徐晶晶，黃柳向

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

胃食管反流?。℅astroesophageal reflux disease，GERD）是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管所引起的一種消化系統(tǒng)疾病。臨床表現(xiàn)包括以反酸、燒心為主的食管癥狀，和胸骨后疼痛、上腹痛、咽部異物感、咳嗽、哮喘等食管外癥狀[1-2]。流行病學(xué)研究顯示，GERD 在我國的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，有3.1%的人群具有GERD 病癥，且有1.9%～7.0%的人群每周均有反酸或燒心的感覺[3-4]。中醫(yī)學(xué)將本病歸屬于“吐酸病”“吞酸病”“食管癉”等范疇。導(dǎo)師黃柳向教授認(rèn)為導(dǎo)致GERD 的病因有脾胃素虛、飲食不節(jié)、情志不暢、起居失調(diào)等，其中以飲食不節(jié)、情志不暢最為常見。本病病位在食管，與肝、脾、肺密切相關(guān)?；静C(jī)為胃失和降，胃氣上逆。病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，以脾胃虛弱為本，以痰、濕、熱、瘀、毒為標(biāo)。黃師根據(jù)經(jīng)方據(jù)癥立方、方證對應(yīng)的特點(diǎn)，擅用經(jīng)方治療脾胃病，積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，在中醫(yī)臨床工作中對GERD的治療有其獨(dú)到的臨床思路，常獲良效。

辨治經(jīng)驗(yàn)

1 從虛論治

“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，黃師認(rèn)為GERD 病變之本在于脾胃虛弱?，F(xiàn)代生活節(jié)奏較快，諸多患者因飲食不節(jié)，如嗜酒，過食肥甘、辛辣、生冷食物等，致脾胃受損、運(yùn)化失健，后天氣血生化乏源，則正氣不足，易虛或易滯而為患。GERD 患者無論病程長短，但見反酸、燒心、食欲減退、神疲乏力、面色萎黃、大便稀溏、舌淡或見邊有齒痕、苔白、脈弱等脾胃虛弱之象，均需兼顧固本治療。黃師臨證組方時從“脾宜升則健，胃宜降則和”之理，常以六君子湯為主方，加黃芪、山藥、蒼術(shù)、薏苡仁、扁豆、升麻、葛根等藥物補(bǔ)虛健脾、益氣升清以固本，適當(dāng)佐以理氣藥如枳殼、木香、砂仁等行氣化濕，使補(bǔ)而不滯。

2 從痰飲論治

2.1 痰氣交阻證 情志不遂，肝膽失于疏泄，氣機(jī)不暢，橫逆犯胃，又可克伐肺金，肺胃宣降失司，津液不布，聚而為痰，痰氣交結(jié)，隨胃氣上逆而阻于咽喉，發(fā)為胸骨后或咽喉部異物感，伴隨燒心、反酸。此類患者常兼有吞咽不利，聲音嘶啞，脘腹脹滿，噯氣，苔白厚或膩，脈弦滑等癥狀。黃師常投半夏厚樸湯或旋覆代赭湯以行氣化痰，和胃降逆。此型類似于中醫(yī)之“梅核氣”，西醫(yī)亦可診斷為反流性咽喉炎，由于癥狀不典型，常導(dǎo)致本病的長期誤診和疾病的久治不愈[5]。

2.2 中虛水逆證 明代張介賓《類經(jīng)圖翼》有云：“有飲食不化而吞酸反胃者，有痞滿隔塞而水泛為痰者，皆中焦之陽虛也”。情志不暢，肝疏泄失常，氣機(jī)郁滯，肝氣乘脾犯胃，或飲食不節(jié)、過食生冷，或過用寒涼藥物，中焦陽氣受損，運(yùn)化無權(quán)，水液不歸正化，水飲內(nèi)停，阻滯氣機(jī)，郁而化熱，氣機(jī)升降失調(diào)，水氣上沖發(fā)為吐酸。此類患者主要表現(xiàn)為反酸，胸骨后或劍突下燒灼感，泛吐清水，胃脘脹滿或隱痛，噯氣，食欲減退，常與情緒波動有關(guān)，舌淡或有齒痕，苔膩，脈弦滑等。本型實(shí)質(zhì)為脾虛肝郁夾水飲上犯，黃師臨證重視肝脾同治，選用苓桂芥甘湯加減以疏肝健脾、化飲降逆。苓桂芥甘湯由苓桂術(shù)甘湯化裁而來，出自劉渡舟教授的《經(jīng)方臨證指南》：“苓桂術(shù)甘湯去白術(shù)，加白芥子疏肝利氣，名曰苓桂芥甘湯，主治水氣兼挾肝氣上逆?！?/p>

