張麗娟，王娟英，張明艷，趙艷芳

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 陜西西安710038)

胡桃夾綜合征(nutcracker syndrome，NCS)又稱左腎靜脈壓迫綜合征(left renal vein entrapment syndrome)，是指左腎靜脈在匯入下腔靜脈的過程中，穿過腹主動脈和腸系膜上動脈之間的夾角或腹主動脈和脊柱之間的間隙，受到擠壓而引起血尿、蛋白尿、精索靜脈曲張等癥狀的疾病[1]。該病好發(fā)于兒童、青少年，男性偏多，誘發(fā)加重因素常為勞累、運動、呼吸道感染和妊娠[2]。傳統(tǒng)手術(shù)方式改變了血管正常的解剖位置，手術(shù)創(chuàng)傷大、難度高、并發(fā)癥多。因此，尋求創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的手術(shù)方式成為醫(yī)務(wù)工作者的目標(biāo)。3D打印是以CT或MRI掃描獲得的數(shù)據(jù)或計算機技術(shù)輔助設(shè)計的數(shù)字模型文件為基礎(chǔ)，用金屬或塑料等可粘合材料，通過層層疊加的方式打印出計算機所設(shè)計出來的物品[3-4]。經(jīng)過多學(xué)科協(xié)作研究，我科采用Peek材料利用3D打印為患者“量身定做”左腎靜脈血管外支架。Peek材料屬于一種特種高分子材料，具有質(zhì)量輕、耐腐蝕、抗老化的特性，兼有很強的抗壓性和柔韌性。自2017年12月以來，我們對62例NCS患者行腹腔鏡下3D打印血管外支架置入術(shù)，經(jīng)精心圍術(shù)期護理，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組患者62例，男52例、女10例，年齡12～40歲。精索靜脈曲張27例，不同程度肉眼血尿15例；左側(cè)腰部疼痛10例；蛋白尿10例，其中2例伴有血尿，4例伴有左側(cè)腰部疼痛?；颊呷朐汉缶?jīng)超聲、MRI、CT血管造影多平面重建提示前位NCS。預(yù)住院期間指導(dǎo)患者積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，入院后積極予以術(shù)前護理，完善術(shù)前健康教育，并取得患者及家屬同意。62例患者均于全麻下行腹腔鏡3D打印血管外支架置入術(shù)，術(shù)后密切觀察患者病情，重視其體位與活動、加強疼痛管理、積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、重視術(shù)后隨訪。

2 結(jié)果

62例患者手術(shù)均成功，平均手術(shù)時間約220 min，術(shù)中出血量約80 ml。術(shù)后隨訪肉眼血尿、蛋白尿逐漸消失，左側(cè)陰囊團塊狀血管逐漸消退，復(fù)查CT示支架位置良好、無移位，超聲提示左腎靜脈血流通暢，隨訪3～24個月癥狀未見復(fù)發(fā)。其中10例患者左側(cè)腰腹部間歇性疼痛，術(shù)后1周左右消失。

