姚麗云 易紅 付小勇 楊勤夢(mèng)

踝關(guān)節(jié)由脛腓骨下端、距骨組成，是重要的承重關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下踝關(guān)節(jié)承重可達(dá)到5倍的軀體重量[1]。踝關(guān)節(jié)骨折是手足外科中常見(jiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其在全身骨折中的占比約為10%，患者多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)解剖畸形、行走功能障礙、血管及神經(jīng)損傷等[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示[3]，踝關(guān)節(jié)骨折原因包括高能量損傷、骨折舒松基礎(chǔ)疾病等，其中高能量損傷為踝關(guān)節(jié)骨折的主要原因。由于踝關(guān)節(jié)受力作用方向、受力姿勢(shì)存在差異，臨床將骨折類(lèi)型分為A、B、C三型，臨床以手術(shù)治療為主，即明確關(guān)節(jié)損傷機(jī)制，通過(guò)矯正、固定恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)其穩(wěn)定性[4]。為最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，本研究選擇醫(yī)院2017年1月—2019年8月收治的踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者100例，基于單因素分析、多因素Logistic回歸分析明確術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素，并確定康復(fù)護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇醫(yī)院2017年1月至2019年8月收治的踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者100例，納入條件：通過(guò)常規(guī)X線(xiàn)、CT等檢查確診為踝關(guān)節(jié)骨折；單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折；既往無(wú)踝關(guān)節(jié)骨折、手術(shù)史；近1年無(wú)踝關(guān)節(jié)扭傷、用藥史；簽署知情同意書(shū)。排除條件：病理性骨折；伴有下肢感染或先天性畸形；伴有惡性腫瘤、臟器功能異常。本研究所選患者中男70例，女30例；年齡：＜50歲53例，≥50歲47例；致傷原因：高處墜落36例，扭傷13例，交通事故51例；送治時(shí)間：＜8 h 58例，≥8 h 42例；手術(shù)方式：拉力或鋼板螺釘49例，克氏針與張力帶51例；骨折分型：A型28例，B型44例，C型28例；合并神經(jīng)損傷：是29例，否71例；跟骨牽引：是56例，否44例；早期功能鍛煉：是62例，否38例；內(nèi)固定物取出：是55例，否45例；術(shù)后并發(fā)癥：是41例，否59例；術(shù)后疼痛VAS：＜4分49例，≥4分51例。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 一般資料收集 本研究通過(guò)回顧分析獲取患者基礎(chǔ)信息，包括性別、年齡、致傷原因、送治時(shí)間、手術(shù)方式、開(kāi)放性損傷、合并神經(jīng)損傷、骨折分型、跟骨牽引、早期功能鍛煉、內(nèi)固定物取出、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛VAS。

1.2.2 術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)價(jià) 借助Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估踝關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況，包括12個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，分別為疼痛（6項(xiàng)，0～50分）、功能（4項(xiàng)，0～6分）、行走距離（5項(xiàng)，0～6分）、拐杖支具（5項(xiàng)，0～6分）、登山（4項(xiàng)，0～3分）、下山（4項(xiàng)，0～3分）、上樓（4項(xiàng)，0～3分）、下樓（4項(xiàng)，0～3分）、提踵（4項(xiàng)，0～5分）、跑步（3項(xiàng)，0～5分）、中立位背屈活動(dòng)范圍（6項(xiàng)，0～5分）、跖屈活動(dòng)范圍（6項(xiàng)，0～5分），總分0～100分。根據(jù)評(píng)分分級(jí)，包括“優(yōu)”“良”“可”“差”4級(jí)，差：Mazur評(píng)分＜65分，行走或靜息狀態(tài)下均伴有不同程度疼痛，踝關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重，活動(dòng)度≤正常值的1/2，跛行；可：Mazur評(píng)分65～86分，活動(dòng)狀態(tài)下伴有不同程度的疼痛，服用非甾體類(lèi)抗炎藥，活動(dòng)度為正常的1/2，步態(tài)正常；良：87～92分，踝關(guān)節(jié)伴有輕微腫脹、疼痛，活動(dòng)度為正常的1/2～3/4，步態(tài)正常；優(yōu)：踝關(guān)節(jié)無(wú)腫痛癥狀，且步態(tài)正常，能實(shí)現(xiàn)正常活動(dòng)[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素分析采用單因素、多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的單因素分析

