上海市居民大病保險(xiǎn)知曉率及影響因素研究

李潔瑩，田文華，曹新君，高小金

（復(fù)旦大學(xué)社會(huì)發(fā)展與公共政策學(xué)院，上海 200433）

2012年，國(guó)務(wù)院六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》[1]，要求在全國(guó)范圍內(nèi)試點(diǎn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)”）。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》[2]（簡(jiǎn)稱《實(shí)施意見》），大病保險(xiǎn)進(jìn)入全面快速發(fā)展的階段。為落實(shí)國(guó)家政策以及提升城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平，上海市于2014年制定并發(fā)布《上海市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法》[3]，開始在全市范圍內(nèi)推行大病保險(xiǎn)。與其他省市采取起付線的方式來(lái)劃定受益人群不同的是，上海市大病保險(xiǎn)更加側(cè)重于對(duì)重大疾病的精準(zhǔn)保障，保障范圍聚焦于重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療和部分精神病病種治療等四大類病種。在申報(bào)補(bǔ)償流程上，上海市并未采取醫(yī)院即時(shí)結(jié)算的模式，而是需要個(gè)人向商業(yè)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，審核通過(guò)后方能獲得補(bǔ)償。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)于大病保險(xiǎn)的研究主要集中于運(yùn)行、發(fā)展演進(jìn)、效果評(píng)價(jià)與問題分析等方面[4-8]，而對(duì)于居民大病保險(xiǎn)知曉率這一主題卻少有觸及，為豐富和拓展大病保險(xiǎn)研究文獻(xiàn)和研究領(lǐng)域，同時(shí)為上海市完善大病保險(xiǎn)政策提供參考，特展開此次調(diào)研。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究采用典型整群抽樣的方法，于2018年11-12月在上海市某中心城區(qū)某街道開展問卷調(diào)查，以該街道的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和所覆蓋的小區(qū)為調(diào)查場(chǎng)所，以現(xiàn)場(chǎng)抽取和入戶調(diào)查相結(jié)合的方式，同時(shí)控制被調(diào)查者的性別、年齡合理分布。樣本納入標(biāo)準(zhǔn)：①常住在本區(qū)的居民；②以核心家庭為單位，每戶最多選取一名成員；③年齡18歲以上。

首先由研究者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的工作人員以及在小區(qū)進(jìn)行問卷發(fā)放和入戶調(diào)查的工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，由工作人員完成在上述場(chǎng)所的問卷發(fā)放。調(diào)查對(duì)象在工作人員的指導(dǎo)下盡可能以自填形式完成調(diào)查，無(wú)法自填者則由工作人員與之口頭問答并代為填寫，并在問卷中醒目標(biāo)注代為填寫的部分。

樣本排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯的邏輯漏洞或前后矛 盾；②關(guān)鍵問題缺失多于兩題且研究者無(wú)法根據(jù)相關(guān)問題進(jìn)行任何推斷；③一份問卷中出現(xiàn)多種筆跡且沒有工作人員的注釋標(biāo)記。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

于2018年8月進(jìn)行了預(yù)調(diào)查后，通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)和專家討論，確定了自制問卷的調(diào)查內(nèi)容：①個(gè)人特征，包括性別、年齡、受教育程度、去年家庭的年總支出、婚姻狀況、家庭結(jié)構(gòu)、自評(píng)健康、是否罹患慢性病、是否定期體檢、本人或親近的人是否患過(guò)大病等；②對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是否知曉；③對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的了解途徑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過(guò)Excel軟件進(jìn)行雙錄入并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用STATA 13統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)方法首先是基本的描述性統(tǒng)計(jì)，其次是單因素分析，包括分類變量與知曉率之間的卡方檢驗(yàn)和連續(xù)變量與知曉率之間的方差分析，最后是二元Logistic回歸模型分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本調(diào)查共發(fā)放問卷1000份，實(shí)際回收988份，回收率為98.8%，其中有效問卷892份，有效率為90.3%。