3 護理措施

3.1 術(shù)前護理 ①預(yù)住院期間協(xié)助完善術(shù)前相關(guān)檢查：左腎靜脈受壓患者因支架制作、消毒、滅菌需要一定時間，為縮短患者住院等待時間，合理安排醫(yī)療資源，均為患者辦理了預(yù)住院。預(yù)住院護士為患者講解預(yù)住院、住院流程、各類檢查的地點及注意事項。指導(dǎo)患者正確留取24 h尿蛋白定量及立臥位蛋白尿。②多學(xué)科協(xié)作完成血管外支架的準(zhǔn)備：組建針對NCS患者的醫(yī)護合作組，辦理預(yù)住院后及時通知負(fù)責(zé)醫(yī)生，由該醫(yī)護合作組護士為患者交代住院前后注意事項，協(xié)助負(fù)責(zé)醫(yī)生聯(lián)系放射科、磁共振室、信息科、3D打印室、消毒供應(yīng)中心等，多學(xué)科協(xié)作共同完成支架的設(shè)計、制作、稱重、剖光、消毒。術(shù)前檢查完善，支架送往消毒供應(yīng)中心，通知患者住院，聯(lián)系手術(shù)室，以便及時安排手術(shù)時間。③心理護理：研究表明，通過改善患者的心理狀態(tài)，可以提高患者機體免疫功能，減輕心理壓力，促進手術(shù)順利開展及改善預(yù)后等[5-6]。該類患者以青少年居多，加之血尿、蛋白尿及腰部疼痛癥狀反復(fù)、輾轉(zhuǎn)就醫(yī)及術(shù)前漫長的等待時間均會使患者產(chǎn)生焦慮等負(fù)性情緒。就診時，護士耐心熱情地接待患者，詳細(xì)講解檢查、預(yù)住院及住院的辦理流程，為患者提供舒適的就診體驗和專業(yè)的護理服務(wù)。術(shù)前采用3D打印技術(shù)打印出左腎靜脈、腹主動脈、腸系膜上動脈解剖模型，向患者及家屬形象生動地講解疾病發(fā)生、發(fā)展原因及手術(shù)方式。密切關(guān)注患者的情緒及心理變化，及時給予科學(xué)評估，滿足患者心理需求。④術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)前1 d囑患者進食易消化飲食，以快速康復(fù)理念為宗旨，術(shù)前常規(guī)禁食6 h、禁飲4 h。合理安排手術(shù)時間，若有變動及時與病房護士溝通。術(shù)前1 d給予患者口服聚乙二醇電解質(zhì)散劑清潔腸道，術(shù)前晚20時對患者實施密閉式灌腸液清潔灌腸1次，以緩解術(shù)后支架刺激引起的腹脹。常規(guī)備血，囑患者沐浴，無需備皮。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 病情觀察 按麻醉術(shù)后常規(guī)護理，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及血氧飽和度變化，關(guān)注患者腰腹部情況，如有異常及時告知主管醫(yī)生。持續(xù)低流量吸氧以緩解患者因氣腹導(dǎo)致的高碳酸血癥。

3.2.2 飲食與活動 為患者制定科學(xué)合理的飲食計劃，住院后囑患者進清淡易消化飲食，多食蔬菜、水果及高纖維素飲食，預(yù)防便秘，忌辛辣刺激飲食。術(shù)后患者胃腸功能恢復(fù)后方可進流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、軟食，直至過渡到正常飲食，早期避免進豆制品及乳制品。為防止支架移位，需制定針對性的活動計劃；術(shù)后第1天，搖高患者床頭30°，切勿翻身，以防支架移位；術(shù)后第2天，經(jīng)主管醫(yī)生評估可協(xié)助嘗試右側(cè)臥位與平臥位相互交替，以緩解骶尾部壓力。右側(cè)臥位可減輕腹主動脈壓力，利于腎靜脈血液回流，防止左側(cè)臥位因重力引起的支架移位[7]；術(shù)后第3天，與主管醫(yī)生溝通，協(xié)助患者下床活動。臥床期間予患者軟聚硅酮泡沫敷料保護骶尾部皮膚。

3.2.3 疼痛管理 疼痛是影響患者術(shù)后恢復(fù)和心理應(yīng)激狀態(tài)的重要因素。術(shù)前醫(yī)護人員為患者及陪護家屬講解術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，幫助患者提前了解并正確認(rèn)識術(shù)后疼痛。術(shù)后常規(guī)為患者實施自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)：術(shù)后持續(xù)靜脈泵入，速度控制為3 ml/h；指導(dǎo)患者正確使用自控鎮(zhèn)痛(PCA)。若在自控靜脈鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上患者仍有不同程度的疼痛，則根據(jù)疼痛評估結(jié)果針對不同情形制定不同的鎮(zhèn)痛處理原則。采用數(shù)字評分法進行疼痛評估，并及時告知主管醫(yī)生，客觀記錄疼痛評分結(jié)果及處理措施。對于輕度疼痛患者可采取口服或靜脈滴注解痙鎮(zhèn)痛藥，劑量個體化；中重度疼痛者，護理人員定時詢問患者疼痛程度及性質(zhì)，提前鎮(zhèn)痛，避免患者因疼痛難忍，翻動身體引起支架移位。對中、重度疼痛患者遵醫(yī)囑予帕瑞昔布鈉40 mg加入0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注,12 h/次，及時進行疼痛評分，并根據(jù)情況停止或更換鎮(zhèn)痛藥，避免藥物及心理依賴。

