劉敏娟 龐彩蓮 吳品 陳凱妮 黃嘉瑩

【摘要】 目的：分析本院2019年1月-2020年12月血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中病原菌分布情況及其耐藥性，從而指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。方法：選取2019年1月-2020年12月本院2 360例血培養(yǎng)標(biāo)本，回顧性分析分離出的病原菌鑒定結(jié)果與藥敏試驗(yàn)結(jié)果，統(tǒng)計(jì)病原菌分布情況及其耐藥性。結(jié)果：2 360例血培養(yǎng)標(biāo)本共分離出病原菌224株（9.49%），其中革蘭陰性菌119株（53.1%），革蘭陽(yáng)性菌103株（46.0%），真菌2株（0.9%）。占比前三位分別為大腸埃希菌（68株，30.4%）、人葡萄球菌（45株，20.1%）和肺炎克雷伯菌（15株，6.7%）。224例血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中，85例（37.9%）來自于呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，占比最高，其次為心血管內(nèi)科（21例，9.4%）。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松耐藥率均為100%，而對(duì)頭孢替坦、厄他培南、亞胺培南的敏感率均為100%。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢曲松的耐藥率均達(dá)100%，其余藥敏敏感率均大于60%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）與甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）對(duì)青霉素的耐藥率均為100%，而對(duì)慶大霉素、復(fù)方新諾明、克林霉素、利奈唑胺、萬古霉素、四環(huán)素、替加環(huán)素的敏感率均為100%，而MRSA、MSSA對(duì)紅霉素的耐藥率均大于60%。結(jié)論：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等革蘭陰性菌仍然是血流感染中的主要病原菌，革蘭陽(yáng)性感染菌主要為人葡萄球菌。各病原菌對(duì)多種藥物存在較高的耐藥性，臨床上要根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用合理抗菌藥物。

【關(guān)鍵詞】 血培養(yǎng) 病原菌 臨床分布 耐藥性

Distribution and Drug Resistance Analysis of 2 360 Strains Isolated from Blood Culture/LIU Minjuan， PANG Cailian， WU Pin， CHEN Kaini， HUANG Jiaying. //Medical Innovation of China， 2021， 18（31）： 0-084

[Abstract] Objective： To analyze the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in positive blood culture samples of our hospital from January 2019 to December 2020， so as to guide the rational use of antibiotics in clinical practice. Method： A total of 2 360 blood culture samples were collected from our hospital from January 2019 to December 2020. The identification results and drug sensitivity test results of isolated pathogenic bacteria were analyzed retrospectively， and the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria were counted. Result： A total of 224 strains （9.49%） of pathogenic bacteria were isolated from 2 360 blood samples， including 119 strains （53.1%） of Gram-negative bacteria， 103 strains （46.0%） of Gram-positive bacteria and 2 strains （0.9%） of fungi. The top three strains were Escherichia coli （68 strains， 30.4%）， Staphylococcus hominis （45 strains， 20.1%） and Klebsiella pneumoniae （15 strains， 6.7%）. Among 224 positive blood culture samples， 85 cases （37.9%） were from respiratory and critical care medicine department， accounting for the highest proportion， followed by cardiovascular medicine department （21 cases， 9.4%）. The resistance rates of ESBLs-producing EScherichia coli to Ampicillin， Cefazolin and Ceftriaxone were 100%， while the sensitivity rates to Cefotetan， Ertapenem and Imipenem were 100%. The drug resistance rates of ESBL-producing Klebsiella pneumoniae to Ampicillin/Sulbactam， Cefazolin and Ceftriaxone were 100%， and the sensitivity rates of other drugs were more than 60%. The drug resistance rates of Methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA） and Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus （MSSA） to Penicillin were 100%， while the drug resistance rates of Gentamicin， Cotrimoxazole， Clindamycin， Linezolid， Vancomycin， Tetracycline and Tigecycline were 100%. MRSA and MSSA were more than 60% resistant to Erythromycin. Conclusion： Gram-negative bacteria such as Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae are still the main pathogenic bacteria in bloodstream infection， while Gram-positive bacteria are mainly Staphylococcus humanis. Various pathogenic bacteria have high resistance to various drugs， so reasonable antibiotics should be selected according to the results of drug sensitivity test in clinical practice.