在892份有效問卷中，女性389例（43.6%）、男性469例（52.6%）；平均年齡（52.3±17.3）歲，18～39歲、40～64歲、≥65歲分別占31.95%、39.35%、28.70%；受教育程度分布：小學(xué)及以下占6.5%、初中占25.1%、高中中專占30.5%、本科大專占36.0%、研究生及以上占1.35%；有過(guò)婚姻的有718例（80.5%），含離婚和喪偶；罹患慢性病的有302例（33.9%）；定期體檢的有511例（57.3%）；自評(píng)健康好的有353例（39.6%）；本人或親近的人患過(guò)大病的有94例（10.5%）；去年家庭總支出在10萬(wàn)以下的有535例（60.0%）、10～20萬(wàn)的有283例（31.73%）；將家庭年總支出按每一類別取中間值的方法改為連續(xù)變量，總支出與家庭規(guī)模（即家庭人口數(shù)）之比定義為家庭年人均支出，用于反映調(diào)查對(duì)象的經(jīng)濟(jì)狀況，得出家庭年人均支出的中位值為37,500元。

2.2 上海市居民大病保險(xiǎn)的知曉情況

2.2.1 居民大病保險(xiǎn)的知曉率

在892份有效問卷中，完全沒有聽說(shuō)大病保險(xiǎn)的高達(dá)308例，知道這一政策的有584例，大病保險(xiǎn)整體知曉率為65.5%。從性別上來(lái)看，女性群體對(duì)大病保險(xiǎn)的知曉率要高于男性；年齡越大，對(duì)大病保險(xiǎn)的知曉率越低；受教育程度越高，對(duì)大病保險(xiǎn)的知曉率越高；本人或親屬患過(guò)大病者對(duì)政策的知曉率較高，達(dá)到90.43%；自評(píng)健康水平較低者大病保險(xiǎn)的知曉率較高；定期體檢者知曉率高于非定期檢查者，見表1。

2.2.2 居民大病保險(xiǎn)的知曉途徑

居民對(duì)大病保險(xiǎn)的了解途徑主要是社區(qū)、街道的宣傳和告知，占比52.57%；其次是大眾媒體（如電視、報(bào)紙、廣播等），占比30.82%；醫(yī)院宣傳、個(gè)人和親朋好友經(jīng)歷、自媒體分別是26.37%、26.20%、19.18%。

2.3 居民大病保險(xiǎn)知曉率的影響因素

2.3.1 單因素分析

不同性別、受教育程度、本人或親近的人是否患過(guò)大病、自評(píng)健康程度以及是否定期體檢的調(diào)查對(duì)象的大病保險(xiǎn)知曉率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 上海市居民大病保險(xiǎn)的知曉率的單因素分析 （n=892人）

2.3.2 二元Logistic回歸分析

回歸模型的因變量為是否知道城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)（知道=1，不知道=0）。根據(jù)單因素分析的結(jié)果，通過(guò)進(jìn)一步分析和檢驗(yàn)，本文對(duì)部分自變量進(jìn)行處 理：①受教育程度的組別合并為兩類——高中及以下學(xué)歷和本科（大專）及以上學(xué)歷；②自評(píng)健康與是否罹患慢性病雖然在單因素分析中都有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩者存在一定的共線性，因此在Logistic回歸模型中舍棄了主觀變量自評(píng)健康。最終納入模型的自變量為性別、年齡、受教育程度、本人或親近的人是否患過(guò)大病、是否罹患慢性病、是否定期體檢和家庭年人均支出。

二元Logistic回歸模型結(jié)果顯示，在控制了其他因素的情況下，本人或親近的人患過(guò)大病、定期體檢、罹患慢性病和擁有本科（大專）及以上學(xué)歷是影響城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)知曉率的主要因素，其OR值與95%置信區(qū)間分別為4.984（2.185～11.368）、3.408（2.383～4.874）、2.014（1.349～3.008）、2.148（1.343～3.436）。具體如表2所示。