3.2.4 并發(fā)癥預(yù)防 ①出血：術(shù)中需切開側(cè)腹膜，游離左腎靜脈，下腔靜脈，部分腹主動脈及部分腸系膜上動脈，大血管多且血流豐富，因此術(shù)后除按要求制動外，需密切關(guān)注患者生命體征，觀察腹膜后引流管的顏色、量及性質(zhì)，若引流量>100 ml/h，需及時告知主管醫(yī)生，遵醫(yī)囑補充血容量、止血等。②支架移位：術(shù)后早期嚴(yán)格按照活動計劃協(xié)助患者活動。過程中密切關(guān)注患者左上腹情況，若活動后突然出現(xiàn)劇烈疼痛或患者術(shù)后血尿、蛋白尿等癥狀減輕后再次加重，考慮支架管移位，及時告知主管醫(yī)生，急診床旁B超確診后及時行二次手術(shù)。我院使用的3D血管外支架采用個性化、開口結(jié)構(gòu)，術(shù)中將支架與周圍組織縫線固定且周圍鏤空設(shè)計，組織遇孔爬行可更好地包繞固定支架，有效預(yù)防支架移位。本組62例患者均未發(fā)生支架移位。③應(yīng)激性潰瘍：患者術(shù)后由于支架刺激周圍組織，腹部脹痛不適，影響胃腸道功能，使禁食時間延長，引發(fā)潰瘍。因此，禁食期間遵醫(yī)囑予患者胃黏膜保護藥物，一方面預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，另一方面能有效降低鎮(zhèn)痛藥物引起的胃腸道反應(yīng)。④下肢深靜脈血栓形成：3D血管外支架置入術(shù)后患者需臥床休息至少3 d，長時間臥床，導(dǎo)致患者下肢血流緩慢，易發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，物理預(yù)防深靜脈血栓形成是首選方法[8]。我科常規(guī)使用抗血栓壓力襪、抗血栓壓力泵、自主被動運動3種方法預(yù)防術(shù)中及術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生。具體方法為術(shù)前3 d指導(dǎo)患者正確使用抗血栓壓力襪，睡前脫下以防長時間下肢受壓，導(dǎo)致患者肌肉萎縮；麻醉清醒后指導(dǎo)患者進行踝關(guān)節(jié)活動、雙下肢屈膝伸展；術(shù)后雙下肢使用氣壓泵3次/d，30 min/次，直至患者可自行下床為止。本組患者均未發(fā)生下肢深靜脈血栓形成。

3.2.5 出院指導(dǎo) ①患者左腎靜脈因長時間受壓，需要一定時間自行恢復(fù)，因此血尿、蛋白尿、精索靜脈曲張等癥狀的恢復(fù)是一個漸進的過程，囑患者勿急躁，配合醫(yī)生持續(xù)關(guān)注恢復(fù)情況。②囑患者術(shù)后定時來院復(fù)查，術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年復(fù)查，若恢復(fù)正常，可2～3年復(fù)查1次，復(fù)查尿常規(guī)、B超、CT等，了解血尿、蛋白尿癥狀是否減輕，支架位置是否正常及左腎靜脈血流情況是否順暢，出現(xiàn)腰腹部疼痛、血尿等需盡快來院復(fù)查。③告知患者生活、工作注意事項，出院后6個月內(nèi)禁止進行可造成碰撞的劇烈體育活動，如踢足球、打籃球等，可進行慢跑、散步、騎自行車等有氧運動，避免撞擊左側(cè)腹部。④建立電子隨訪資料，為患者建立基本信息及收集整理隨訪相關(guān)檢查數(shù)據(jù)，如有異常及時與醫(yī)生聯(lián)系。

腹腔鏡3D血管外支架置入術(shù)中，護理人員應(yīng)完善護理規(guī)范及措施，以促進患者康復(fù)。術(shù)前多學(xué)科協(xié)作，共同完成血管外支架的制作、消毒，完善相關(guān)檢查，術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征、重視疼痛管理，積極采取有效護理措施，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者痛苦，縮短了住院時間，保障了患者的順利康復(fù)。