[Key words] Blood culture Pathogenic bacteria Clinical distribution Drug resistance

First-author’s address： Dalang Hospital of Dongguan， Dongguan 523700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.31.019

血流感染（BSI）一直是臨床的危重癥之一，其實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)一直是臨床微生物實(shí)驗(yàn)室的重中之重，臨床上常見的血流感染包括敗血癥、菌血癥還有更為嚴(yán)重的膿毒血癥[1]。目前，隨著侵入性處置，如靜脈導(dǎo)管留置、導(dǎo)尿管留置、機(jī)械通氣等增多和器官移植的普遍，菌血癥的發(fā)生率逐年增高。血培養(yǎng)是檢測(cè)菌血癥和真菌血癥的最簡(jiǎn)單、最準(zhǔn)確和最常用的一種方法，是確認(rèn)機(jī)體血流感染的病原學(xué)基礎(chǔ)。本文旨在分析東莞市大朗醫(yī)院2019-2020年的血培養(yǎng)陽(yáng)性分離菌的耐藥性，從而能更好地指導(dǎo)臨床合理用藥，進(jìn)而提高臨床治愈率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源 選取本院2019年1月-2020年12月住院及門診患者血培養(yǎng)標(biāo)本2 360例。

1.2 方法 （1）儀器與試劑。全自動(dòng)血培養(yǎng)儀器（BACT/ALERT3D）及其配套的血培養(yǎng)厭氧瓶和珠海迪爾生物有限公司的需氧瓶。法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK2-Compact細(xì)菌鑒定儀和其系統(tǒng)及配套鑒定藥敏卡;培養(yǎng)基來自江門凱林有限公司;抗菌藥物的補(bǔ)充紙片來自英國(guó)OXOID公司。念珠菌藥敏板為法國(guó)生物梅里埃公司的ATBFungus3。（2）質(zhì)控菌株。金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853由廣東省臨床檢驗(yàn)中心提供。（3）細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn)嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》及儀器試劑說明書操作，同一患者以第一株菌作為統(tǒng)計(jì)，剔除重復(fù)菌株。藥敏試驗(yàn)結(jié)果采用2020年CLSI M100-S30標(biāo)準(zhǔn)判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用世界衛(wèi)生組織耐藥監(jiān)測(cè)中心提供的WHONET5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)標(biāo)本病原菌分布情況 2 360例血培養(yǎng)標(biāo)本共分離出病原菌224株（9.49%），其中革蘭陰性菌119株（53.1%），革蘭陽(yáng)性菌103株（46.0%），真菌2株（0.9%）。占比前三位分別為大腸埃希菌（68株，30.4%）、人葡萄球菌（45株，20.1%）和肺炎克雷伯菌（15株，6.7%）。

2.2 224例血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本的科室分布 224例血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中，85例（37.9%）來自呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，占比最高，其次為心血管內(nèi)科（21例，9.4%）、兒科（19例，8.5%）、神經(jīng)內(nèi)科（16例，7.1%），見圖1。

2.3 主要革蘭陰性菌的耐藥性分析 68株大腸埃希菌中，產(chǎn)ESBLs菌株32株。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松耐藥率均為100%，而對(duì)頭孢替坦、厄他培南、亞胺培南的敏感率均為100%;非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢替坦、氨曲南、厄他培南、亞胺培南、阿米卡星的敏感率均達(dá)100%。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)復(fù)方新諾明、頭孢曲松及喹諾酮類藥物的耐藥性比非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌更強(qiáng)。15株肺炎克雷伯菌中，產(chǎn)ESBLs菌株3株。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢曲松的耐藥率均達(dá)100%;肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦、氨基糖苷類藥物、喹諾酮類藥物有很好的敏感性，均大于50%。見表2。

2.4 主要革蘭陽(yáng)性菌的耐藥性分析 45株人葡萄球菌中包括甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）23株，甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌（MSCNS）22株;MRCNS及MSCNS對(duì)慶大霉素、利福平、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星、復(fù)方新諾明、克林霉素、利奈唑胺、萬古霉素、四環(huán)素、替加環(huán)素的敏感率均為大于50%，對(duì)青霉素耐藥性較高達(dá)50%以上。14株表皮葡萄球菌中包括MRCNS 8株，MSCNS 6株;MRCNS對(duì)青霉素和苯唑西林的耐藥率最高（100%），其次為紅霉素（88.9%），MRCNS及MSCNS對(duì)利福平、利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素的敏感率均為100%。10株金黃色葡萄球菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）3株，甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）7株;MRSA與MSSA對(duì)青霉素的耐藥率均為100%，而對(duì)慶大霉素、復(fù)方新諾明、克林霉素、利奈唑胺、萬古霉素、四環(huán)素、替加環(huán)素的敏感率均為100%。見表3。

