譚雨竹，呂建琴，尹 莉，周建偉

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610072；2四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川 成都 610041；3四川省中醫(yī)藥科學(xué)院，四川 成都 610041)

抑郁障礙又稱抑郁癥，以顯著且持久的心境低落為主要臨床特征，是一種常見(jiàn)的精神類疾病[1]。因抑郁障礙具慢性化、病程反復(fù)的特點(diǎn)，所以患者服用抗抑郁藥物治療時(shí)間較長(zhǎng)。在我國(guó)，抑郁障礙的終身患病率約為3.4%(2.9%～3.9%)[2]。常用抗抑郁藥包括選擇性5-HT去甲腎上腺素再攝取抑制藥(SNRIs)、選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制藥(SSRI)、去甲腎上腺素能和特異性5-HT受體拮抗藥(NASSA)以及其他類型，而抗抑郁藥可能導(dǎo)致?lián)p害消化道系統(tǒng)、心血管副作用、代謝綜合征等不良反應(yīng)，影響治療依從性，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或藥源性疾病(Drug-induced diseases，DID)。DID是由某種藥物或數(shù)種藥物之間相互作用引起與治療作用無(wú)關(guān)的藥物不良反應(yīng)(Adverse drug reactions，ADR)[3]。藥物的副作用作為影響抑郁障礙患者服藥依從性的原因之一，約20%的患者因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)停藥[4]。因此，減輕或避免藥物副反應(yīng)是提高患者服藥依從性重要手段[5]。消化道反應(yīng)是抗抑郁藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐以及增加便秘風(fēng)險(xiǎn)[5]。針灸是一種安全有效的治療便秘的方法[6，7]，但在抗抑郁藥物導(dǎo)致便秘的防治方案中應(yīng)用較少。本研究調(diào)查華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心正在服用抗抑郁藥物的抑郁障礙患者，對(duì)其便秘癥狀進(jìn)行評(píng)估，并分析他們對(duì)針灸治療便秘的意愿。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年7月至2020年8月在華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心住院的抑郁障礙患者201例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DSM-5抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，目前已服用抗抑郁藥物且服用抗抑郁藥物前未出現(xiàn)便秘者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因聽(tīng)力受限或認(rèn)知障礙不能完成問(wèn)卷調(diào)查者。

1.2 調(diào)查方法①調(diào)查人員：統(tǒng)一培訓(xùn)，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)查前及調(diào)查實(shí)施過(guò)程中做好宣教和組織工作，防止偏倚的產(chǎn)生。②問(wèn)卷設(shè)計(jì)：調(diào)查問(wèn)卷分為三部分。第一部分為患者的一般情況評(píng)估，包括患者性別、年齡等人口學(xué)資料；診斷、服藥種類、服藥時(shí)間等診治情況調(diào)查。第二部分為便秘評(píng)分系統(tǒng)(constipation scoring system，CSS/cleveland clinic score，CCS)[8]，評(píng)估患者便秘臨床癥狀嚴(yán)重程度。CCS量表總分最低為0分，最高為30分，得分超過(guò)15分可判定為便秘。分值越高，說(shuō)明臨床癥狀越嚴(yán)重。第三部分由四個(gè)問(wèn)題組成，使用(是/否)答案，旨在了解患者對(duì)針灸是否了解，既往有無(wú)針灸治療的經(jīng)驗(yàn)，患者是否了解針灸可以用于治療便秘以及確定患者是否有意愿嘗試針灸治療便秘。第二部分和第三部分之間，簡(jiǎn)要介紹了針灸針的使用方法以及針灸在預(yù)防/治療便秘中的潛在作用，以告知參與者：“服用抗抑郁藥物期間可能會(huì)出現(xiàn)便秘。針灸是中醫(yī)的一種療法，針灸通過(guò)調(diào)整患者腸道功能治療便秘。”

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0分析，計(jì)量資料描述采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差；計(jì)數(shù)資料描述采用百分比及頻數(shù)，影響因素分析采用二分類Logistic回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況共回收有效問(wèn)卷201份(100%)，其中女179例(89%)，男22例(11%)。年齡14～85歲[(39.67±21.24)歲]。服藥時(shí)間1～360月[(55.64±69.66)月]。使用SSRI者107例(53%)，使用SNRIs者76例(38%)，使用其他抗抑郁藥者18例(9%)，合并使用其他疾病藥物者80例(40%)。

2.2 便秘情況201例患者中，36例(18%)服藥后存在不同程度便秘現(xiàn)象，評(píng)分16～26分[(18.06±2.78)分]，其中有32例(89%)患者既往或正在使用通便藥物，20例(63%)患者表示使用通便藥物后仍存在腹脹、大便困難等不適。

2.3 便秘影響因素分析以服用抗抑郁藥物后是否便秘為因變量，將可能的影響因素性別、年齡、服藥時(shí)間、合并用藥進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示患者的年齡為影響服用抗抑郁藥物患者發(fā)生便秘的危險(xiǎn)因素(P< 0.05)，大于60歲的患者發(fā)生便秘的風(fēng)險(xiǎn)更高，患者的性別、服藥時(shí)間與合并用藥與便秘差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 便秘影響因素的Logistic回歸分析