2.3 痰濁痹阻證 此型GERD 患者多見于中老年人，各種因素致脾胃虛弱，運(yùn)化失健，水液不歸正化而變生痰濁，氣機(jī)不利，濁陰上逆胸膈，胸中陽氣不舒，痰氣交結(jié)，胸脈痹阻，發(fā)為胸痛、胸悶。臨床表現(xiàn)不典型，以胸骨后悶痛、脹痛為主癥，自覺攻竄作痛，輕者胸骨后憋悶、隱隱作痛，甚者痛徹后背，常伴胸悶、氣短、噯氣難出，伴或不伴燒心、反酸。黃師選方從“胸痹病”的思路進(jìn)行考慮，常用栝蔞薤白半夏湯加減以行氣解郁、通陽散滯、寬胸止痛。GERD 是非心源性胸痛中最常見的食管源性病因，發(fā)生率為30%～60%[6]。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，大部分食管源性胸痛缺少典型的燒心、反酸癥狀，因此易被誤診，診斷時須注意鑒別[7]。

3 從濕、熱論治

3.1 上焦?jié)駸嶙C 各種因素?fù)p傷脾胃，氣機(jī)升降失常，影響肺的宣發(fā)肅降，水液代謝不能正常運(yùn)行，濕痰內(nèi)生，日久蘊(yùn)而化熱，濕熱之邪彌漫上焦。痰熱內(nèi)蘊(yùn)，壅阻肺氣，肺氣上逆則咳嗽、無痰或咳少量黏痰；胃氣挾熱上逆，故見反酸、燒心；痰氣交阻于咽喉則出現(xiàn)咽部異物感、咽喉堵塞感；兼見胸悶，胸痛，脘腹脹滿或疼痛，噯氣，煩渴、渴不多飲，口粘，頭昏沉，乏力，納差，大便干，小便偏黃，舌質(zhì)偏紅，苔白黃或黃膩，脈弦滑等濕熱蘊(yùn)結(jié)上焦之象。此類患者常選用上焦宣痹湯加減以宣透上焦?jié)裥?、清解上焦郁熱，伴有咽喉部燒灼感、反酸明顯等熱在食管者合用梔子豉湯以加強(qiáng)清宣郁熱之功。藥物加減上選用浙貝母、黃芩、枇杷葉、梔子等清瀉肺熱之品；適量加用杏仁、旋覆花、代赭石、蘇梗、紫蘇葉、厚樸、枳殼、瓜蔞皮、桑白皮、紫菀、射干等肅降肺胃之氣之品；《醫(yī)碥》有云：“蓋欲升之，必先降之而后升也；欲降之，必先升之而后降也”，黃師臨證選方用藥時常寓升發(fā)藥于沉降藥之中治療肺胃氣逆，佐以少量柴胡、僵蠶、桔梗等使全方降中有升，提高療效。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常見原因，中醫(yī)亦可歸屬于“內(nèi)傷咳嗽”“胃咳”“肝咳”等范疇，病因歸于濕與熱[8-9]。在其中醫(yī)辨證分型中濕熱型較為常見，李俊民等采用上焦宣痹湯治療此型患者收效良好，并能縮短病程、兼顧咳嗽以外的伴隨癥狀，提高患者的生活質(zhì)量[10]。

3.2 中焦?jié)駸嶙C 《張氏醫(yī)通》有云：“若胃中濕氣郁而成積，則濕中生熱，從木化而吐酸?！逼⑻摑裢?，郁久化熱，內(nèi)蘊(yùn)中焦，或各種因素犯及脾胃，食積內(nèi)停，釀生濕熱，影響氣機(jī)，致胃氣挾酸上逆發(fā)為吐酸。此類患者臨證常見反酸、燒心、胃脘部灼熱、口干、口苦、口臭、口腔潰瘍、嘔惡、大便黏滯、苔黃膩、脈滑數(shù)等濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。黃師臨證多選用半夏瀉心湯為基礎(chǔ)方。組方時多用黨參替代人參，取其味甘性平、專于健脾益氣而不溫燥之意；反酸、燒心明顯者常合用左金丸，加用浙貝母、煅瓦楞子、海螵蛸、烏賊骨等制酸止痛；熱象明顯者常加用黃連、黃芩、梔子、生石膏、蒲公英、連翹等清熱瀉火；濕盛者改白術(shù)為蒼術(shù)加強(qiáng)燥濕之功，加藿香、菖蒲、厚樸、陳皮、砂仁等化濕運(yùn)脾，以絕生痰之源。半夏瀉心湯為平調(diào)寒熱虛實(shí)、恢復(fù)氣機(jī)升降的基礎(chǔ)方。黃師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為半夏瀉心湯組方具有辛開苦降、陰陽并調(diào)的特點(diǎn)，既可復(fù)脾胃之氣升降，也可除濕泄熱。因此臨床常見的半夏瀉心湯證不僅適用于寒熱錯雜證，對于脾虛濕熱型GERD 亦可獲效。張嬌等對中醫(yī)藥治療GERD 的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行歸納，結(jié)果顯示脾虛濕熱證是GERD 較為常見的中醫(yī)證候，且選方以半夏瀉心湯居多[11]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)半夏瀉心湯具有保護(hù)食管黏膜、抗炎、抗幽門螺旋桿菌、調(diào)節(jié)胃腸功能等藥理作用[12-15]，切中GERD 發(fā)病機(jī)制，具有多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn)。

