周艷蓉

在臨床，兒童肱骨髁上骨折較為常見，骨折位于肱骨干與肱骨髁交界部位, 約占兒童骨折的30%，高發(fā)于5～12歲年齡段。切開復(fù)位內(nèi)固定、閉合復(fù)位穿針固定為常用治療手段，大多數(shù)骨折復(fù)位良好[1]。但有數(shù)據(jù)顯示，其術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率為6%～12.3%,其中康復(fù)鍛煉不合理或未開展規(guī)范性康復(fù)鍛煉是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[1]。筆者在日常護(hù)理中發(fā)現(xiàn)，由于患兒年齡尚小，康復(fù)鍛煉依從性普遍不足，即使是簡(jiǎn)單而重復(fù)的康復(fù)動(dòng)作也無(wú)法堅(jiān)持，導(dǎo)致康復(fù)鍛煉效果較差[2]。因此，為提升肱骨髁上骨折患兒術(shù)后康復(fù)鍛煉的興趣以及依從性，我院近年開展游樂(lè)園式康復(fù)鍛煉，符合兒童康復(fù)鍛煉期間的生理及心理需求，獲得了較好的臨床運(yùn)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年10月—2019年10月160例肱骨髁上骨折患兒為研究對(duì)象，納入條件：年齡3～8歲；單側(cè)新鮮肱骨髁上骨折；均為閉合性骨折；術(shù)后1周內(nèi)接受手術(shù)治療且骨折復(fù)位良好；患兒無(wú)試聽、讀寫或理解障礙。排除條件：粉碎性骨折或開放性骨折；陳舊性骨折；合并上肢或下肢其他部位骨折；合并先天性骨骼發(fā)育畸形；合并神經(jīng)損傷或嚴(yán)重的血管損傷。采用性別、年齡、Gartland骨折分型具有可比性的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組80例。觀察組男46例，女34例 ；年齡3～8歲，平均5.45±1.01歲；Gartland骨折分型[3]：Ⅱ型48例，Ⅲ型32例。對(duì)照組男50例，女30例;年齡3～8歲，平均5.62±1.05歲；Gartland骨折分型：Ⅱ型54例，Ⅲ型26例。研究方案獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)康復(fù)鍛煉。術(shù)后當(dāng)天待清醒后指導(dǎo)患兒進(jìn)行握拳訓(xùn)練；術(shù)后2～7 d在耐受的前提下左右擺動(dòng)肩關(guān)節(jié)、屈伸腕關(guān)節(jié)，反復(fù)進(jìn)行，每日3次，每次約30 min；術(shù)后1～2周指導(dǎo)患兒外展、內(nèi)收肩關(guān)節(jié)，適當(dāng)聳肩，根據(jù)耐受情況增加訓(xùn)練幅度；術(shù)后3～4周在增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的基礎(chǔ)上適當(dāng)負(fù)重訓(xùn)練，并自主完成洗臉、換衣服等日常動(dòng)作。

1.2.2 觀察組 采用游樂(lè)園式康復(fù)鍛煉。①營(yíng)造游樂(lè)園式康復(fù)鍛煉氛圍：治療室墻壁使用卡通圖案的軟包，地面鋪色彩豐富的地毯；墻壁掛有電視，播放卡通動(dòng)畫；每5個(gè)人1組進(jìn)行團(tuán)體式康復(fù)鍛煉；②代幣法健康教育：康復(fù)鍛煉前采用溫和的語(yǔ)氣介紹康復(fù)鍛煉內(nèi)容與意義，制作彩色代幣，告知患兒配合護(hù)士、家長(zhǎng)完成康復(fù)鍛煉內(nèi)容將獲得代幣，收集代幣能換取零食、玩具以及手機(jī)游戲等。③鍛煉方式：術(shù)后1～2 d以簡(jiǎn)單的手指腕關(guān)節(jié)活動(dòng)為主，例如指導(dǎo)患兒捏橡皮泥、海綿球、擰螺絲等游戲；術(shù)后2 d～1周傷口疼痛緩解，增加手臂活動(dòng)范圍，例如開展堆積木、組裝玩具、彈電子琴、完魔方等游戲，與家長(zhǎng)或護(hù)士玩彈力繩游戲，要求患兒對(duì)抗彈力繩盡可能擺動(dòng)手臂隨后借助彈力復(fù)原，每天3次,每次30 min；術(shù)后1～2周在加強(qiáng)上述游戲基礎(chǔ)上進(jìn)行撿球入框，將適當(dāng)重量的彩色球分撒在房間內(nèi)，要求患兒將球撿入框內(nèi)，進(jìn)行比賽、排名并給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，進(jìn)行Motomed訓(xùn)練儀康復(fù)訓(xùn)練，患兒抓住圓柱形把手，使用被動(dòng)模式，設(shè)置適當(dāng)阻力，患兒通過(guò)圓柱形把手進(jìn)行環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng), 每天3次,每次30 min；術(shù)后3～4周運(yùn)用廣播體操，配合幼兒廣播體操播音，完成聳肩、擺臂、舉啞鈴、手臂上局等4個(gè)八拍，每天3次,每次30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒康復(fù)鍛煉后1個(gè)月肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Mayo）[4]，包括疼痛（0～45分）、運(yùn)動(dòng)能力（0～20分）、穩(wěn)定性（0～10分）、日?；顒?dòng)能力（0～25分），總分100分，得分越高提示肘關(guān)節(jié)功能越良好。術(shù)后3周評(píng)價(jià)兩組患兒康復(fù)鍛煉依從性[5]，包括治療前行為、檢查配合、活動(dòng)、飲食、睡眠、護(hù)理配合6個(gè)部分，能、偶爾、不能配合分別評(píng)分2分、1分、0分，得分越高依從性越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以 “均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒Mayo評(píng)分比較

