河北省三河市燕郊人民醫(yī)院 河北三河 065201

亞急性甲狀腺炎（Subacute Thyroiditis，SAT）也稱為肉芽腫性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性甲狀腺炎，非感染性甲狀腺炎或De Quervain 甲狀腺炎，是一種常見的疼痛性甲狀腺疾病[1]。其臨床特點(diǎn)是發(fā)熱、甲狀腺突發(fā)性疼痛，并向周邊區(qū)域放射，甲狀腺組織損傷和全身性炎癥反應(yīng)。發(fā)病年齡主要集中在30～50 歲的女性中，男女比例為1 ∶4.3，占所有甲狀腺疾病的0.5%～6.2%[2]。且本病的復(fù)發(fā)率可達(dá)20%～30%[3]。SAT 已成為全球重要的公共健康問題之一，明顯增加了國家、社會(huì)及個(gè)人的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前，西醫(yī)學(xué)治療本病主要是給予非甾體類抗炎藥及激素療法，如潑尼松和氫化可的松，此類藥物雖然可以暫時(shí)改善發(fā)熱、疼痛等癥狀，但長期使用激素副作用頗多。中醫(yī)辨證論治本病具有良好的臨床療效和優(yōu)勢，茲就近年相關(guān)臨床研究做一綜述。

病因病機(jī)

中國古典醫(yī)籍中雖無“亞急性甲狀腺炎”這一具體病名，但大多數(shù)學(xué)者將其歸為“癭病”“痛癭”“癭癰”“外感熱病”的范疇。近代醫(yī)家結(jié)合古籍論述和自身臨床實(shí)踐，認(rèn)為其病因病機(jī)可分為：①起居失宜，外感風(fēng)熱邪毒。本病初起因起居不慎，外感風(fēng)熱，邪毒侵襲肺衛(wèi)，衛(wèi)表不固，則惡寒；且風(fēng)邪數(shù)變，病邪入里化熱，則高熱、寒戰(zhàn)；熱毒壅結(jié)于頸前，則疼痛難忍；又因風(fēng)邪善行，故頸前疼痛可兩側(cè)輾轉(zhuǎn)發(fā)作，游走不定。陳如泉認(rèn)為本病的病因主要為外感風(fēng)熱毒邪襲表，熱毒傷津，煉液成痰，痰阻氣滯，血行不利，氣郁熱結(jié)，瘀阻經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣運(yùn)行不暢而致疼痛，最終發(fā)為“痛癭”[4]。李紅[5]認(rèn)為本病因外感熱毒，毒邪侵襲所致，熱毒入于血分，血熱壅于頸前，熱盛血瘀，不通則痛，故頸部腫痛不舒。②正氣不足，引動(dòng)伏邪致病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“冬傷于寒，春必病溫”。冬季腎精未能按時(shí)潛藏以致受損，外邪入侵時(shí)正氣不足于抵御邪氣，邪氣雖不至立刻發(fā)病，但潛伏于少陰，當(dāng)形勞、心勞、房勞過度損傷正氣，少陰陰精耗損，加之春夏外感新邪引動(dòng)伏邪而致病。張向偉等[6]研究認(rèn)為亞甲炎患者發(fā)病前出現(xiàn)口干、口苦、心煩、失眠等癥狀，正是由于伏邪留滯少陽化熱所致。平素過度憂思或房事失節(jié)，少陰陰精暗損，春夏之季新感外邪又引動(dòng)伏邪，少陰鼓邪外出少陽則頸前腫痛。③情志不舒，肝失疏泄?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙”。肝脈循喉嚨，故甲狀腺與肝密切相關(guān)?！杜R證指南醫(yī)案·卷八》指出：“躁急善怒，氣火結(jié)癭，爍筋為痛。”情志失調(diào)，肝郁不舒，加之正氣不存于內(nèi)，風(fēng)熱毒邪侵入機(jī)體，致氣血壅滯，凝聚成痰，痰熱互結(jié)于頸前，則發(fā)為本病。蘆少敏[7]認(rèn)為本病因肝氣郁滯，久而化火，積熱上壅于頸部，熱邪灼傷津液，煉液成痰，內(nèi)外合邪所致。