3 討論

目前血流感染中，主要由感染或侵入性操作導(dǎo)致，會(huì)發(fā)生不同程度的菌血癥、敗血癥、甚至是膿毒血癥，嚴(yán)重的話引起休克等危害。有研究表明，菌血癥、敗血癥等病死率可高達(dá)27%～28%[2-3]。本院2 360例血培養(yǎng)標(biāo)本共分離出病原菌224株（9.49%），其中革蘭陰性菌119株（53.1%），革蘭陽(yáng)性菌103株（46.0%），真菌2株（0.9%）。占比前三位分別為大腸埃希菌（68株，30.4%）、人葡萄球菌（45株，20.1%）和肺炎克雷伯菌（15株，6.7%）。與文獻(xiàn)[4-5]報(bào)道相近;分離病原菌中革蘭陰性桿菌占比最高（53.1%），與文獻(xiàn)[6-7]結(jié)果一致。在革蘭陰性桿菌中，占比前三位分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌，與文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道基本相類似。本研究224例血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中，85例（37.9%）來自呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，占比最高，其次為心血管內(nèi)科（21例，9.4%）、兒科（19例，8.5%）、神經(jīng)內(nèi)科（16例，7.1%），這可能是與患者是否存在基礎(chǔ)疾病，尤其是肺部感染這種基礎(chǔ)病更為相關(guān)[10]。另外由于深靜脈置管、氣管插管機(jī)械通氣等侵入性操作的增加，結(jié)合一些臨床免疫機(jī)制等也會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

本研究主要革蘭陰性菌耐藥分析結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、阿米卡星、頭孢替坦、亞胺培南、厄他培南有很好的敏感性。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在β-內(nèi)酰胺酶類藥物和喹諾酮類藥物比ESBLs陰性菌株有更強(qiáng)的耐藥性。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑啉、頭孢曲松的耐藥率均為100%，對(duì)氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氨曲南的耐藥率均大于等于50%，對(duì)頭孢替坦、厄他培南、亞胺培南的耐藥率均為0;非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌除了對(duì)氨芐西林的耐藥率為64.1%、氨芐西林/舒巴坦33.3%、復(fù)方新諾明35.9%外，其余耐藥率均小于30%，特別是對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢替坦、氨曲南、厄他培南、亞胺培南、阿米卡星、妥布霉素的耐藥率均為0。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、頭孢唑啉耐藥率為100%，對(duì)頭孢吡肟、頭孢他啶及氨曲南耐藥率均為33.3%，對(duì)厄他培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖苷類藥物、喹諾酮類藥物的耐藥率均為0，對(duì)氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑啉、頭孢曲松有很高的耐藥性，高達(dá)100%;非產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對(duì)檢測(cè)的所有藥物耐藥率均小于30%，其中對(duì)厄他培南、亞胺培南耐藥率均為0。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌而言，抗菌藥物效果較好的藥物主要包括氨基糖苷類、哌拉西林/他唑巴坦復(fù)合制劑和碳青霉烯類，這些藥物表現(xiàn)出高敏感率，特別是碳青霉烯類抗生素，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)其敏感率接近100%。針對(duì)產(chǎn)ESBLs的菌株對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類或喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均明顯高于不產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌，原因可能是產(chǎn)ESBLs的細(xì)菌中質(zhì)粒攜帶有CTX耐藥基因，同時(shí)還攜帶有Ampc酶、氨基糖苷類鈍化酶或喹諾酮類耐藥等基因，從而使細(xì)菌呈多重耐藥性[13-15]。ESBLs在細(xì)菌間通過質(zhì)粒水平介導(dǎo)從而導(dǎo)致大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥性，但未發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌與肺炎克雷伯對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥情況，因此可作為首選抗菌藥物。

本研究中革蘭陽(yáng)性菌主要以葡萄球菌屬為主，前三位分別是人葡萄球菌（20.1%）、表皮葡萄球菌（6.2%）、金黃色葡萄球菌（4.5%）。MRSA與MSSA對(duì)青霉素G的耐藥率均為100%，對(duì)紅霉素的耐藥率均為60%以上，而對(duì)慶大霉素、復(fù)方新諾明、克林霉素、利奈唑胺、萬古霉素、四環(huán)素、替加環(huán)素的敏感率均為100%?？梢娊瘘S色葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素類藥物敏感率較低，對(duì)萬古霉素高度敏感。人葡萄球菌中的MRCNS及MSCNS對(duì)慶大霉素、利福平、環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星、復(fù)方新諾明、克林霉素、利奈唑胺、萬古霉素、四環(huán)素、替加環(huán)素的敏感率均大于50%，對(duì)青霉素G耐藥率較高，達(dá)50%以上。表皮葡萄球菌中的MRCNS對(duì)青霉素G和苯唑西林的耐藥率最高（100%），其次為紅霉素（88.9%），MRCNS及MSCNS對(duì)利福平、利奈唑胺、萬古霉素、替加環(huán)素的敏感率均為100%。本研究檢出的葡萄球菌暫時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥的情況，因此上述三種藥物可作為首選藥物。

綜上所述，血培養(yǎng)對(duì)血流感染的臨床診斷和明確病原菌具有重要意義，分析其病原菌的藥敏結(jié)果的耐藥性，有助于更好的抗生素監(jiān)測(cè)效果和提高臨床治愈率。

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（收稿日期：2021-03-01） （本文編輯：田婧）