3.3 肝胃郁熱證 《素問·至真要大論》云“諸嘔吐酸，皆屬于熱。少陽之勝，嘔酸善饑”。情志不暢，肝膽失于疏泄，或郁而化火，橫逆犯胃，胃氣上逆發(fā)為吐酸。此類患者常反酸明顯，伴有性情急躁易怒、自覺口苦、面赤、脅肋脹痛、大便干、小便黃、脈弦等肝膽郁熱癥狀。黃師以疏肝活血、清熱降逆為法，常用肝胃百合湯加減。反酸、燒心明顯者加用左金丸、梔子、生石膏、蒲公英等清肝瀉火、制酸止痛；與情緒關(guān)系密切者加用香附、烏藥、白芍等行氣疏肝解郁。多項研究證實(shí)GERD 的中醫(yī)辨證分型以肝胃郁熱、肝胃不和最為常見，且肝胃郁熱型與混合反流、酸反流關(guān)系密切[16-17]。肝胃百合湯出自《夏度衡醫(yī)案》，充分體現(xiàn)了“后天脾胃難離肝”的觀點(diǎn)，全方以疏肝行氣、活血止痛為主要治則，補(bǔ)散同用、寒溫并調(diào)，從調(diào)暢肝胃氣機(jī)入手，以復(fù)脾胃之升降，從而達(dá)到治肝安胃之目的。

4 從瘀、毒論治

4.1 瘀血阻絡(luò)證 本病以氣機(jī)升降失調(diào)為病機(jī)關(guān)鍵，氣機(jī)不暢，無法行血，同時氣郁化熱，耗傷陰血而生瘀，不通則痛，表現(xiàn)為胸骨后刺痛或灼痛，痛處不移且拒按、晝輕夜重，兼見反酸、燒心、噯氣、胃脘部刺痛、舌紫暗或有瘀斑、脈澀等。黃師臨證治以活血祛瘀、行氣止痛，常用血府逐瘀湯加減，胸骨后或胃脘部疼痛明顯者加用延胡索、郁金、丹參、川芎等理氣活血止痛。

4.2 痰毒瘀結(jié)證 本病初病在氣，日久由氣入血而生瘀，脾虛水濕不化釀生痰濁，痰瘀互結(jié)，日久濁毒內(nèi)生，熱毒痰瘀膠結(jié)食道，發(fā)展為飲食難下者，稱為“噎膈”，相當(dāng)于西醫(yī)的“食管癌”。近年來，多種內(nèi)鏡技術(shù)包括白光內(nèi)鏡、窄帶成像放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡等，或單獨(dú)使用，或結(jié)合染色標(biāo)記技術(shù)，逐漸廣泛應(yīng)用于食管癌的篩查中，使得食管癌及癌前疾病的檢出率明顯提高[18-19]。黃師認(rèn)為其病機(jī)以氣機(jī)升降失常作為核心貫穿全程，痰瘀互結(jié)、濁毒內(nèi)生為發(fā)病關(guān)鍵。對于內(nèi)鏡及病理組織學(xué)檢查結(jié)果提示食管癌前病變或癌前疾病的患者，黃師在辯證組方時常用升降散加減。升降散出自《傷寒瘟疫條辯》，楊栗山謂“僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰”，后世醫(yī)家將此方的應(yīng)用發(fā)揮甚廣，凡辨證屬清濁升降失常所致之濁毒病癥均可隨證加減運(yùn)用[20]。藥物加減上酌加藤梨根、蒲公英、莪術(shù)、白花蛇舌草等清熱解毒、逐瘀散結(jié)之品；后期出現(xiàn)口干嘔惡、形體消瘦、五心煩熱、大便干結(jié)、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等陰虛癥狀者可加百合、玉竹、沙參、天花粉、石斛、麥冬、生地黃、玄參等養(yǎng)陰清熱之品。