臨床研究

近代醫(yī)家基于中醫(yī)學(xué)整體觀念及辨證論治思想，對SAT 分別提出了不同的辨治方法。

1 辨證論治

林蘭根據(jù)SAT 的自然病程，將本病分為四個(gè)主要證候：即風(fēng)熱外襲，熱郁毒結(jié)證、熱毒壅癭，表里合病證、毒熱熾盛，陰傷風(fēng)動(dòng)證、邪去正虛，腎陽虧虛證；并分別治宜銀翹散加減、清瘟敗毒飲加減、柴胡清肝湯及金匱腎氣丸加減；療效明確[8]。段富津認(rèn)為本病臨床可辨證為痰濁阻滯、肝郁氣滯、痰結(jié)血瘀等證型，當(dāng)從早、中、后期三期辨證施治，但總體以疏肝為要[9]。夏小軍從毒、郁、痰、瘀辨治本病，認(rèn)為本病初起邪毒為患，治療當(dāng)以清解邪毒為要，以銀翹散為主方；當(dāng)邪毒蘊(yùn)結(jié)致氣機(jī)郁滯，則當(dāng)以“通”為法，以疏肝為要，并注重降火祛痰，方以柴胡疏肝散為主；并以二陳湯合消瘰丸為主方治療痰濕型SAT 患者；以桃紅四物湯合半夏厚樸湯治療血瘀型。[10]張?jiān)s強(qiáng)調(diào)根據(jù)病情的發(fā)展本病當(dāng)分期辨證施治，臨床上主張分為三期：即亞甲炎急性期、甲亢期、甲減期；急性期以熱毒蘊(yùn)結(jié)，氣郁痰阻為主，治宜清熱解毒，方用自制中藥“君康合劑”（黨參、丹參、石菖蒲、玉竹、赤芍等）治療；甲亢期以精明失養(yǎng)，肝腎陰虛為主，治宜滋補(bǔ)肝腎，以“甲安合劑”為方。[11]甲減期以氣血不足，脾腎陽虛為主，治宜寧心活血通絡(luò)，方用其自制中藥“心腦血脈寧”（黃芪、丹參、茺蔚子、當(dāng)歸等）。衡先培教授根據(jù)其多年臨證經(jīng)驗(yàn)提出了SAT 按三期九型辨治，并提出了明確的治法方藥，為亞甲炎的中醫(yī)系統(tǒng)療法提供了新思路[12]。左新河認(rèn)為本病與外感風(fēng)熱之邪、情志不調(diào)及體質(zhì)因素密切相關(guān)，根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，將SAT主要證型確立為外感風(fēng)熱、肝經(jīng)蘊(yùn)熱、陽虛痰凝三型，治宜透邪宣肺，清熱止痛，選方以銀翹散加減；或疏肝清熱，活血止痛，以小柴胡湯合金鈴子散加減；或宜溫陽益氣化痰，散結(jié)活血止痛，方以陽和湯加減；臨床當(dāng)根據(jù)陰虛陽亢、痰凝血瘀等病機(jī)分證施治。[13]馮志海認(rèn)為本病由外感風(fēng)熱之邪、疫毒之氣，七情內(nèi)傷或體虛所致，當(dāng)辨證為風(fēng)熱上擾型予銀翹散加減；熱毒壅盛證型予自擬方癭痛湯加減；肝郁化火證予丹梔逍遙散加減；脾腎陽虛型予附子理中丸加減[14]。曹高雨等[15]基于證素客觀化對1037 例SAT 患者進(jìn)行證候要素提取，總結(jié)出其中醫(yī)證型特征，證素分布情況主要包括實(shí)熱（46.55%），痰（17.72%），氣滯（13.79%），臨床其單因素證候占比最重，其次是雙因素證候及三因素證候。在治療上，主張以清熱化濁（痰熱、血熱）為主，以防實(shí)熱毒邪對甲狀腺的侵害。