2.4 針灸意愿調(diào)查201例患者中，有較高比例(91%)的患者聽(tīng)說(shuō)過(guò)針灸療法，33%的人有針灸經(jīng)驗(yàn)，但很少有人(13%)知道針灸可以用于治療便秘。175例(87%)患者不知道針灸可以用于治療便秘，在其被告知針灸針的使用方法以及針灸治療便秘的有效性以及替代或減少藥物使用的證據(jù)后，150例(75%)患者表示愿意嘗試針灸治療便秘。48例患者告知了不想嘗試針灸的原因，其中36例患者表示害怕或不喜歡針灸，8例患者對(duì)針灸原理不了解，4例患者認(rèn)為針灸不必要，3例患者未給出具體原因。

3 討論

目前研究對(duì)抗抑郁藥物導(dǎo)致的便秘關(guān)注相對(duì)其他不良反應(yīng)較少。一方面由于新型抗抑郁藥物的抗膽堿能作用較傳統(tǒng)抗抑郁藥物弱，消化道不良反應(yīng)減少[9]；另一方面，便秘癥狀是抑郁障礙患者生理學(xué)變化之一。但是，新型抗抑郁藥物不良反應(yīng)仍以消化道系統(tǒng)損害最為常見(jiàn)，仍有抑郁障礙患者在服用抗抑郁藥物后出現(xiàn)便秘，甚至需要通便藥物治療[9]。需重視抗抑郁藥物導(dǎo)致的便秘可能影響抑郁障礙患者治療依從性及生活質(zhì)量。本研究中36例患者(18%)服藥后出現(xiàn)不同程度便秘現(xiàn)象。36例便秘患者中有32例(89%)既往或正在使用通便藥物，其中20例(63%)患者表示使用通便藥物后仍存在腹脹、大便困難等不適。進(jìn)一步探討服用抗抑郁藥物患者便秘發(fā)生的影響因素，結(jié)果顯示大于60歲的患者發(fā)生便秘的風(fēng)險(xiǎn)更高，而未顯示性別、服藥時(shí)間及合并其他用藥對(duì)服用抗抑郁藥發(fā)生便秘風(fēng)險(xiǎn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，需采取針對(duì)性防治措施。相關(guān)文獻(xiàn)[10]也顯示服用抗抑郁藥物的老年人群存在便秘副反應(yīng)。有研究[11]顯示病程、合并用藥與服用抗抑郁藥物后便秘的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。但本研究未發(fā)現(xiàn)此關(guān)系。

患者對(duì)針灸的認(rèn)識(shí)，以及針灸的有效性和副作用小對(duì)臨床應(yīng)用針灸治療非常重要。對(duì)于那些使用過(guò)針灸的人來(lái)說(shuō)，針灸最常用于治療疼痛，包括頸部疼痛、腰部疼痛等，這與其他調(diào)查結(jié)果一致[12，13]。針灸治療便秘歷史悠久，同時(shí)，生物學(xué)機(jī)制研究越來(lái)越深入，其作用機(jī)制也越來(lái)越清晰，主要包括神經(jīng)調(diào)節(jié)、肌電活動(dòng)、內(nèi)分泌等方面，以神經(jīng)電生理為基礎(chǔ)，通過(guò)調(diào)節(jié)中樞的功能活動(dòng)、交感與副交感的平衡和腸神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)實(shí)現(xiàn)[14]。此外，基于循證醫(yī)學(xué)的臨床研究，提供了高質(zhì)量臨床證據(jù)，改善便秘癥狀方面，針灸治療便秘的療效具有良好的即時(shí)效應(yīng)、較好的近期和遠(yuǎn)期療效，良好的整體療效以及安全性高的特點(diǎn)，是所有非藥物治療中效果最好的[15]。

針灸的干預(yù)需要患者配合，因此患者的意愿是針灸能否應(yīng)用于臨床的重要因素，本研究調(diào)查的患者對(duì)針灸治療抗抑郁藥物導(dǎo)致的便秘表現(xiàn)出了極大興趣，這表明患者的意愿成為實(shí)施針灸治療障礙可能性較低，同時(shí)為針灸應(yīng)用于臨床治療該病提供了有力的支持。本調(diào)查也存在局限性，有研究表明，對(duì)針灸的高期望值與臨床試驗(yàn)中更好的臨床結(jié)果和增強(qiáng)的績(jī)效偏差相關(guān)[16]。盡管本研究不是臨床試驗(yàn)，但我們?cè)趯?duì)抑郁障礙患者服藥期間便秘情況和針灸治療意愿調(diào)查中使用的積極基調(diào)可能引發(fā)了患者更高的期望值，從而提高了其使用針灸的意愿。本研究為單中心且樣本量較小，建議未來(lái)的研究可以多中心、擴(kuò)大樣本量，納入背景更多元化的患者，同時(shí)可以調(diào)查醫(yī)務(wù)人員和管理人員的意見(jiàn)。