典型病案

患者胡某，男，26 歲，2019 年7 月28 日初診。主訴：反酸3 月余。刻下癥見：反酸，咽部堵塞感，煩躁易怒，晨起惡心干嘔，口干口苦，胃脘部脹滿，無噯氣、燒心，大便不成形，2 次/日，色黃，納寐可，小便可。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄膩，脈弦。行胃鏡檢查提示：反流性食管炎（A 級）；慢性淺表性胃炎。14C 呼氣試驗(yàn)提示Hp 陰性。西醫(yī)診斷：反流性食管炎、慢性淺表性胃炎；中醫(yī)診斷：吐酸，中虛水逆證。治以疏肝健脾、化飲降逆。處方予以苓桂芥甘湯合旋覆代赭湯加減：茯苓15g，桂枝9g，炒芥子10g，旋覆花10g，代赭石15g，法半夏10g，黨參10g，生姜3g，大棗10g，黃連3g，吳茱萸3g，炙甘草6g。14 付，日1 劑，水煎服，早晚各1次溫服。

2019 年7 月18 日復(fù)診。反酸明顯減輕，無明顯咽喉部堵塞感，稍口干，無口苦，無胃脘部不適，無噯氣及燒心，大便不成形，色黃，2 次/日，納寐可，小便可。舌淡紅，邊有齒痕，苔薄膩，脈細(xì)。患者服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，原方去黃連、吳茱萸，加蒼術(shù)10g，陳皮10g，枳殼10g，生姜增至6g，繼予14 付。3 周后隨診，患者自覺癥狀已消。

按語：本病案患者以反酸為主癥。情志不遂，肝失疏泄，橫逆犯脾，脾胃運(yùn)化失常，水津不行而生痰飲，脾虛不能制水于下，水氣上沖咽喉，同時胃失和降、胃氣上逆，引起反酸、干嘔，氣結(jié)成痹則發(fā)為咽部堵塞感；脾胃虛弱，痰濁內(nèi)阻，故胃脘部脹滿不適；脾虛濕困，則大便不成形。舌質(zhì)淡紅，邊有齒痕，苔薄膩，脈弦，為脾虛肝郁、內(nèi)有水飲之象。四診合參，分析病機(jī)為脾虛肝郁、水飲上犯，辨為中虛水逆證，故予苓桂芥甘湯合旋覆代赭湯加減。方中以桂枝、茯苓為主藥，重用茯苓甘淡利水以伐陰，健脾益氣以絕源。桂枝辛溫通陽以助消陰，下氣以平?jīng)_降逆，張錫純言桂枝“善抑肝木之盛使不橫恣，又善理肝木之郁使之條達(dá)也。為其味甘，故又善和脾胃，能使脾氣之陷者上升，胃氣之逆者下降，脾胃調(diào)和則留飲自除，積食自化?！奔垂鹬€能調(diào)和肝胃，使氣機(jī)調(diào)暢則水道通利，水飲自除。甘草可助桂枝以溫陽。炒芥子辛溫味厚，溫中散寒，疏肝利氣。旋覆花下氣消痰、代赭石善鎮(zhèn)沖逆，生姜和胃降逆、宣散水氣，半夏燥濕化痰、降逆和胃，黨參、大棗、炙甘草則補(bǔ)益脾胃。加少量吳茱萸、黃連取左金丸之意，開郁下氣、降逆止嘔。復(fù)診時患者諸癥大減，仍有大便不成形、口干、舌邊有齒痕、苔薄膩等脾虛濕困之象，守方去黃連、吳茱萸，加重生姜用量、加蒼術(shù)以加強(qiáng)祛濕之功，陳皮、枳殼行氣寬中、燥濕化痰，同時可使補(bǔ)而不滯。方證對應(yīng)，故收效良好。

結(jié) 語

目前，西醫(yī)治療GERD 以藥物治療為主，但存在療效欠佳、不良反應(yīng)多、易復(fù)發(fā)、停藥困難等問題[21]。臨床研究顯示，中醫(yī)藥治療GERD 療效良好，能避免藥物的依賴性和耐受性，其優(yōu)勢逐漸被人們重視[22]。黃師認(rèn)為，本病基本病機(jī)為脾虛失運(yùn)，氣機(jī)失調(diào)，胃失和降，胃氣上逆。初病在氣，脾虛失運(yùn)，痰飲內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，氣郁化火，耗傷陰血，由氣入血而生瘀，痰瘀互結(jié)阻于食道，日久化生濁毒，發(fā)展為飲食難入之噎膈。黃師從其病理性質(zhì)入手，臨證時從虛、痰、濕、熱、瘀、毒多角度辨證論治，切中病機(jī)，達(dá)到標(biāo)本同治、改善癥狀、提高患者生活質(zhì)量的目的。

黃師在治療過程中注重患者的宣教，以提高患者對疾病的認(rèn)識，緩解患者焦慮情緒，以求心身同治。并告知患者須注意日常飲食及起居調(diào)攝，改善生活方式，有利于提高療效、減少復(fù)發(fā)。同時黃師重視中西醫(yī)結(jié)合治療，癥狀明顯或內(nèi)鏡檢查結(jié)果提示反流性食管炎、巴雷特食管的患者多配合西醫(yī)規(guī)范治療。