2 經(jīng)方

李寶華等[16]選取激素依賴性SAT 患者60 例，觀察組采用大柴胡湯加味方治療，對照組給予強(qiáng)的松口服治療。干預(yù)8 周后觀察組總有效率可達(dá)93.3%，對照組為86.7%；干預(yù)16 周后：干預(yù)16 周后觀察組總有效率為96.7%，對照組為70%；差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果表明，大柴胡湯對激素依賴性SAT 療效顯著，并可降低其復(fù)發(fā)率。王斌認(rèn)為“邪郁少陽”為SAT 的主要病機(jī)，并提出了和解少陽、清熱解毒的治則，運(yùn)用小柴胡湯為主治療本病，并根據(jù)疾病的早期、中期及恢復(fù)期的病程規(guī)律分別輔以疏風(fēng)清熱、疏肝清熱、溫陽化痰之品，臨床療效顯著[17]。陸西宛等[18]選取SAT 患者90 例，隨機(jī)分為治療組46 例及對照組44 例，對照組給予口服醋酸潑尼松治療，觀察組采取小柴胡湯加味湯劑口服，干預(yù)12 周后結(jié)果顯示：治療組總有效率達(dá)97.83%，對照組總有效率為83.33%；治療組血沉下降程度優(yōu)于對照組，疼痛消失時(shí)間也明顯縮短，且半年后隨訪亞臨床甲減的發(fā)生率低于對照組。研究結(jié)果表明，小柴胡湯加味治療SAT 與激素療法相比依從性更好、復(fù)發(fā)率低、安全性更高。王麗[19]采用小陷胸湯加減治療痰熱郁組型亞急性甲狀腺炎，干預(yù)兩個(gè)月后結(jié)果顯示：治愈31 例，占68.89%，有效11 例，占24.44%，無效3 例，占6.67%，總有效率可達(dá)93.33%。表明小陷胸湯治療SAT 痰熱郁組證療效確切。

3 專方驗(yàn)方

李士瑾等[20]提出清熱祛火、疏肝散結(jié)的治療原則，并在此基礎(chǔ)上自擬柴胡牛蒡湯（柴胡、牛蒡子、蒲公英、夏枯草、金銀花、連翹、黃芩等）治療本病，選取110 例SAT 患者作為研究對象，隨機(jī)分為對照組及治療組各55 例，對照組采用西醫(yī)基礎(chǔ)激素療法，觀察組在此基礎(chǔ)上采用自擬柴胡牛蒡湯治療。經(jīng)干預(yù)12 周后結(jié)果顯示：兩組患者FT3、FT4、TSH 等甲狀腺功能水平及IL-6、TNF-α、hs-CRP 等炎癥因子水平均低于治療前，觀察組優(yōu)于對照組。表明聯(lián)合自擬柴胡牛蒡湯治療更有利于改善患者的臨床癥狀，調(diào)節(jié)甲功，減輕炎癥反應(yīng)。王偉濃[21]根據(jù)其多年積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出以疏肝散結(jié)，活血消癭為法以防治此病，自擬活血消癭湯（柴胡、金銀花、蒲公英、連翹、丹皮、玄參等）治療SAT 患者66 例，經(jīng)干預(yù)12 周后結(jié)果顯示，臨床痊愈39 例，顯效15 例，有效8 例，無效4 例，總有效率可達(dá)93.94%。認(rèn)為活血消癭湯治療亞急性甲狀腺炎，具有明確療效。張定華研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為本病急性期以熱毒壅盛為主，并在此理論指導(dǎo)下創(chuàng)制出中藥組方亞甲康膠囊（大青葉、夏枯草、延胡索、浙貝母、桔梗等），將68 例急性期SAT 患者隨機(jī)分為觀察組與對照組各34 例，治療組予亞甲康膠囊，對照組予口服強(qiáng)的松治療[22]。經(jīng)治療2 月后結(jié)果顯示，治療組中醫(yī)證候積分優(yōu)于對照組，氧化應(yīng)激水平較對照組明顯降低。本研究結(jié)果表明，亞甲康膠囊在改善患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)甲狀腺功能方面具有明顯優(yōu)勢。同時(shí)，還能夠有效地降低血沉、白細(xì)胞等指標(biāo)水平。金斌斌等[23]運(yùn)用自擬解毒通絡(luò)湯聯(lián)合激素治療SAT 患者37 例，經(jīng)治療，患者相關(guān)理化檢查結(jié)果較單純西藥治療進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，臨床癥狀明顯改善。

4 單味藥

中藥單味藥的運(yùn)用對SAT 的治療有積極意義?！侗静萁?jīng)疏》曰：“黃藥根，解少陽之熱……而癭痹療矣。……又能解百毒也”。記載了黃藥子具有清熱解毒消癭之功。譚興起等[24]研究發(fā)現(xiàn)黃藥子中具有黃獨(dú)乙素，其有明顯的抗炎活性，對急、慢性炎癥均可有抑制作用。

