xù)地落實(shí)各項措施。2019年1月1日以來，我院將清單制管理應(yīng)用于手術(shù)室護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年8月1日～2019年4月30日7800例手術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時間≥1 h；患者知情同意；年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)時間<1 h者；術(shù)前發(fā)生壓力性損傷者；術(shù)前、術(shù)中進(jìn)行搶救的手術(shù)患者。將2018年8月1日～12月31日4000例手術(shù)患者作為對照組，男2115例、女1885例，年齡(43.8±9.7)歲；將2019年1月1日～4月30日3800例手術(shù)患者作為觀察組，男2007例、女1793例，年齡(42.5±11.6)歲。兩組患者性別、年齡、術(shù)前診斷等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理，包括基礎(chǔ)操作、心理護(hù)理、儀器設(shè)備檢查、查看各種管道、壓力性損傷防護(hù)等。

1.2.2 觀察組 實(shí)施清單制管理。①根本原因分析。對實(shí)施清單制護(hù)理之前的患者進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計近1年發(fā)生的不良事件，分析術(shù)中護(hù)理不足，發(fā)現(xiàn)在護(hù)理頻次上，每名護(hù)士的執(zhí)行情況不同。組織科室能夠勝任巡回工作的護(hù)士進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，分析術(shù)中護(hù)理執(zhí)行不到位的原因包括：科室沒有明確規(guī)定術(shù)中護(hù)理的頻次；術(shù)中護(hù)理的項目種類多，在術(shù)中護(hù)理時容易漏項；手術(shù)時間長及病情變化時，容易忘記巡視各種儀器設(shè)備及管道；巡回護(hù)士對檢查儀器設(shè)備的依從性差。②設(shè)計手術(shù)間護(hù)理清單。成立護(hù)理管理小組，由在手術(shù)室工作10年以上的護(hù)理人員組成，其中副主任護(hù)師2名、主管護(hù)師9名。負(fù)責(zé)科室術(shù)中護(hù)理制度、巡回護(hù)士職責(zé)、工作流程的修訂、護(hù)理新知識培訓(xùn)及質(zhì)量控制工作。護(hù)理管理小組根據(jù)不同科室手術(shù)的實(shí)際情況，參照《外科護(hù)理學(xué)》、手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南(2019版)和文獻(xiàn)[3-6]設(shè)計手術(shù)間護(hù)理清單，包括與體位相關(guān)、管道護(hù)理、儀器設(shè)備3個方面，見表1。將表單錄入系統(tǒng)，巡回護(hù)士將此表單與其他手術(shù)相關(guān)記錄單一起打印，方便使用。③理論及技能操作培訓(xùn)。由手術(shù)室護(hù)理管理小組進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)方式有理論P(yáng)PT授課、不良事件分析、操作技能培訓(xùn)、理論及操作考核。專業(yè)知識包括壓力性損傷知識培訓(xùn)、輸血知識培訓(xùn)、護(hù)理要點(diǎn)、儀器設(shè)備使用方法及注意事項；技能操作包括留置針輸液技術(shù)、手術(shù)體位擺放、單極高頻電刀使用技術(shù)、電動氣壓止血帶技術(shù)。首次培訓(xùn)所有理論知識和技能操作，之后每周培訓(xùn)1項理論和技能操作，加以鞏固，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論及技能操作考試，確保人人掌握。④手術(shù)間護(hù)理清單使用。巡回護(hù)士打印手術(shù)間護(hù)理清單放在治療車上方便查看及記錄。巡回護(hù)士根據(jù)護(hù)理清單的內(nèi)容落實(shí)各項護(hù)理操作，首次記錄時間為患者入手術(shù)間后，然后在手術(shù)開始時加記1次，之后每30 min按要求進(jìn)行護(hù)理巡視并記錄，確保按時間節(jié)點(diǎn)完成各項工作?？剖屹|(zhì)控小組每天進(jìn)手術(shù)間檢查清單落實(shí)情況，并于下班前在監(jiān)控內(nèi)根據(jù)清單上記錄的時間點(diǎn)進(jìn)行抽查大家完成情況，對不按要求進(jìn)行護(hù)理的巡回護(hù)士進(jìn)行晨會通報，連續(xù)3次質(zhì)控不合格的巡回護(hù)士，取消其巡回資格。