表2 上海市居民大病保險(xiǎn)知曉率影響因素的二元logistic回歸分析

3 討論與建議

3.1 上海市居民大病保險(xiǎn)知曉率尚需進(jìn)一步提升

本研究結(jié)果顯示，上海市居民對(duì)大病保險(xiǎn)的整體知曉率為65.5%。相比較而言，居民對(duì)大病保險(xiǎn)的知曉水平要高于中醫(yī)治未病政策、精神衛(wèi)生健康知識(shí)和上海市“1+1+1”分級(jí)診療模式，其知曉率為57.1%、59.84%、42.7%[9-11]。但是，大病保險(xiǎn)直接影響到居民的自身利益，其知曉率會(huì)影響患者的實(shí)際使用和受益情況，因此還需要進(jìn)一步提高。知曉率提升的重點(diǎn)在于針對(duì)人群和有效的途徑。大病保險(xiǎn)的知曉率在性別、年齡、受教育程度以及是否定期檢查等方面存在差異。在獲取大病保險(xiǎn)知識(shí)途徑方面，居民主要通過(guò)社區(qū)/街道的宣傳（告知、宣傳欄等）以及傳統(tǒng)媒體（如電視、報(bào)紙）等獲取相關(guān)信息，聶歡歡[9]、陳蕾[12]、楊芬[13]等人的研究也證實(shí)了社區(qū)宣傳、電視、報(bào)紙、雜志等是居民了解衛(wèi)生服務(wù)、健康知識(shí)以及相關(guān)政策等的主要途徑。

3.2 重點(diǎn)關(guān)注居民大病保險(xiǎn)知曉率的主要影響因素

經(jīng)過(guò)二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，影響研究對(duì)象大病保險(xiǎn)知曉率的因素分別為：是否患過(guò)大病（本人或親近的人）、是否定期檢查、是否患有慢性病，以及受教育程度。本人或親近的人患過(guò)大病的調(diào)查對(duì)象因親身或間接經(jīng)歷過(guò)大病保險(xiǎn)，其大病保險(xiǎn)知曉率較未經(jīng)歷過(guò)的人群高。定期體檢是健康意識(shí)的重要體現(xiàn)，健康意識(shí)更強(qiáng)的人群會(huì)更關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生方面的信息，包括大病保險(xiǎn)政策，體檢的行為也增加了人們對(duì)相關(guān)信息的可及性。慢性病患者一方面自評(píng)健康打分較低，也更容易將自己列為大病的潛在患者，所以更關(guān)心自身健康問題和醫(yī)保報(bào)銷問題；另一方面慢性病患者需要頻繁進(jìn)入醫(yī)院或在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行診斷和配藥，從而增加了接觸和了解大病保險(xiǎn)的機(jī)率。因?yàn)槲幕潭雀叩娜擞懈嗤緩浇邮苄畔?，也更愿意去理解這種較為復(fù)雜的制度，所以，受教育程度越高的居民對(duì)大病保險(xiǎn)的知曉率越高，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)擁有大學(xué)及以上學(xué)歷會(huì)顯著增加城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的知曉率。相關(guān)研究也顯示，文化程度越高者對(duì)衛(wèi)生健康知識(shí)、政策的知曉率越高[14,15]。

3.3 開展居民大病保險(xiǎn)知曉率的研究具有重要意義

關(guān)于知曉率一直是醫(yī)療健康以及衛(wèi)生政策領(lǐng)域研究的重點(diǎn)內(nèi)容之一，受到學(xué)者們的普遍關(guān)注。如于洗河[16]、田平[17]分別對(duì)分級(jí)診療制度的知曉情況以及影響因素進(jìn)行了研究和分析；鄧麗[18]、王東海[19]對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的居民知曉率展開研究；齊雪 君[20]、董玲[21]對(duì)居民的精神衛(wèi)生知識(shí)知曉率進(jìn)行分析的同時(shí)，對(duì)不同區(qū)域的知曉情況進(jìn)行了對(duì)比。但是，關(guān)于大病保險(xiǎn)知曉率這一主題卻鮮有學(xué)者涉足，基本處于學(xué)術(shù)空白狀態(tài)，這也造成本文研究結(jié)果缺乏對(duì)比，降低了研究的深度。因此從豐富學(xué)術(shù)研究角度而言，有必要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)知曉率的探究。