5 內(nèi)外兼治

中藥內(nèi)服外敷是治療本病的特色。吳師機(jī)說：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者法耳”。中藥外治法是中醫(yī)藥的傳統(tǒng)療法之一，其治療SAT 的作用特點(diǎn)主要為刺激局部以透皮吸收，以達(dá)清熱止痛、消腫散結(jié)的功效。

邴兆偉等[25]將144 例SAT 患者隨機(jī)分為2 組，對照組予口服潑尼松治療，治療組72 例在激素治療的基礎(chǔ)之上采用解毒消癭散外敷及中藥口服治療，干預(yù)2 個(gè)月后結(jié)果表明，解毒消癭散外敷配合中藥及激素口服治療SAT 療效顯著，更有利于改善患者免疫功能并降低相關(guān)炎癥因子水平。喬靜等[26]為探究中藥貼敷聯(lián)合非甾體抗炎藥治療SAT 的臨床療效，選取本院162 例亞急性甲狀腺炎患者進(jìn)行臨床對照研究，治療組采用中藥外敷聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋片，對照組僅給予雙氯芬酸鈉緩釋片，干預(yù)8 周。研究結(jié)果表明，經(jīng)中藥外敷干預(yù)更有利于甲狀腺功能恢復(fù)，進(jìn)一步減輕炎性反應(yīng)，在降低SAT 復(fù)發(fā)率及甲減發(fā)生率方面有積極意義。毛小周等[27]選取60 例SAT 患者，分為治療組和對照組，兩組均采用非甾體類抗炎藥及糖皮質(zhì)激素等西醫(yī)基礎(chǔ)療法，治療組在此基礎(chǔ)上采用中藥封包（黃藥子，三棱，莪術(shù)，山慈姑，大黃，半枝蓮等），干預(yù)2 周后：對照組總有效率為73.33%；觀察組總有效率可達(dá)93.33%。中藥封包療法可明顯緩解患者甲狀腺疼痛及腫脹，具有操作性強(qiáng)及方便、實(shí)用等特點(diǎn)，值得臨床推廣。洪兵等[28]以激素治療為基礎(chǔ)運(yùn)用夏銀散膏外敷治療SAT，經(jīng)研究結(jié)果表明，中藥外敷治療SAT 較單用激素治療能更有效地緩解患者的臨床癥狀，療效明確。

6 針灸療法

除中醫(yī)藥治療外，針灸也可運(yùn)用到本病的治療中，李心虹[29]將本病歸為“癭病”的范疇，早期辨證在肝、胃二經(jīng)，取人迎、太沖、足三里、陽陵泉等穴以達(dá)清肝瀉火、活血散結(jié)之效。后期從心、脾、腎三經(jīng)著手，取內(nèi)關(guān)、神門、三陰交、腎俞等穴位以達(dá)補(bǔ)益心脾，溫腎助陽；臨床療效顯著。盧繼東等[30]從艾灸可通經(jīng)活絡(luò)、消腫散結(jié)的功效出發(fā)，采用隔姜灸（灸穴取阿是穴、足三里、關(guān)元、氣海）聯(lián)合糖皮質(zhì)激素口服治療SAT 患者41 例，觀察8 周后結(jié)果表明，經(jīng)隔姜灸聯(lián)合治療的患者臨床療效明顯優(yōu)于單純糖皮質(zhì)激素治療組，且副作用少。

小 結(jié)

中醫(yī)雖可根據(jù)病因病機(jī)及臨床癥狀的不同予以辨證論治，療效突出，但對該病的研究和治療仍存在一定的局限性：①在診療方面，當(dāng)代醫(yī)家對該病的認(rèn)識(shí)存在主觀性及經(jīng)驗(yàn)特征，在中醫(yī)辨證分型及治法方藥等方面缺乏統(tǒng)一性。②在臨床研究方面，對本病的研究缺乏多中心、大樣本的中醫(yī)臨床及實(shí)驗(yàn)研究。③在臨床用藥方面，中藥效方缺乏普及，中成藥制劑的運(yùn)用范圍存在一定的局限性。如何充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色，尚需進(jìn)一步研究。