表1 手術(shù)間護(hù)理巡視清單

1.3 評價指標(biāo) ①比較兩組不良事件發(fā)生率。不良事件定義為與體位相關(guān)、與管道相關(guān)、與儀器設(shè)備相關(guān)3類。②比較兩組患者低體溫發(fā)生率。③比較實(shí)施清單制管理前后手術(shù)醫(yī)生滿意度。醫(yī)生滿意度調(diào)查內(nèi)容包括：儀器設(shè)備及用物是否準(zhǔn)備齊全及正確使用；安置手術(shù)用物是否齊全及主動協(xié)助安置體位；巡回護(hù)士是否堅守崗位，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展；是否給患者保暖；是否了解患者基本情況；急救配合能力；遵守?zé)o菌原則，監(jiān)督其他醫(yī)務(wù)人員6個方面，滿分100分，總分>90分為滿意。選取80名手術(shù)醫(yī)生，在實(shí)施清單制護(hù)理前后對手術(shù)室巡回護(hù)士進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及整理分析。計數(shù)資料以百分比描述，組間比較采用χ2檢驗，F(xiàn)isher精確概率法。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組與體位相關(guān)不良事件發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組與體位相關(guān)不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 兩組與管道相關(guān)不良事件發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組與管道相關(guān)不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組與儀器設(shè)備相關(guān)不良事件發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組與儀器設(shè)備相關(guān)不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組低體溫發(fā)生率比較 對照組發(fā)生低體溫110例(2.75%)，觀察組發(fā)生低體溫46例(1.21%)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.5 實(shí)施清單制管理前后手術(shù)醫(yī)生滿意度比較 實(shí)施清單制管理前手術(shù)醫(yī)生滿意度為77.5%(62/80),實(shí)施清單制管理后手術(shù)醫(yī)生滿意度為93.75%(75/80)，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.030)。

3 討論

護(hù)理質(zhì)量安全管理不僅是管理的重點(diǎn)，也是其核心所在[7]。護(hù)理質(zhì)量的組成包括多個環(huán)節(jié),如果只關(guān)注結(jié)果,將導(dǎo)致護(hù)理質(zhì)量的不連續(xù)性和不穩(wěn)定性。目前國內(nèi)護(hù)理質(zhì)量評價多以結(jié)果為導(dǎo)向,無法連續(xù)反映臨床護(hù)理工作實(shí)際情況[5]，因此應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量的環(huán)節(jié)控制，提高護(hù)理質(zhì)量并降低術(shù)中不良事件的發(fā)生率。在醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)手術(shù)室是最早應(yīng)用清單的科室，主要體現(xiàn)在手術(shù)患者安全核查清單[8]，有效避免了手術(shù)患者及部位錯誤。后逐漸在其他科室應(yīng)用，并取得良好的效果[9-10]。針對科室目前的問題，我科將清單制護(hù)理引入護(hù)理質(zhì)量環(huán)節(jié)控制，并取得良好效果。

護(hù)理清單詳細(xì)制定了術(shù)中需要注意的護(hù)理事項，并規(guī)定了護(hù)理開始時間、間隔時間，清單制管理有效解決了護(hù)理人員因個人能力因素的區(qū)別所產(chǎn)生的護(hù)理缺陷，實(shí)現(xiàn)同質(zhì)化護(hù)理。同質(zhì)化護(hù)理可促進(jìn)工作流程及操作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，降低不良事件的發(fā)生率[11]。清單制管理把護(hù)理流程及要點(diǎn)寫入巡回護(hù)士崗位職責(zé)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)巡回護(hù)士，為護(hù)理人員提供了標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)了目標(biāo)化管理，護(hù)理人員根據(jù)清單內(nèi)容按時逐項進(jìn)行護(hù)理，完成一項記錄一項，質(zhì)控人員對清單內(nèi)容的工作進(jìn)行指導(dǎo)，并對過程進(jìn)行現(xiàn)場檢查和監(jiān)控檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時改進(jìn)。清單制管理即是制度管理也是文化管理，包含著律己文化、安全文化和團(tuán)體合作文化[12]，在術(shù)中護(hù)理過程中發(fā)揮著提醒和督促的作用，提高護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全，降低術(shù)中不良事件的發(fā)生率。結(jié)果顯示，應(yīng)用清單制管理后，與體位相關(guān)不良事件、與管道相關(guān)不良事件、與儀器設(shè)備相關(guān)不良事件、低體溫發(fā)生率下降(P<0.05)。

醫(yī)護(hù)之間有效的配合是手術(shù)順利開展的重要保障。手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)士護(hù)理工作的滿意度可影響其心理狀態(tài),從而降低工作效率和工作質(zhì)量，所以提高手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)士滿意度，對手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量同等重要。結(jié)果顯示，在應(yīng)用清單制管理后手術(shù)醫(yī)生對巡回護(hù)士工作滿意度提高(P<0.05)。原因可能為清單制管理將相關(guān)理論知識和技能操作明確了培訓(xùn)要求和時間，并制定了工作職責(zé)，重點(diǎn)是注重術(shù)中環(huán)節(jié)控制，并加強(qiáng)環(huán)節(jié)監(jiān)督，確保工作措施及時有效落實(shí)。在手術(shù)過程中，巡回護(hù)士按照術(shù)中護(hù)理清單內(nèi)容對使用的儀器進(jìn)行檢查，確保設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，及時查出安全隱患和設(shè)備故障。同時巡回護(hù)士術(shù)中密切關(guān)注患者生命體征和手術(shù)進(jìn)展，及時發(fā)現(xiàn)問題并積極配合手術(shù)醫(yī)生完成手術(shù)。

綜上所述，應(yīng)用清單制管理提高了手術(shù)室護(hù)士業(yè)務(wù)能力及主觀能動性，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量提高，保障了患者安全，提高了手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)室護(hù)理工作的滿意度，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)合作。