觀察組患兒疼痛、運(yùn)動(dòng)能力、日?；顒?dòng)能力、穩(wěn)定性以及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 1。

表1 兩組患者M(jìn)ayo評(píng)分比較

2.2 兩組患兒康復(fù)鍛煉依從性比較

觀察組治療前行為、檢查配合、活動(dòng)、飲食、睡眠、護(hù)理配合等康復(fù)鍛煉依從性評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒康復(fù)鍛煉依從性比較

3 討論

兒童肱骨髁上骨折患兒年齡較小，骨骼、肌肉發(fā)育尚未完全，對(duì)骨折復(fù)位以及功能恢復(fù)效果的要求更高。目前針對(duì)GartlandⅠ型兒童肱骨髁上骨折通過(guò)制動(dòng)、石膏固定等保守治療即可獲得良好的康復(fù)效果，而Ⅱ型或Ⅲ型骨折，需接受閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療，已獲得良好的復(fù)位效果[6]。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)制動(dòng)后5～7 d內(nèi)上肢肌肉便會(huì)發(fā)生肌腹縮短現(xiàn)象，2～3周后肘關(guān)節(jié)附近疏松結(jié)締組織會(huì)變得致密，可能發(fā)生一定的關(guān)節(jié)功能障礙[7]。但當(dāng)前兒童骨折術(shù)后功能鍛煉一直是骨科康復(fù)領(lǐng)域的一項(xiàng)難題，患兒理解能力不足、依從性較差更是影響骨折整體預(yù)后的重要原因[8]。因此，如何引導(dǎo)患者開展正確、有效且具有持續(xù)性的康復(fù)鍛煉對(duì)促進(jìn)肱骨髁上骨折術(shù)后功能恢復(fù)具有重要意義。既往報(bào)道了視頻式康復(fù)鍛煉引導(dǎo)法、游戲式功能鍛煉模式等雖然較常規(guī)口頭式引導(dǎo)有所進(jìn)步，但都或多或少受到場(chǎng)地、時(shí)間等限制，康復(fù)護(hù)理效果有個(gè)體差異性[9-10]。

本研究通過(guò)改進(jìn)康復(fù)治療室、進(jìn)行健康教育趣味化、開展趣味性功能鍛煉措施等進(jìn)行兒童肱骨髁上骨折術(shù)后游樂(lè)園式康復(fù)鍛煉，結(jié)果顯示，觀察組患兒疼痛、運(yùn)動(dòng)能力、日?；顒?dòng)能力、穩(wěn)定性以及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示該康復(fù)鍛煉模式有助于提升術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。首先通過(guò)團(tuán)隊(duì)式鍛煉、卡通圖案軟包、色彩豐富的地毯等營(yíng)造游樂(lè)園式康復(fù)鍛煉氛圍，提高了患兒的康復(fù)鍛煉興趣，降低了對(duì)病房的恐懼、緊張情緒[11]。代幣法教育的主要原理在于對(duì)兒童進(jìn)行期望動(dòng)作的強(qiáng)化教育，兒童一旦對(duì)完成康復(fù)鍛煉動(dòng)作產(chǎn)生興趣而出現(xiàn)愉快感時(shí)，行為就會(huì)逐漸持續(xù)并形成自覺(jué)性，獲得獎(jiǎng)勵(lì)后會(huì)督促患兒向醫(yī)護(hù)及家長(zhǎng)期望的方向改變，最終提高患兒的配合度[12]。因此觀察組治療前行為、檢查配合、活動(dòng)、飲食、睡眠、護(hù)理配合等康復(fù)鍛煉依從性評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，采用游樂(lè)園式康復(fù)鍛煉的患兒依從性明顯更高。鍛煉方式方面，將既往術(shù)后1～2 d常規(guī)的手指腕關(guān)節(jié)活動(dòng)替代為捏橡皮泥、海綿球、擰螺絲等游戲，獲得活動(dòng)效果的同時(shí)提高趣味性[13]。術(shù)后2 d～1周開展堆積木、組裝玩具、與家長(zhǎng)或護(hù)士玩彈力繩游戲等輕作業(yè)訓(xùn)練，幫助患兒改善肘關(guān)節(jié)附近血液、淋巴循環(huán)[14]；術(shù)后1～2周時(shí)增加撿球入框訓(xùn)練，類似于負(fù)重訓(xùn)練，并進(jìn)行患兒之間的比賽，進(jìn)行排名并給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，增加患兒的康復(fù)訓(xùn)練積極性[15]； Motomed訓(xùn)練儀既往主要用于腦卒中患者的上肢功能訓(xùn)練，用于肱骨髁上骨折患兒，使用被動(dòng)模式進(jìn)行環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)起到抗阻訓(xùn)練效果, 能夠提升肘關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌力[16]；術(shù)后3～4周以廣播體操形式完成聳肩、擺臂、舉啞鈴、手臂上舉等訓(xùn)練動(dòng)作，使康復(fù)鍛煉充滿節(jié)律性與趣味性，逐步恢復(fù)肘關(guān)節(jié)附近肌肉的肌力以及控制能力[17]。

綜上所述，游樂(lè)園式康復(fù)鍛煉應(yīng)用于兒童肱骨髁上骨折術(shù)后，有助于提升患兒的康復(fù)鍛煉依從性，提高術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能。