此外，大病保險(xiǎn)作為新時(shí)代我國(guó)醫(yī)療保障建設(shè)的重大舉措和惠民工程，提高居民對(duì)該政策知曉率有著重要的現(xiàn)實(shí)意義。一方面，提高知曉率有利于增強(qiáng)民眾對(duì)大病保險(xiǎn)政策的滿意度。相關(guān)研究證實(shí)，居民對(duì)政策的知曉度與對(duì)政策的滿意度之間存在正向關(guān) 系[22,23]，即民眾對(duì)政策知曉率越高，則滿意度越高。加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)的宣傳，可以提高居民對(duì)推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革、降低居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)相關(guān)舉措的了解程度，增強(qiáng)民眾對(duì)行政的感知，進(jìn)而增強(qiáng)對(duì)政策以及政府的滿意度和信任感。另一方面，提升知曉率有助于促進(jìn)大病保險(xiǎn)政策的完善。只有需方充分了解大病保險(xiǎn)政策之后，才能對(duì)政策的有效性、滿意度、便捷性等進(jìn)行評(píng)價(jià)，不論是已經(jīng)使用的患者還是潛在的使用人群，都能反饋該政策是否符合預(yù)期，供方在了解需求后才能更有針對(duì)性地改進(jìn)和完善相關(guān)政策。

3.4 建議

從提升居民對(duì)政策的滿意度以及完善上海市大病保險(xiǎn)政策角度而言，本文認(rèn)為應(yīng)當(dāng)從兩個(gè)方面提出建議：一方面是采取多種渠道、多種方式強(qiáng)化對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳。充分發(fā)揮社區(qū)、街道等基層行政單位主體的作用，利用好社區(qū)現(xiàn)有宣傳工具，提供大病保險(xiǎn)相關(guān)咨詢。將大病保險(xiǎn)宣傳工作與公共衛(wèi)生服務(wù)宣傳以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合，將大病保險(xiǎn)信息帶入居民家中。通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)的方式，引導(dǎo)社會(huì)組織、社會(huì)工作者參與到醫(yī)療衛(wèi)生政策包括大病保險(xiǎn)的宣傳工作之中，開展大病保險(xiǎn)主題活動(dòng)，進(jìn)行針對(duì)性的宣傳。繼續(xù)發(fā)揮大眾傳媒如電視、報(bào)紙等的作用，同時(shí)積極開展線上宣傳活動(dòng)，進(jìn)行普遍性與精準(zhǔn)性的信息推送，將相關(guān)信息及時(shí)傳遞給民眾。

另一方面是改變大病保險(xiǎn)報(bào)銷流程，由申請(qǐng)制轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙徽臼健奔磿r(shí)結(jié)算。在全國(guó)其他地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)報(bào)銷“一站式”即時(shí)結(jié)算的背景下，上海市依然采取個(gè)人申請(qǐng)報(bào)銷的模式明顯與發(fā)展趨勢(shì)相悖，給群眾造成不便。此外，申請(qǐng)報(bào)銷制也造成了部分參保居民未能享受待遇。據(jù)對(duì)上海市醫(yī)保管理中心的調(diào)研顯示，有一定數(shù)量的患者（患有四大類疾?。┰诰驮\后并未向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用，在排除“不愿意”“怕麻煩”等因素影響外，合理地推測(cè)是由于患者不知曉大病保險(xiǎn)而導(dǎo)致的。為此，建議上海市改變大病保險(xiǎn)報(bào)銷流程，改變當(dāng)前的個(gè)人申請(qǐng)制度，為患者提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，方便群眾，提高居民的獲得感。

3.5 研究不足

雖然本研究樣本量較大，但調(diào)查對(duì)象主要集中在上海市某區(qū)的一個(gè)街道，因此本研究的樣本代表性可能存在一定的偏差。另外，樣本中患有四大類疾病的患者較少，且未能知曉是否獲得大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償，以致無(wú)法進(jìn)一步探究獲得大病保險(xiǎn)補(bǔ)償人群與未獲得人群之間的差異。