借助Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況，設(shè)立術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可、差組患者24例，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)、良組患者76例。單因素分析顯示，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的相關(guān)因素有年齡、骨折分型、跟骨牽引、早期功能鍛煉、手術(shù)方式、送治時(shí)間、內(nèi)固定物未取出、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 自變量賦值方式（表2）

2.3 影響踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的多因素Logistic回歸分析

將踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況作為因變量，年齡、骨折分型、跟骨牽引、早期功能鍛煉、手術(shù)方式、送治時(shí)間、內(nèi)固定物未取出、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨(dú)立影響因素有年齡≥50歲、C型骨折、未做跟骨牽引、早期功能鍛煉、內(nèi)固定物未取出、術(shù)后并發(fā)癥、VAS疼痛≥4分（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 影響踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的單因素分析

表2 自變量賦值方式

3 討論

3.1 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受多因素影響

多因素Logistic回歸分析顯示，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的獨(dú)立影響因素有年齡≥50歲、C型骨折、未做跟骨牽引、早期功能鍛煉、內(nèi)固定物未取出、術(shù)后并發(fā)癥、VAS疼痛≥4分（P＜0.05）。隨著年齡增大機(jī)體骨量減少，且微觀(guān)結(jié)構(gòu)退化，如患者伴有骨質(zhì)疏松癥，則固定材料穩(wěn)定性難以得到保證，骨折愈合難度較大。C型骨折患者下脛腓伴有不同程度的損傷，如骨折線(xiàn)相對(duì)偏高，且解剖結(jié)果損傷嚴(yán)重，則外踝外翻角、腓骨長(zhǎng)度恢復(fù)難度大[6-7]。術(shù)后2 d即開(kāi)展早期功能鍛煉，包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，能促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，消除腫脹、提升肌力，可避免機(jī)體纖維蛋白沉積，促進(jìn)骨折部位愈合[8]。研究顯示，如踝關(guān)節(jié)骨折患者存在嚴(yán)重性腫脹、軟組織損傷，則需實(shí)施跟骨牽引，質(zhì)量為2～3 kg，待軟組織損傷恢復(fù)后實(shí)施外科治療；通過(guò)跟骨牽引治療能促進(jìn)下肢力線(xiàn)、長(zhǎng)度恢復(fù)，避免骨折端對(duì)周?chē)窠?jīng)、組織的刺激作用，防止動(dòng)靜脈壓迫、組織損傷；同時(shí)，還能加快淋巴、血液循環(huán)，緩解骨折部位腫脹[9-10]。臨床中內(nèi)固定物取出術(shù)適應(yīng)證有存在感染、異常癥狀、內(nèi)固定物斷裂或移位，內(nèi)固定物未及時(shí)取出易引起疼痛癥狀，取出后能緩解疼痛及關(guān)節(jié)僵硬，糾正步態(tài)異常。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后并發(fā)癥、VAS疼痛≥4分屬于踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響因素，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有感染、下肢靜脈血栓、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，且多伴有不同程度的疼痛，對(duì)術(shù)后早期功能鍛煉開(kāi)展影響極大，易引起肺部感染、心腦血管疾病等，故功能恢復(fù)緩慢[11]。

表3 影響踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的多因素Logistic回歸分析

3.2 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)護(hù)理對(duì)策

3.2.1 警示教育聯(lián)合演示教學(xué)

3.2.1.1 術(shù)后并發(fā)癥警示教育 術(shù)后第1天，護(hù)理人員以“術(shù)后并發(fā)癥”為核心，基于思維拓展式教學(xué)介紹術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，包括肺部感染、局部皮膚壞死、切口裂開(kāi)、血腫、下肢深靜脈血栓、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，逐一分析各并發(fā)癥形成機(jī)制，如肺部感染—早期活動(dòng)不足、抗菌藥物使用；下肢深靜脈血栓—術(shù)后長(zhǎng)期臥床，靜脈血流滯緩、血液高凝等。同時(shí)，以圖片形式展示術(shù)后局部皮膚壞死、術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等癥狀表現(xiàn)，以數(shù)據(jù)形式展示術(shù)后并發(fā)癥患者功能恢復(fù)時(shí)間、疼痛VAS評(píng)分等，以強(qiáng)化患者對(duì)并發(fā)癥危害性的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)其并發(fā)癥防控護(hù)理依從性，時(shí)長(zhǎng)30 min[12]。

3.2.1.2 功能鍛煉演示教學(xué) 術(shù)后第1天起，患者意識(shí)清醒且生命體征穩(wěn)定情況下，即可開(kāi)展場(chǎng)景演示教育，所涉場(chǎng)景包括術(shù)后主被動(dòng)活動(dòng)、CPM 儀聯(lián)合鍛煉、取穴按摩操作等，護(hù)理人員演示功能鍛煉方法，患者現(xiàn)場(chǎng)觀(guān)看并跟隨練習(xí)，護(hù)理人員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)糾正，每次30～40 min。以術(shù)后主被動(dòng)活動(dòng)為例，護(hù)理人員現(xiàn)場(chǎng)演示主被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，說(shuō)明功能鍛煉時(shí)間及強(qiáng)度：①術(shù)后1～3 d，膝關(guān)節(jié)屈伸、足趾背伸跖屈，每天3～5次，每次8～10 min；②術(shù)后4～6 d，一手托住患肢足跟處，另一手緊握足弓部，根據(jù)指令練習(xí)踝關(guān)節(jié)背伸、踝關(guān)節(jié)跖屈，每次8～10組，休息4 min后再行下組訓(xùn)練；③術(shù)后第7天起，自主練習(xí)踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，每天2次，每次 10～20 min[13-14]。

3.2.2 中藥熏洗配合穴位按摩 患者手術(shù)切口拆線(xiàn)后，即可由家屬協(xié)助開(kāi)展中藥熏洗。熏洗組方包括：乳香、沒(méi)藥、海桐皮、透骨草、伸筋草各30 g，川穹、雞血藤、威靈仙、桂枝各20 g。熏洗操作：家屬取藥劑煎煮，將藥液倒入盆中加溫?zé)崴{(diào)節(jié)溫度至60℃，指導(dǎo)患者將患肢置于盆上，經(jīng)藥液蒸汽熏蒸10～20 min，待藥液溫度降至40℃后，引導(dǎo)其將患肢置于其中，每次15 min，每天1次，連續(xù)5 d，可緩解踝關(guān)節(jié)骨折部位腫脹、疼痛，促進(jìn)骨折愈合、功能恢復(fù)；熏洗結(jié)束后，家屬根據(jù)院內(nèi)宣教指導(dǎo)開(kāi)展穴位按摩，對(duì)踝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織實(shí)施按摩，以理順筋絡(luò)，而后基于拇指、示指指腹對(duì)商丘、昆侖、患側(cè)足三里、太溪等穴位實(shí)施點(diǎn)按，以產(chǎn)生酸脹刺激，每穴位1 min，每天1次，每次10～20 min，連續(xù) 5 d[15]。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)受多因素影響，有年齡≥50歲、C型骨折、未做跟骨牽引、早期功能鍛煉、內(nèi)固定物未取出、術(shù)后并發(fā)癥、VAS疼痛≥4分，需加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥防控，積極開(kāi)展早期功能鍛煉，以促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。